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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：嚴(yán)**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2022-02-23 格式：PPT 頁數(shù)：41 大小：188KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、編輯課件1動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡編輯課件2p酸堿的來源及調(diào)節(jié)酸堿的來源及調(diào)節(jié)p血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)p酸堿平衡的判斷方法酸堿平衡的判斷方法p血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用編輯課件3n 體液的酸堿來源體液的酸堿來源來源：來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸兩種酸 揮發(fā)酸揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多最多 ,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)呼吸性調(diào)節(jié). 成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-40

2、0L的的CO2，若全部結(jié)合水并釋，若全部結(jié)合水并釋放放H+， H+將是將是15mmol/d。 固定酸固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排, 稱酸堿的稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)。 如如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）三羧酸（糖氧化） -羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過堿編輯課件4n 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：血漿中：NaHCO3/H2CO3

3、 NaHCO3/H2CO3 為主：全血的為主：全血的35%35% 紅細(xì)胞中：紅細(xì)胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO2為主：全血的為主：全血的35%35%肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于效能最大，作用于30min達(dá)最高峰達(dá)最高峰 通過改變肺泡通氣量控制通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰天達(dá)高峰 泌泌H+、重吸收重吸收HCO3-、排排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限起效，有限 主要通過主要通過離子交

4、換離子交換：如：如H+ - K+，CL- -HCO3- 編輯課件5p 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)編輯課件6n酸堿度酸堿度PH 和和 H+ PH = - lg H + 酸的電離常數(shù)酸的電離常數(shù)Ka = H +A -/HA 愈大愈酸愈大愈酸 PH= - lg Ka HA = - lg Ka + - lg = pKa + lg A- （henderson-hassalbach方程式）方程式） 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PH = pKa + lg HCO3- ，H2CO3 = PaCO2（henry定律）定律） =6.1+ lg 24 = 7.4( 7.35 7.45 ) H+ ：45 35mmol/

5、L A - HA A - HA H2CO 3 0.03 40編輯課件7 意義：意義：1）PH7.45，堿血癥；，堿血癥；PH7.35，酸血癥，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除保持正常，但不排除 無酸堿失衡無酸堿失衡編輯課件8n動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓（分壓（PaCO2） 定義：血漿中定義：血漿中物理溶解的物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力分子產(chǎn)生的張力 參考值：參考值：35-45mmHg 意義：意義：1）測定）測定PaCO2可可直接了解肺泡通氣量直接了解肺泡通氣量，二者成，二者成反比反比 （因

6、為因?yàn)镃O2通過呼吸膜彌散快，通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于相當(dāng)于PACO2） 2）反映）反映呼吸性酸堿失調(diào)呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿；呼酸或代償后代堿；35mmHg，呼堿呼堿 或代償后代酸或代償后代酸編輯課件9n動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 參考值：參考值：80-100mmHg 意義：意義：1）PaO2 越高，越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源）越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或反映肺通氣或( 和和 )換氣功能：換氣功能： a）通氣功能障礙：低通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。 單純異常，單

7、純異常，PaO2和和PaCO2等值變化，和為等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：換氣功能障礙：彌散功能障礙、彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流動(dòng)脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高增高 低張性缺氧低張性缺氧編輯課件10n肺泡動(dòng)脈氧分壓差（肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2） 參考值：吸入空氣時(shí)（參考值：吸入空氣時(shí)（FiO=21%) : 20mmHg 隨年齡增長而上升隨年齡增長而上升, 一般一般 30mmHg 年齡參

8、考公式：年齡參考公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡年齡)mmHg 意義意義: 1) 判斷肺換氣功能判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且顯著增大，且PaO2 明顯降低（明顯降低（60mmHg），），吸純氧時(shí)吸純氧時(shí) 不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 和和 ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但正常，但PaCO2增高，考慮增高，考慮CNS或或N、M病變所致通氣不足病變所致通氣不足 d）正常，且正

9、常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反的重要指標(biāo)，顯著增大，反 映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。編輯課件11n血氧飽和度（血氧飽和度（SO2%） 定義定義: 血液在一定血液在一定PO2下，下，HbO2占全部占全部Hb的百分比的百分比 公式表示公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：參考值：91.999% 意義意義:SaO2與與PaO2直接相關(guān)直接相關(guān) 氧飽和：當(dāng)氧飽和：當(dāng)PaO2為為150mmHg時(shí)，

10、時(shí)，SaO2為為100% 氧解離曲線：氧解離曲線：“S”形，分為：形，分為： 上段平坦部（上段平坦部（60100mmHg）：）：SaO2隨隨 PO2的變化小的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的肺泡氣的PO2處于此段，處于此段，PO2下降時(shí)，下降時(shí)，SaO2可無明顯變化?？蔁o明顯變化。 中下段中下段陡直部（陡直部（ 代償變化代償變化l推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 例例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.

11、42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 編輯課件24n 三個(gè)概念三個(gè)概念l陰離子間隙（陰離子間隙（AG） 定義：定義：AG 血漿中未測定陰離子（血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)，陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：參考值：816mmol 意義：意義：1）16mm

12、ol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于降低，僅見于UA減少或減少或UC增多，如低蛋白血癥增多，如低蛋白血癥編輯課件25例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析分析 單從血?dú)饪?，是單從血?dú)饪?，是“完全正常完全正?/p>

13、” ，但結(jié)合，但結(jié)合電解質(zhì)水平，電解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴，提示伴高高AG代謝性酸中毒代謝性酸中毒編輯課件26l潛在潛在HCO3- 定義：高定義：高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-升高，升高， 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測實(shí)測HCO3- + AG，即無高，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)代酸時(shí)，體內(nèi) 應(yīng)有的應(yīng)有的HCO3-值。值。 意義：意義：1）排除并存高）排除并存高AG代酸對代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高 AG代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿

14、的存在代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 編輯課件27例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：實(shí)測：實(shí)測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，值， 需計(jì)算潛在需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測實(shí)測HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代堿。代酸并代堿。 編輯課件28

15、l代償公式代償公式 1) 代謝代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)： 代酸時(shí)：代償后代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時(shí)：代償后的代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 編輯課件29 2)呼吸呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急變化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代償程度不同天），其代償程度不同: 急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-

16、升高水平升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72編輯課件30n 酸堿平衡判斷的四步驟酸堿平衡判斷的四步驟l據(jù)據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素變化判斷原發(fā)因素l據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式l據(jù)實(shí)測據(jù)實(shí)測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡間相比，確定是單純或混合酸堿失衡l高度懷疑三重酸堿失衡（高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同

17、時(shí)測電解質(zhì)，）的，同時(shí)測電解質(zhì)，計(jì)算計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3-，判斷，判斷TABD 編輯課件31例例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/Ll判斷原發(fā)因素判斷原發(fā)因素 分析分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；）提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡 的變化的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，偏向，pH7.4（7.33偏酸），故偏酸），故呼酸是原

18、發(fā)失衡，呼酸是原發(fā)失衡，而而HCO3-的升高為繼發(fā)性代的升高為繼發(fā)性代償。償。 編輯課件32l選用相關(guān)公式選用相關(guān)公式 呼酸時(shí)代償后的呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平變化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 編輯課件33l結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測實(shí)測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol編輯課件34l酸

19、堿失衡判斷：酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測與實(shí)測HCO3-，判斷酸堿失衡，判斷酸堿失衡 實(shí)測實(shí)測HCO3- 為為36，在代償區(qū)間，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但潛在內(nèi)，但潛在HCO3-為為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸 本例實(shí)際存在本例實(shí)際存在呼酸伴高呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。代酸和代堿三重酸堿失衡。 編輯課件35p 血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用n 單純性單純性n 混合性（混合性（混合性代謝性酸中毒混合性代謝性酸中毒）n 三重性三重

20、性編輯課件36n 單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡l代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 原因原因：1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出 2）緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、 -羥羥 丁酸丁酸） 外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥 固定酸排泄障礙：固定酸排泄障礙： 腎衰腎衰 3）血液稀釋，）血液稀釋，HCO3-降低：快速輸降低：快速輸GS或或NS 4） 高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換交換(反常性堿性尿）反常性堿性尿） 二類二類：AG增高型（血氯正常）；增高型（血氯正常

21、）；AG正常型（血氯升高）正常型（血氯升高） 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強(qiáng)（深大）抑制）；呼吸代償性增強(qiáng)（深大） 防治原則防治原則：去除病因；補(bǔ)堿【：去除病因；補(bǔ)堿【HCO3-15mmol/L，分次分次，小量小量，首選首選NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣 編輯課件37l代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 原因：原因：1）H+丟失：丟失：經(jīng)胃（劇烈經(jīng)胃（劇

22、烈嘔吐嘔吐、胃液抽吸胃液抽吸）、）、 經(jīng)腎（經(jīng)腎（利尿劑利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過多鹽皮質(zhì)激素過多） 2）HCO3- 過量負(fù)荷：過量負(fù)荷：攝過多攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝；大量輸含檸檬酸鹽抗凝 的的庫存血庫存血；脫水濃縮性脫水濃縮性(失失H2O、NaCL) 3）低血鉀：）低血鉀：胞內(nèi)外胞內(nèi)外K+-H+交換（交換（反常性酸性尿）反常性酸性尿） 防治原則防治原則：1）鹽水反應(yīng)性鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低 鉀低氯，予鉀低氯，予等張或半張的鹽水等張或半張的鹽水可糾正?？杉m正。 2）鹽水抵抗性：鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予

23、鹽水無效，由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效， 予抗醛固酮藥物。予抗醛固酮藥物。 3）補(bǔ)補(bǔ)KCl(其他陰離子均能促其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以排出，使堿中毒難以 糾正；糾正；Cl 可促排可促排HCO3-) 4）嚴(yán)重代堿：直接予）嚴(yán)重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸和鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸和NaCl 檢測尿檢測尿PH堿化則治療有效堿化則治療有效 編輯課件38呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原因：原因：1）吸入）吸入CO2過多過多 2）排出排出CO2受阻：受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、 呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng) 分類：分類：急性：急性：主要靠主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為常表現(xiàn)為失代償失代償 慢性：慢性：24h以上，腎代償，可代償以上，腎代償，可代償 對機(jī)體的影響：對機(jī)體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁）；神經(jīng)精神障礙（煩躁 昏迷）昏迷） (肺性腦?。┓涡阅X?。?防治原則：防治原則：1）病因?qū)W治療）病因?qū)W治療 2）發(fā)病學(xué)治療：原則：改善通氣功能，使）發(fā)病學(xué)治療：原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降逐步