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×××項目安全預評價報告審查申請表一、建設單位情況單位名稱單位性質(zhì)詳細地址郵政編碼企業(yè)法定 代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mail單位概況：二、建設項目情況項目名稱項目行業(yè)建設投資 （萬元 ）項目建成后生產(chǎn)規(guī)模 （產(chǎn)值或產(chǎn)量 ）項目建成后職工人數(shù)和專職安全員數(shù)項目預計試運行時間 （年-月-日 ）項目預計正常投產(chǎn)時間 （年-月 -日）項目概況：三、項目可行性研究情況可研 單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書號可研單 位法定 代表人姓名電話傳真E-mail完成可研時間年月日可研情況說明：四、項目安全預評價情況評價 機構名稱通訊地址資質(zhì)證書號評價機 構法定 代表人姓名電話傳真E-mail安 全 預 評 價 報 告 情 況評價組組長電話報告名稱報告完成時間年月日評價結論：安全預評價機構：（蓋章）年月日建設單位：（蓋章）年月日

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