《湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)暫行規(guī)定》和《

1、州政辦發(fā) 2021 2號 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)暫行規(guī)定?和?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理暫行規(guī)定?的通知 各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機(jī)構(gòu)：州勞動保障局制定的?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)暫行規(guī)定?、?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理暫行規(guī)定?已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請結(jié)合各縣市實(shí)際貫徹執(zhí)行。 二八年五月四日 湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)暫 行 規(guī) 定 州勞動保障局 二OO八年四月二十五日 第一條 為加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)管理，根據(jù)?湘西自治州

2、人民政府關(guān)于印發(fā)湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行方法的通知?州政發(fā)20212號，制定本暫行規(guī)定。第二條 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象為：一在校的中小學(xué)生包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和其它學(xué)校符合條件的學(xué)生和城鎮(zhèn)居民未滿18周歲的不在學(xué)校子女以下簡稱居民子女；二18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；三60周歲以上未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；四在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人口；五城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地、失業(yè)農(nóng)民及其子女；六小林場、小農(nóng)場、小漁場等非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人口。第三條 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保。同一家庭，除已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員根本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員外，應(yīng)同時(shí)辦理參保繳

3、費(fèi)手續(xù)。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第四條 城鎮(zhèn)居民的參保手續(xù)由所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站以下簡稱代辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。學(xué)校負(fù)責(zé)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理學(xué)生參保手續(xù)。第五條 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：一居民子女：低保對象居民子女指持有?城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證?的人員，下同、重度殘疾人經(jīng)殘聯(lián)鑒定傷殘等級為1級和2級的殘疾人員，下同的，每人每年繳納10元；其它居民子女每人每年繳納20元。二其他城鎮(zhèn)居民：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年繳納100元；由民政救助資金資助的一、二類低保對象、殘疾人保障資金資助的殘疾對象，每人每年

4、繳納20元；“三無人員，個人不繳費(fèi)；其他人員，每人每年繳納160元。第六條 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納，參保居民應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。每年10月1日至12月31日為下一年度的參續(xù)保和繳費(fèi)時(shí)間。城鎮(zhèn)居民在啟動期內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療待遇；未在啟動期參保或中途斷保后續(xù)保的，從繳費(fèi)之日起90天后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。嬰兒在出生45天以內(nèi)，辦理了城鎮(zhèn)戶籍手續(xù)，且父母雙方均參加了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在當(dāng)年參保，參保時(shí)繳納當(dāng)年全部保費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他情況從繳費(fèi)之日起90天后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動

5、期由各縣市自行確定。第七條 參保對象持?戶口簿?、?居民身份證?原件和復(fù)印件、2張1寸近期免冠彩色照片，到戶籍所在地的代辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，填寫?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)個人信息登記表?以下簡稱?個人信息登記表?。代辦機(jī)構(gòu)將照片及相關(guān)資料的復(fù)印件附于?個人信息登記表?后，以備復(fù)核。低保對象、“三無人員還需提供民政部門核發(fā)的?城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證?，“三無人員、低收入家庭還應(yīng)提供確認(rèn)證明材料；重度殘疾人員還需提供殘聯(lián)核發(fā)的?中華人民共和國殘疾人證?；非本地戶籍的居民還需提供暫住地公安機(jī)關(guān)出具的?暫住證?；城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地、失業(yè)農(nóng)民及其子女還需提供相關(guān)部門出具的失地失業(yè)證明材料

6、以上資料均提供原件和復(fù)印件；由民政救助資金、殘疾人保障資金資助的參保人，需提供民政部門和殘聯(lián)出具的資助證明材料。第八條 繳費(fèi)和發(fā)證程序。一代辦機(jī)構(gòu)審核參保人提交的各類資料，確認(rèn)無誤后將參保人員根本信息錄入計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，并自動生成打印出?個人信息登記表?，交參保人員復(fù)核簽字，然后建立參保人員檔案和參保繳費(fèi)臺帳。二代辦機(jī)構(gòu)為參保人印制繳費(fèi)單據(jù)?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知?，參保人持繳費(fèi)通知到指定銀行辦理繳費(fèi)手續(xù)。三代辦機(jī)構(gòu)憑銀行繳費(fèi)回執(zhí)為參保人辦理參保手續(xù)，開據(jù)?社會保險(xiǎn)基金收款收據(jù)?，同時(shí)以繳費(fèi)時(shí)間確定為參保時(shí)間，為參保人員發(fā)放相應(yīng)的證卡、冊，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的繳費(fèi)登記及信息錄

7、入，將有關(guān)信息傳遞到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員選擇確定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四代辦機(jī)構(gòu)定期編制?湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及個人繳費(fèi)情況匯總表?，匯總繳費(fèi)單據(jù)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審并進(jìn)行會計(jì)核算。第九條 代辦機(jī)構(gòu)按期匯總?個人信息登記表?，填報(bào)相關(guān)參保人花名冊，報(bào)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同民政部門、殘聯(lián)核定。第十條 由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的在校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一填表、繳費(fèi)、核對資料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、錄入、發(fā)放證卡、冊。具體程序按本規(guī)定第八條辦理。第十一條 需使用城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個人帳戶資金為家庭成員或直系親屬繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在辦理完居民參保手續(xù)后，由職

8、工醫(yī)保參保人員持?湘西自治州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知?和本人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按?繳費(fèi)通知?核定金額，辦理個人帳戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。第十二條 國家、省相關(guān)政策假設(shè)發(fā)生變化，再作適當(dāng)調(diào)整。第十三條 本規(guī)定從下文之日起執(zhí)行。第十四條 本規(guī)定由州勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。 湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理暫行規(guī)定 州勞動保障局 二OO八年四月二十五日 第一章 總 那么 第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療需求，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)?湘西自治州人民政府關(guān)于印發(fā)湘西自治州城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)

9、療保險(xiǎn)暫行方法的通知?州政發(fā)20212號，以下簡稱?暫行方法?，特制定本暫行規(guī)定。 第二章 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第二條 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下簡稱首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過勞動保障部門定點(diǎn)定點(diǎn)的資格條件暫按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療效勞協(xié)議，參保人自愿選擇，能為城鎮(zhèn)居民參保人提供醫(yī)療效勞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供以下效勞：一提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療效勞，免費(fèi)進(jìn)行健康咨詢和教育，建立健康檔案；二對參保人員就診、住院、出院隨訪和轉(zhuǎn)診就醫(yī)等進(jìn)行全程管理，合理控制醫(yī)療效勞本錢。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得無故限制參保人轉(zhuǎn)診；三首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對自愿選擇其的參保家庭和參保人在就

10、醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)診醫(yī)療的住院醫(yī)療費(fèi)用和因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用以及長駐外地參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算和建檔管理；四首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故進(jìn)行醫(yī)療救治效勞，對居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的事故進(jìn)行核實(shí)，并對所發(fā)生的費(fèi)用按?暫行方法?的規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算和建檔管理；五首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)的參保人提供醫(yī)療診治，并對所發(fā)生的費(fèi)用按?暫行方法?的規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算和建檔管理；六首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合方案生育政策規(guī)定的參保人的生育行為提供醫(yī)療和效勞，并按?暫行方法?規(guī)定給予補(bǔ)助和建檔管理；七首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對

11、參保人的醫(yī)療情況進(jìn)行公示。第四條 參保人辦理參保手續(xù)時(shí)，以家庭為單位，自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人及家庭簽定效勞協(xié)議，明確雙方的權(quán)益與義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。參保人選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，在一個年度內(nèi)不得以任何理由進(jìn)行更改。次年續(xù)保繳費(fèi)時(shí)，可重新選擇。 第三章 就診與轉(zhuǎn)診 第五條 參保人因病就診住院，原那么上應(yīng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，入院時(shí)須出具?城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)證?，身份確認(rèn)后，進(jìn)入城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院管理。出院時(shí)，就診醫(yī)院對參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況在其?城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)證?上進(jìn)行登記。第六條 首診醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)對需住院治療的參保人，應(yīng)嚴(yán)格入院和出院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理住院手續(xù)。因病情原因和限于技術(shù)或者設(shè)備條件，對不能診治的參保病人，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，也可轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。第七條 急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但需在3個工作日內(nèi)由家屬或就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兼管人員憑?城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)證?和相關(guān)資料到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對其情況進(jìn)行核實(shí)，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并建檔備查。第八條 參保人符合方案生育政策規(guī)定的生育，原那么上在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)；需在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)外生產(chǎn)的，應(yīng)在生產(chǎn)前按規(guī)定到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。第九條 凡未按規(guī)定辦理

13、轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不予報(bào)銷。第十條 經(jīng)評定符合特殊病種診斷的參保人，由所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批給首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情進(jìn)行就醫(yī)效勞，并建檔管理。第十一條 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對轉(zhuǎn)診住院人員的管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。 第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第十二條 參保人在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，其中自付局部由個人交納，包括起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的費(fèi)用和政策內(nèi)比例自付費(fèi)用，其余費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按?暫行方法?的規(guī)定，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)從預(yù)算費(fèi)用中列支。第十三條 參保人轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人個人墊付結(jié)帳，再到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按?

14、暫行方法?第十八條的規(guī)定結(jié)算。參保人轉(zhuǎn)診到州外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的醫(yī)療費(fèi)用，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按?暫行方法?第十八條報(bào)銷后，再按85%的比例結(jié)算。第十四條 經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和長駐外地參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用，按?暫行方法?的規(guī)定辦理。第十五條 居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，以及居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的一次性補(bǔ)償金，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，報(bào)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)從預(yù)算費(fèi)用中支付。第十六條 符合特殊病種條件的參保人的醫(yī)療原那么上應(yīng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，醫(yī)療診治費(fèi)用按?暫行方

15、法?的規(guī)定結(jié)算，從首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算費(fèi)用中列支。?？萍膊⌒璧綄？漆t(yī)院進(jìn)行住院治療的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意，費(fèi)用從首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算費(fèi)用中列支。第十七條 符合方案生育政策規(guī)定生育的參保人，在申報(bào)生育補(bǔ)助時(shí)，需提供?戶口薄?、?城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)證?、?準(zhǔn)生證?等相關(guān)手續(xù)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按?暫行方法?規(guī)定給予補(bǔ)助。第十八條 起付標(biāo)準(zhǔn)一年只計(jì)算一次，按當(dāng)年首次住院醫(yī)院級別定為當(dāng)年度的起付標(biāo)準(zhǔn)級別，首次住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)未扣足時(shí)，再次住院時(shí)繼續(xù)補(bǔ)扣，至扣足為止，然后再按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例計(jì)算費(fèi)用。第十九條 最高報(bào)銷額度是按住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額剔除政策規(guī)定由個人自費(fèi)局部后剩下的費(fèi)用額度不包括起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比

16、例的自付局部。居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用額度和特殊病種所支付的醫(yī)療費(fèi)用額度計(jì)入當(dāng)年的總額度之中。第二十條 跨年度住院病人結(jié)算時(shí)依自然年度為準(zhǔn)，以具體辦理出院手續(xù)的時(shí)間核定為年度時(shí)間。 第五章 統(tǒng)籌基金預(yù)算與使用 第二十一條 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算制度，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)約的原那么，以自然年度為一個結(jié)算單位。一根據(jù)?暫行方法?第二十六條規(guī)定，在當(dāng)年基金收入總額中，按3%提取風(fēng)險(xiǎn)儲藏金，上繳州級風(fēng)險(xiǎn)儲藏金財(cái)政專戶。 州級風(fēng)險(xiǎn)儲藏金的使用根據(jù)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二按當(dāng)年基金收入總額的10%提取縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)金，

17、存入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)財(cái)政帳戶。對首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后違規(guī)的扣罰金額也計(jì)入調(diào)節(jié)金中。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)金主要用于縣市基金支付的統(tǒng)籌平衡，包括對首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用缺乏局部的適當(dāng)補(bǔ)助和對首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核情況的獎評。三提取儲藏金和調(diào)節(jié)金后余下局部，全部預(yù)算給首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)參保人選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況、就醫(yī)情況和醫(yī)療效勞質(zhì)量檢查考核情況原那么上按季度核撥。第二十二條 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算費(fèi)用主要用于以下開支，不得以任何形式騙取城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。一參保人在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用；二首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用；三到?？漆t(yī)院進(jìn)行住院治療的專科疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；四首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，因急

18、診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；五長駐外地參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用； 六參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的急、門診醫(yī)療費(fèi)用；七參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡事故的一次性補(bǔ)償金；八在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意，轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院治療特殊病種的醫(yī)療補(bǔ)助；九符合方案生育政策規(guī)定的生育費(fèi)用；十因政策規(guī)定的報(bào)銷待遇獎勵、參保家庭和參保人健康咨詢和建立健康檔案等其他費(fèi)用。 第六章 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算費(fèi)用的管理和結(jié)算 第二十三條 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，準(zhǔn)確無誤的與參保人結(jié)算有關(guān)費(fèi)用，簽字確認(rèn)

19、并建檔備查。第二十四條 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給參保人可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的預(yù)算費(fèi)用中列支。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算實(shí)行“按月申報(bào)、按季結(jié)算的方法，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度根據(jù)年初醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算情況與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況給予支付。實(shí)際結(jié)算費(fèi)用原那么上不得超過年初的預(yù)算額度。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反法規(guī)政策所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，執(zhí)行醫(yī)療保證金制。將當(dāng)年預(yù)算的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的10%作為醫(yī)療效勞質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞質(zhì)量總體考評情況，于次年的首季給予兌付。第二十五條 一個結(jié)算年度內(nèi)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用超出年初預(yù)算，其超出局部原那么上不予支付，費(fèi)用由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)；假設(shè)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)