臨床科室制度

1、首診負(fù)責(zé)制度1. 醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé),嚴(yán)禁推諉,互相扯皮,貽誤病情。2. 首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查,及時(shí)確診,合理治療,并按要求書寫門（急）診病歷,做到不推不拖。3. 對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查,并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí),應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商,盡快收治。4. 對(duì)科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。5. 對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者,應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主,首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。6. 危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救,情況危急者,首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?7. 凡應(yīng)收治的特殊

2、搶救病人,如收人科室確有困難,首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告辦公室,辦公室人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療,該科不得拒絕。8. 首診醫(yī)師有事離崗時(shí),應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。查房制度一、查房要求:1. 各級(jí)醫(yī)師按各級(jí)崗位職責(zé)范圍定時(shí)定點(diǎn)分級(jí)進(jìn)行。2. 各級(jí)醫(yī)師查房必須按時(shí)、嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致檢查病人體征,重視病人主訴和思想活動(dòng),對(duì)病人熱情親切并注意醫(yī)療保護(hù)。3. 住院醫(yī)師每天至少對(duì)分管的病人查房二次（一般上下午各一次）,特殊情況隨時(shí)查。4. 主治醫(yī)師對(duì)本組病人原則上每日查房一2次,危重及緊急情況隨時(shí)查。5. 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)下級(jí)醫(yī)師除特殊情況外都必須到場(chǎng),并做好查房的病歷、X線片、檢查報(bào)告及所需檢查

3、器械等各項(xiàng)工作。并做好上級(jí)醫(yī)師查房記錄。二、查房?jī)?nèi)容:1. 住院醫(yī)師:掌握輕重緩急,分別檢查所管的每一個(gè)病人。開出診治醫(yī)囑和記好病程記錄。檢查輔助診斷報(bào)告單,分析結(jié)果提出進(jìn)一步診治意見。開出必要的臨時(shí)和次晨特殊檢查的醫(yī)囑。做好查房帶教工作。根據(jù)查房所見、檢查、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷、病程記錄、有關(guān)醫(yī)療文件的修改并簽名。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情變化，并提出需解決的問檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況。主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見。2. 主治醫(yī)師:主持所有入院3天內(nèi)病人的討論,盡早明確診斷,提出治療方案。督促下級(jí)醫(yī)師做好上級(jí)醫(yī)師查房及入院討論記錄。主持出院病人的出院討論,明確

4、出院診斷,評(píng)定療效,指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)。并督促下級(jí)醫(yī)師做好記錄。對(duì)危重、診斷不明、療效不佳的病例重點(diǎn)檢查、討論，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)解決。檢查病歷并糾正錯(cuò)誤之處。檢查醫(yī)囑的治療效果。決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診問題。4負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作。聽取病人陳述和醫(yī)護(hù)人員的反映，了解病情變化和征求對(duì)服務(wù)態(tài)度、膳食、生活上意見。疑難危重病例討論制度1. 臨床病例（臨床病理）討論（1） 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。（2） 臨床病例（臨床病理）討論會(huì),可以一科舉行,也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。（3） 每次臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí),

5、必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。5（4） 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。（5） 臨床病例（臨床病理）講座會(huì)應(yīng)有記錄,可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2. 出院病例討論（1） 各科室定期舉行出院病例討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查（每月12次）。（2） 出院病例討論會(huì)可按科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持）,經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（3） 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查

6、。記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏;是否按規(guī)律順序排列;確定出院診斷和治療結(jié)果;是否存在問題,取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（4） 一般死亡病列可與其他出院病例一同討論,但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。3、疑難病例討論會(huì):凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。醫(yī)師不得以任何理由拒診病人。會(huì)診制度1. 醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診。2. 急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。73. 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次,

7、全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4. 科間會(huì)診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他專科協(xié)助診療者,需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出,填寫會(huì)診單,寫明會(huì)診要求和目的,送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5. 全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)

8、療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科,由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。危重患者搶救工作制度1. 各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮,對(duì)重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案,并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo),凡涉及法律規(guī)定,要報(bào)告有關(guān)部門。2. 搶救室專為搶救病員設(shè)置,其他情況一般不得占用。93. 一切搶救藥品、物品、

9、器械、敷料力求齊全完備,定人保管,定位儲(chǔ)存,不準(zhǔn)任意挪用或外借。4. 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒,消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充,放回原處,以備再用。5. 每日核對(duì)一次物品,班班交接,做到帳物相符。6. 無菌物品須注明消毒日期,超過一周重新滅菌。7. 每周須徹底清掃、消毒一次,室內(nèi)禁止吸煙。8. 搶救時(shí)對(duì)搶救人員要按崗定位,遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情,記錄要及時(shí)詳細(xì),用藥要準(zhǔn)確。9. 對(duì)危急病人就地?fù)尵?待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。10. 嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度,對(duì)病情變化,搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細(xì)交代,所有使10用后的藥品安瓿,須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去,執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),應(yīng)

10、加以復(fù)核。11. 要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。12. 每次搶救病員完畢后,要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持,對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”,由術(shù)者簽字。三、術(shù)前討論時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料,有重點(diǎn)地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指11征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。四、各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言,提出自己的意見和見解。五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。六、各級(jí)醫(yī)

11、師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍,必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,并告知患者及家屬,簽字同意后方可進(jìn)行。七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬,及時(shí)解答患者的咨詢,并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。死亡病例討論制度12患者入院24小時(shí)后死亡,必須有死亡病例討論,特殊情況下,入院不足24小時(shí)死亡者,也應(yīng)討論。一、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行,由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持,全體醫(yī)護(hù)人員參加。二、死亡討論記錄中必須注明參

12、加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。14三、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過,各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。四、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄,結(jié)論意見應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。五、死亡病例討論,各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入13病歷。查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是:擺藥時(shí)查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。十對(duì)是:對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。3、清點(diǎn)藥

13、品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì);靜脈給藥注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5、輸血前,需經(jīng)2人查對(duì),無誤后方可輸入,輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。2、治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。醫(yī)師交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。一、接班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí),力求做到全面、準(zhǔn)確。對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要

14、求床旁交班,并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本,并做好交班準(zhǔn)備。15三、交接班登記本必須逐日填寫,保持連續(xù)性,實(shí)行“零”交接班制。四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化,并做出相應(yīng)的處理。五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí),應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作,并按規(guī)定書寫交接班記錄。七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守。談話告知制度一、為保證患者的權(quán)益不受侵犯,自覺維護(hù)病人合法權(quán)益,充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),防止醫(yī)療糾紛發(fā)

15、生,在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如16實(shí)告知患者,及時(shí)解答咨詢、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,使患者了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等情況,避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。二、談話告知的目的:讓患者明白自己的病情、明白自己做何種檢查項(xiàng)目、明白自己如何選擇看病醫(yī)生明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)、知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)、知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序、知道看病時(shí)應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度、知道看病時(shí)應(yīng)該尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán)。三、談話告知內(nèi)容包括:入院時(shí)談話、特殊治療及特殊檢查有創(chuàng)性診療前談話、貴重藥品談話、重危病人談話、手術(shù)前談話、麻醉前談話、

16、各種會(huì)診后談話、臨床新技術(shù)談話、新療法應(yīng)用談話、臨床教學(xué)示教談話等。四、各種談話必須由取得醫(yī)師執(zhí)照資格的本17院醫(yī)師主持,談話時(shí)患方應(yīng)當(dāng)有盡可能多的人參加。大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的治療和檢查必須通知患者家屬參加談話,告知其風(fēng)險(xiǎn)性。有些疾病不便直接告知患者本人的,或家屬有囑托不讓告知患者的可與家屬談話。衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、湖南省病歷書寫規(guī)范、湖南省病案管理規(guī)范、處方管理辦法（試行）及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)

17、鑒定、司法鑒定和法律訴18訟舉證責(zé)任。三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、湖南省衛(wèi)生廳、湘潭市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬,及時(shí)解答其咨詢;并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款,新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚,并于19檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要求,做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資