病歷管理制度75715

1、精品醫(yī)院病歷管理制度為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院病歷管理制度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4 、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施，嚴(yán)防病歷丟失。5 、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少

2、15 年。住院病歷保存不于少30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7 、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行） 和醫(yī)院病歷書寫制度的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理， 重點是住院病歷的環(huán)感謝下載載精品節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。1 、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清點記錄、 麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、

3、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、 入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。三、病歷歸檔管理1、患者

4、出院后， 主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷， 由科室質(zhì)控檢查后，3 日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形感謝下載載精品式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在 24小時內(nèi)歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室， 由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、

5、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、 醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還， 借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3 個工作日內(nèi)歸還。 查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相

6、關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。 對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱； 本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人感謝下載載精品存在利益關(guān)系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。 如無特殊情況， 查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。7、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)， 有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請， 并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求

7、申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。1 、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；6 、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡感謝下載載精品證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料， 代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及

8、授權(quán)委托書。7 、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄） 、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 :（ 1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療

9、事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（ 2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（ 3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致） 。（ 4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法感謝下載載精品律另有規(guī)定的除外。9 、按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時， 可以對已完成病歷先行復(fù)印， 在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印

10、。10 、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)制； 復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。11 、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。六、病歷的封存與啟封1 、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封。2 、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的， 醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下， 對病歷進行確認(rèn)， 由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。3 、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。4 、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。5 、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。七、病歷質(zhì)量管理感謝下載載精品1 、按照我院住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定執(zhí)行。2 、病歷質(zhì)量必須符合我院住院病歷質(zhì)量評分表 、運行病歷質(zhì)量評分表中有關(guān)的質(zhì)量要求。 。3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)