急性心肌梗死心電圖變化_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖變化變化主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5u定義：由于定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：臨床分五型：u1型：原發(fā)性冠脈事件引起u2型：需氧增多或供氧減少u3型：突發(fā)性MIu4型：PCI相關(guān)性MIu5型：CAGB(冠狀動脈旁路移植術(shù)，冠脈搭橋術(shù))相關(guān)性MI診斷模式的轉(zhuǎn)變診斷模式的轉(zhuǎn)變3：2模式模式1+1模式模式傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點Text in here缺缺 血性胸痛的病史血

2、性胸痛的病史心電圖心電圖ST-T的動態(tài)演變的動態(tài)演變心肌酶學(xué)的升高心肌酶學(xué)的升高最新觀點最新觀點+1項心肌缺血證據(jù)：項心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的ST段改變或段改變或LBBB出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波影像學(xué)證實新的活力心肌喪失或影像學(xué)證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常新的區(qū)域性室壁運動異常Text心肌生化標(biāo)記物增高（超過參心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限值的考上限值的99百分位值百分位值1)主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特

3、殊問題幾個特殊問題5心梗急性期心電圖再分期心梗急性期心電圖再分期超急性期確定確定期期進展期進展期確定期確定期超極期超極期T波改變波改變(1.T波增高變尖波增高變尖2.ST抬高抬高3.急性損傷延遲急性損傷延遲QRS延長延長100-120ms)ST段動態(tài)改變（段動態(tài)改變（1.異異常常Q波，波，ST弓背抬高弓背抬高或與或與T波融合為單向直波融合為單向直線，線，T波對稱性倒置）波對稱性倒置）Q波穩(wěn)定波穩(wěn)定主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5心肌梗死

4、心電圖定位心肌梗死心電圖定位前間壁前間壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高側(cè)壁高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈供血冠狀動脈供血 左室：左室：u前間壁、前壁：前間壁、前壁：LAD(左前降支左前降支 )u前側(cè)壁：前側(cè)壁：LAD(對角支）和對角支）和LCX（鈍緣支）（鈍緣支）u下壁：下壁：RCA(右冠狀動脈右冠狀動脈)或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室間隔：前上室間隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要來自主要來自RCA左主干病變左主

5、干病變uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大抬高大于于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）則為左主）則為左主干（常伴干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低）壓低）前壁心肌梗死前壁心肌梗死u前壁前壁/前間壁前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（相關(guān)血管多為左前降支（LAD）下壁心梗分析下壁心梗分析uSTaVL壓低為壓低為RCA梗死；梗死；STaVL不壓低或抬高不壓低或抬高則為則為LCXuSTST高為高為RCA梗死，若同時梗死，若同時STV1抬高抬高,STV2正常，則為正常，則為RCA近端梗死；近端梗死； STST則為則為

6、LCX梗死梗死uSTV23無明顯壓低為無明顯壓低為RCA；STV23有明顯有明顯的壓低則為的壓低則為LCXuSTV4R抬高為抬高為RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1異常增高則為異常增高則為LCX梗死梗死 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良死面積大，預(yù)后不良Company LogoCompany Logo主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬

7、高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5ST段抬高形態(tài)段抬高形態(tài)u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型新月型抬高新月型抬高u新月形新月形ST段抬高，亦稱段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，心肌梗死常見心電圖改

8、變，敏感性很高，但特異性不敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，心包炎，早期復(fù)極綜合征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。顱內(nèi)出血，高鉀血癥。u弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常見的一種類型早期常見的一種類型，系指，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線為單向曲

9、線u此型此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高抬高及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。uST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、段變直燙平、ST段與段與T波正常連接角消失波正常連接角消失，難以察覺地移行到，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的波變寬。繼之，變直的ST段顯著升

10、高，段顯著升高，T波仍波仍然直立，因而然直立，因而T波顯得較前更為寬大。波顯得較前更為寬大。u此型心電圖改變，此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于、和和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件段抬高與否并非必備條件u其其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)段向上凸起并快速上升

11、高達(dá)8mm16mm之間，凸起之間，凸起ST段頂峰高于其段頂峰高于其前的前的R波，波，R波矮小。時限狹窄通常波矮小。時限狹窄通常1/2R，下壁，下壁Q波幅度波幅度60%R；Q波時間波時間0.02s，幅度，幅度1/4R；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS。 存在存在Q波區(qū)波區(qū)uQ波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得下或左右）均可錄得Q波波u對某導(dǎo)聯(lián)的可疑對某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷波更支持心梗的診斷Company Lo

12、go等位性等位性Q波波u多見于多見于、aVF、V1V3等導(dǎo)聯(lián)等導(dǎo)聯(lián)，發(fā)生機制可能與，發(fā)生機制可能與心電軸偏移心電軸偏移、心臟轉(zhuǎn)、心臟轉(zhuǎn)位、心臟激動傳導(dǎo)途徑異常、急性心肌位、心臟激動傳導(dǎo)途徑異常、急性心肌缺血損傷、局限性的電靜止、纖維化或缺血損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、其他成分代替心肌、室間隔室間隔肥厚及自主肥厚及自主神經(jīng)或間接刺激等有關(guān)。神經(jīng)或間接刺激等有關(guān)。 R波丟失波丟失uR波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波波振幅降低。振幅降低。uR波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實用和可靠：為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨

13、床上較為實用和可靠：uV1V4。導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變波遞增順序改變u兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差波振幅相差50u動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失波進行性丟失等位性等位性Q波波次日次日右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示u右胸導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv的診斷價值最大，其診的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是斷右室心肌梗

14、死的敏感性是70%，特，特異性是異性是100%u值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為段抬高發(fā)生早，常為一過性一過性，約，約50%的患者在的患者在10小時內(nèi)恢小時內(nèi)恢復(fù)正常，復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)的患者持續(xù)1天，不及天，不及時記錄易發(fā)生漏診時記錄易發(fā)生漏診新指南重點放在新指南重點放在3個方面?zhèn)€方面NoImageJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.縮短院內(nèi)延遲時間措施縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關(guān)鍵步驟1. 在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動，以啟動PCI團隊團隊2. 急診科醫(yī)生啟動急診科醫(yī)生啟動PCI團隊團隊3. 一個電話給介入醫(yī)生，以啟動一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊團隊4. 介入團隊在被呼叫后介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5. 給予給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Doo