第十七節(jié)感染性休克

1、第十四節(jié)感染性休克【學(xué)習(xí)目標(biāo) 】（一）掌握1. 感染性休克的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 感染性休克的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 感染性休克的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷?！緝?nèi)容要點】（一）感染性休克的主要特點1定義感染性休克是由各種病原體及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常、組織灌流量不足和細(xì)胞缺血、缺氧、代謝紊亂及重要臟器或多個臟器功能障礙的綜合征。2常見的易引起感染性休克的感染性疾病包括革蘭陰性菌引起最常見，因其可分泌內(nèi)毒素易引起感染性休克。中毒型菌痢、暴發(fā)型流腦、中毒性肺炎、革蘭陰性桿菌敗血癥、化膿性膽囊炎膽管炎、 急性腎盂腎炎、 中毒

2、性休克綜合征、 腎綜合征出血熱等。3病原體入侵方式侵襲性，病原體侵入機(jī)體造成敗血癥導(dǎo)致感染性休克；非侵襲性，病原體在局部繁殖，其毒素被吸收入體內(nèi)而引起感染性休克。4感染性休克的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但其基本病理生理是微循環(huán)障礙，可分三期微循環(huán)痙攣期（休克早期） 、微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期） 、微循環(huán)衰竭期（休克晚期） 。感染性休克根據(jù)血流動力學(xué)的不同可分二型：低排高阻型（冷休克，- 受體興奮，小血管痙攣）、高排低阻型（暖休克， - 受體興奮，外周血管擴(kuò)張，動脈靜脈短路開放）。5難治性休克感染性休克晚期的表現(xiàn)，應(yīng)用一般抗休克的治療措施療效差，預(yù)后不良，臨床稱為難治性休克，其發(fā)病因素很多，機(jī)制十分復(fù)雜，目前

3、認(rèn)為主要發(fā)病因素是彌漫性血管內(nèi)凝血 () 和多臟器功能障礙和衰竭() 。6全身炎癥反應(yīng)綜合征 ()是機(jī)體對各種嚴(yán)重感染所做出的一種全身性反應(yīng), 其本質(zhì)是失控的炎癥過程。 具有下述兩項或兩項以上基本臨床表現(xiàn): 體溫 38或 36；心率 90 次 / 分或低血壓（收縮壓 90）；呼吸 20 次/ 分或 02 32；計數(shù) 12× 109, 或 4×109, 或中性粒細(xì)胞 80%。它是的早期現(xiàn)象 , 并貫穿的全過程 , 是最本質(zhì)的病理機(jī)制。7.多臟器功能不全綜合征（）嚴(yán)重感染是引起最常見的原因，常首先發(fā)生機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病理生理的持續(xù)惡化，于嚴(yán)重感染發(fā)生24 小時后，機(jī)

4、體同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙以致衰竭的臨床綜合征，病死率極高。（二）感染性休克的診斷根據(jù)原發(fā)性感染和休克的表現(xiàn)進(jìn)行診斷，兩者必備。下列征象的出現(xiàn)預(yù)示休克發(fā)生的可能： 體溫過高或過低； 神志改變； 皮膚花斑或發(fā)紺； 呼吸急促伴低氧血癥；血壓下降低于 80/50 ；心率快；尿量減少；血小板減少。感染性休克應(yīng)與心源性、創(chuàng)傷性、過敏性、失血性休克鑒別。（三）感染性休克的治療感染性休克的治療包括積極控制原發(fā)感染和抗休克治療兩個方面?？垢腥局委熢瓌t：在病原不明時 , 可根據(jù)感染部位經(jīng)驗性地推測最可能的病原體，采用相應(yīng)有效的抗生素治療；病原體確定后 , 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，以聯(lián)合應(yīng)

5、用兩種抗生素治療為宜，劑量宜大，應(yīng)從靜脈途徑給藥?？剐菘酥委煹囊c：1. 補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容治療使用的液體有晶體液和膠體液兩種。常用的晶體液有生理鹽水、 5%碳酸氫鈉、復(fù)方林格液、 5%葡萄糖液。常用的膠體液有低分子右旋糖酐、 706代血漿、血漿、全血和白蛋白。擴(kuò)容治療原則是“先鹽后糖，先晶后膠，晶三膠一，先快后慢，先多后少” ，注意心肺功能，必要時以中心靜脈壓監(jiān)測。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：組織灌注良好，神志轉(zhuǎn)清，四肢溫暖；血壓90/60 ；心率 100 次 / 分；尿量 30；血液濃縮現(xiàn)象消失。2. 糾正酸中毒 常用 5碳酸氫鈉液。3. 血管活性藥物的應(yīng)用在擴(kuò)容和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用。早期感染性休

6、克的血流動力學(xué)為低排高阻型，表現(xiàn)為微循環(huán)痙攣，應(yīng)選擇擴(kuò)血管藥，常用的有抗膽堿能藥山莨菪堿（ 6542）、阿托品、東莨菪堿，- 受體阻滯劑如酚妥拉明， - 受體興奮劑如多巴胺等。因感染性休克時微血管痙攣，組織灌注不足，縮血管藥可加重病情因此不作抗休克的首選藥，但是當(dāng)血壓明顯下降，或呈高排低阻型的休克，或與- 受體阻滯劑合用防治血壓急劇下降，或應(yīng)用擴(kuò)血管藥無效者。常用的有間羥胺、去甲腎上腺素。4.彌漫性血管內(nèi)凝血的防治及早糾正休克和控制感染是防止彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生的根本措施。可選用肝素、低分子右旋糖酐、補(bǔ)充凝血因子等。5維護(hù)重要臟器的功能。6腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用?！揪毩?xí)題】（一）選擇 題A1

7、型題1. 引起感染性休克的常見病原體不包括：A. 腸桿菌科細(xì)菌B.痢疾桿菌C. 腦膜炎雙球菌D.乙腦病毒E. 漢坦病毒2在感染性休克的發(fā)生中淤血缺氧期的微循環(huán)障礙特點為：A. 微動脈收縮 C. 微動脈舒張, 微靜脈舒張, 毛細(xì)血管收縮B.D.微動脈舒張微動脈收縮, 微靜脈開放, 毛細(xì)血管舒張E. 微動脈舒張 , 毛細(xì)血管開放 , 微靜脈仍持續(xù)收縮3在感染性休克中 , 導(dǎo)致低血壓的重要介質(zhì)為：A. 白細(xì)胞介素 C. 白細(xì)胞介素-4-13B.D.白細(xì)胞介素 -1O前列腺素 E2E. 一氧化氮4感染性休克糾正酸中毒治療的首選藥物為：A. 10%碳酸氫鈉C. 22.4% 乳酸鈉B. 11.2%D. 5

8、%乳酸鈉碳酸氫鈉E. 10%葡萄糖酸鈣5. 有解除血管痙孿、興奮呼吸中樞、提高竇性心律、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞集聚的抗休克藥物為：A. 多巴胺B.間羥胺C. 酚妥拉明D.東莨菪堿E. 異丙腎上腺素6. 感染性休克補(bǔ)充血容量治療 , 每日低分子右旋糖酐的用量以多少為宜？A. 不超過 80C. 不超過 150B.根據(jù)病情需要D.不超過 1000E. 不超過507最常見的病因是：A營養(yǎng)不良C輸液過多BD嚴(yán)重感染吸氧濃度過高E機(jī)體免疫力低下8下列哪型休克的發(fā)生率最高？A感染性休克B心源性休克C過敏性休克D失血性休克E神經(jīng)源性休克9下列哪項是監(jiān)測休克輸液量的最佳指標(biāo)？A動脈血壓C心輸出量B

9、D心率中心靜脈壓E尿量10選擇擴(kuò)血管藥治療休克應(yīng)首先：A糾正酸中毒C應(yīng)用皮質(zhì)激素BD改善心臟功能充分?jǐn)U容E給予細(xì)胞保護(hù)劑A3 型題患者，男性， 38 歲，工人，因寒戰(zhàn)、高熱2 天 , 頭暈、氣憋半天于 11 月入院。患者于 2 天前突感寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá) 40，伴有頭痛，高熱持續(xù)不降，半天來有明顯頭暈，呼吸急促，并感憋氣，大便正常，但有尿少。體檢 39 ， R 36 次/ 分， P 130 次/ 分， 34/2 ，嗜睡，面色蒼白，口唇及指甲有紫紺，皮膚呈花斑狀，四肢厥冷，呼吸急促，上胸部和腋下皮膚有瘀點。全身淺部淋巴結(jié)不大。眼、耳、鼻檢查正常，咽紅，扁挑腺不大。頸軟，肺無啰音，心臟不大，心音

10、鈍，心率 130 次/ 分，律整。腹部平軟，無壓痛，肝脾不大，腸鳴音正常。兩下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 化驗 : 血 18×109，中性粒細(xì)胞 90%，淋巴細(xì)胞 10%，血小板 52×109，尿蛋白 () 。鏡檢：紅細(xì)胞 01 個/ 高倍視野，白細(xì)胞 2 3 個/ 高倍視野。11.此例病人可能的診斷是：A. 流行性腦脊髓膜炎B.腦型瘧疾C. 感染性休克D.鉤端螺旋體病E. 中毒性菌痢12.為了進(jìn)一步確診應(yīng)作哪項檢查？A. 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)B.腦脊液找瘧原蟲C. 流行性出血熱抗體檢測D.鉤端螺旋體凝溶試驗E. 便培養(yǎng)13.針對此例病人應(yīng)首選何種治療？A. 靜脈點滴三代頭孢菌

11、素抗生素B.應(yīng)用血管活性藥物升血壓C. 積極擴(kuò)容治療D.靜脈點滴 5%碳酸氫鈉E. 靜脈點滴大劑量腎上腺皮質(zhì)激素減輕中毒癥狀B 型題A. 心源性休克B. 創(chuàng)傷性休克C 感染性休克D. 過敏性休克E. 失血性休克14. 嚴(yán)重骨盆骨折引起：15. 腦膜炎雙球菌敗血癥引起：16. 肝細(xì)胞癌向腹腔破裂引起：17. 心肌梗塞引起：A. - 受體阻滯藥B. - 受體阻滯藥C. 抗膽堿能藥D. - 受體興奮藥E. 縮血管藥18. 多巴胺為：19. 酚妥拉明為：20. 東莨菪堿為：21. 異丙腎上腺素為：（二）問答題1. 感染性休克的基本病理生理是什么 ?2. 感染性休克常見的病原體是什么 ?3. 預(yù)示感染性

12、休克發(fā)生的可能征象是什么 ?4. 感染性休克時為何易誘發(fā) ? 發(fā)生的臨床表現(xiàn)是什么 ?5. 感染性休克的病原治療原則是什么 ?6. 感染性休克抗休克治療的要點是什么 ?7. 感染性休克的治療在什么情況下選用縮血管藥 ?8. 感染性休克如何進(jìn)行擴(kuò)容治療？【參考答案 】（一）選擇題A1 型題1. D試題分析：引起感染性休克的常見病原體不包括乙腦病毒。2. E試題分析：在感染性休克的淤血缺氧期，微循環(huán)障礙特點為微動脈舒張，毛細(xì)血管開放，微靜脈仍持續(xù)收縮。這是由于微動脈對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，而微靜脈對兒茶酚胺的敏感性仍保持所導(dǎo)致。3. E試題分析：試題分析：在感染性休克中, 導(dǎo)致低血壓的重要介

13、質(zhì)為一氧化氮。而白細(xì)胞介素 -4 、白細(xì)胞介素 -10 、白細(xì)胞介素 -13 和前列腺素 E2 為抗炎癥介質(zhì)，有阻止感染性休克發(fā)生的作用。4. D試題分析：感染性休克糾正酸中毒治療的首選藥物為5%碳酸氫鈉。 10%碳酸氫鈉因為堿性太強(qiáng)并為高滲液體。乳酸鈉為次選藥物。5. D試題分析：有解除血管痙攣、興奮呼吸中樞、提高竇性心律、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞集聚的抗休克藥物為抗膽堿能藥- 東莨菪堿。其他血管活性藥物藥理作用沒有那么全面。6. D試題分析：感染性休克補(bǔ)充血容量治療， 每日低分子右旋糖酐的用量以不超過1000為宜。小量擴(kuò)容達(dá)不到效果，過量有出血傾向。7. B試題分析：最常見的病

14、因是嚴(yán)重感染。8. A試題分析：感染性休克的發(fā)生率最高。9. D試題分析：監(jiān)測休克輸液量的最佳指標(biāo)是中心靜脈壓。10. D試題分析：感染性休克治療應(yīng)用擴(kuò)血管藥的原則應(yīng)在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥 , 否則易引起血壓下降。A3 型題11. C試題分析：患者為男性青壯年，于秋冬季節(jié)發(fā)病，有發(fā)熱、出血、腎損害三大臨床主癥，應(yīng)考慮流行性出血熱導(dǎo)致的感染性休克，目前處于低血壓休克期，為確診應(yīng)檢測流行性出血熱抗體，治療應(yīng)首選積極補(bǔ)充血容量抗休克治療。流腦好發(fā)于兒童，冬春季節(jié)多見，高熱、腦膜刺激癥、 皮膚黏膜瘀點瘀斑為主； 腦型瘧疾、中毒性菌痢兒童易患，均好發(fā)于夏季，以中毒性腦病表現(xiàn)為主；鉤端螺旋體

15、病亦好發(fā)于夏秋季，重癥患者可發(fā)生肝腎功能損害和肺出血，少見皮膚瘀點等表現(xiàn)。12. C試題分析：為了進(jìn)一步確診，應(yīng)作流行性出血熱抗體檢測。13. C試題分析：針對此例病人，首先應(yīng)積極擴(kuò)容治療。B 型題14. B試題分析：嚴(yán)重骨盆骨折引起休克為創(chuàng)傷性休克。15. C試題分析：腦膜炎雙球菌敗血癥容易引起感染性休克。16. E試題分析：肝細(xì)胞癌向腹腔破裂止血比較困難, 導(dǎo)致失血性休克。17. A試題分析：心肌梗塞引起心功能不全, 導(dǎo)致心源性休克。18. D試題分析：多巴胺為 - 受體興奮藥。詳見血管活性藥物的藥理作用分類。19. A試題分析：酚妥拉明為 - 受體阻滯藥。20. C試題分析：東莨菪堿為抗

16、膽堿能藥。21. B試題分析：異丙腎上腺素為- 受體阻滯藥。（二）問答題1. 感染性休克的基本病理生理是什么 ?答案：感染性休克的基本病理生理是微循環(huán)障礙，可分為三個時期：休克早期為微循環(huán)痙攣期，在嚴(yán)重感染時受病原體及其毒素的刺激，機(jī)體交感神經(jīng)興奮釋放大量兒茶酚胺，引起微動脈和微靜脈收縮，動靜脈短路開放，微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧。休克中期為微循環(huán)擴(kuò)張期，由于組織缺血缺氧，無氧代謝致酸性代謝產(chǎn)物蓄積，組織胺分泌增加，使毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，組織灌注進(jìn)一步減少，由于血流緩慢，血漿外滲，組織水腫，有效血容量減少，回心血量進(jìn)一步減少，血壓明顯下降。休克晚期為微循環(huán)衰竭期，血流淤積，紅細(xì)胞在酸性

17、環(huán)境下易積聚，加上血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板沉積，形成彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（），組織進(jìn)一步缺氧、壞死，引起多臟器功能衰竭。2. 感染性休克常見的病原體是什么 ?答案：以革蘭陰性細(xì)菌為最常見的致病菌，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等；其次為革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽孢桿菌等；某些病毒性疾病如流行性出血熱病程中也易發(fā)生休克。3. 預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象是什么 ?答案：體溫過高或過低； 非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變；皮膚花斑或發(fā)紺；呼吸急促伴低氧血癥；血壓下降低于80/50 ；心率快；尿量減少；血小板和白細(xì)胞減少、不明原因的肝腎功能損害。4.

18、 感染性休克時為何易誘發(fā) ?發(fā)生的臨床表現(xiàn)是什么 ?答案：感染性休克時：因病原體及其毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及活化凝血因子，使內(nèi)在和外在凝血系統(tǒng)活化，發(fā)生血管內(nèi)凝血及血栓形成；酸中毒使血液呈高凝狀態(tài)和血液易凝；微循環(huán)障礙使血流緩慢、停滯、血漿外滲和紅細(xì)胞、血小板聚集，血液呈高凝狀態(tài)；同時由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管壁失去光滑性，血液中的紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白易沉積于粗糙的血管壁上形成血栓。上述各種致病因素易引起。的臨床表現(xiàn)包括：難治性休克；皮膚黏膜、消化道、呼吸道等多處大量出血；血液不凝；不同部位栓塞癥狀等。5. 感染性休克的病原治療原則是什么 ?答案：病原治療即抗感染治療原則：在病原不明時，可根據(jù)感染部位經(jīng)驗性地推測最可能的病原體，采用相應(yīng)有效的抗生素治療；病原體確定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。以聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素治療為宜，劑量宜大，應(yīng)從靜脈途徑給藥。6. 感染性休克抗休克治療的要點是什么 ?答案：補(bǔ)充血容量；糾正酸中毒；血管活性藥物的應(yīng)用；彌漫性血管內(nèi)凝血的防治；維護(hù)重要臟器的功能；和腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用。7. 感染性休克的治療在什么情況下選用縮血管藥 ?答案：因感染性休克時微血管痙攣，組織灌注不足，縮血管藥可加重病情，因此不做抗休克的首選藥，但是當(dāng)血壓明顯下