ICU深靜脈血栓的預(yù)防

1、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞DVT 總發(fā)病率總發(fā)病率30%，15%在四肢近端在四肢近端PE 50下肢近端的下肢近端的DVT可發(fā)展為可發(fā)展為PE 15總發(fā)病率總發(fā)病率致命性致命性PE 15高危手術(shù)病人高危手術(shù)病人尸解證明，尸解證明，20%ICU病人的病人的PE臨床沒有診斷出來臨床沒有診斷出來 ICU病人的靜脈血栓栓塞（綜述）病人的靜脈血栓栓塞（綜述）北京軍區(qū)總醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院ICU（韓文斌）（韓文斌）ICU病人病人VTE的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認為在的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認為在533之間之間DVT常見部位常見部位左髂靜左髂靜脈脈股靜脈股靜脈股深靜股深靜脈末端脈

2、末端位于內(nèi)收肌位于內(nèi)收肌管的腘靜脈管的腘靜脈腓腸肌肌腓腸肌肌內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈脛骨后靜脛骨后靜脈脈機械預(yù)防有效機械預(yù)防有效DVT風(fēng)險程度風(fēng)險程度時間（小時）時間（小時）手術(shù)手術(shù)PACU住院住院出院出院家家 0-22-29 29-72 72+2001 Chest Guidelines “抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！?Virchows Triad血流血流緩慢緩慢凝結(jié)凝結(jié)改變改變血管壁血管壁損傷損傷預(yù)防型預(yù)防型TED壓力襪壓力襪SCD壓力泵壓力泵TED壓力襪壓力襪+SCD壓力泵壓力泵院外護理型院外護理型TED壓力襪壓力襪KENDALL系列產(chǎn)品系列產(chǎn)品-系統(tǒng)組成

3、系統(tǒng)組成:- 7326I型機器型機器-管路裝置管路裝置 (與機器同與機器同時提供時提供)- 一次性使用的一次性使用的SCD腿套腿套 (需另外訂貨需另外訂貨)1.1.加快血液流速血液淤滯加快血液流速血液淤滯2.2.增加纖溶活性凝結(jié)改變增加纖溶活性凝結(jié)改變?nèi)梭w工程學(xué)設(shè)計增加纖維蛋白溶解活性增加纖維蛋白溶解活性梯度壓力 (45, 40,30mmHg)連續(xù)壓力 圓周壓力Nicolaides美國外科雜志美國外科雜志n理想的壓力模式為踝部理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿，小腿30mmHg，大腿，大腿20mmHg。n但是，由于個體差異，這個壓力模式應(yīng)該再略微增加（如但是，由于個體差異，這個壓力模式應(yīng)該

4、再略微增加（如45，40，30mmHg）。）。專利設(shè)計專利設(shè)計靜脈再充盈時間測定（VRD） 1 1、ICUICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等； 2 2、臥床或制動時間超過、臥床或制動時間超過72小時；小時； 3 3、年齡超過、年齡超過60歲；歲； 4 4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱； 5 5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；、大中型手術(shù)中及術(shù)后； 6 6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者； 7 7、血液粘

5、稠度增高者如嚴重感染、脫水患者；、血液粘稠度增高者如嚴重感染、脫水患者； 8 8、血液高凝狀態(tài)；、血液高凝狀態(tài)； 9 9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者； 10 10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。適用范圍適用范圍 禁忌癥禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎 B，壞疽 C，近期進行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在低壓襪（預(yù)防型）1.1.2. 加快血液流速血液淤滯加快

6、血液流速血液淤滯TED壓力模式壓力模式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝蓋膝蓋腳踝腳踝TED特點之一特點之一1.最適合臥床病人的梯度壓力最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至少，被證明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）TED特點之二特點之二TED編織方法編織方法經(jīng)緯編織法n橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）n縱向：尼龍縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）TED過緊保護安全設(shè)計過緊保護安全設(shè)計TE

7、D特點之三特點之三膝部針腳變化處膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處三角連接片壓力緩沖處大腿根部的雙層三角連接片n避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。n確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。T.E.D. 壓力襪的臨床應(yīng)用壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護理型治療型壓力梯度：壓力梯度：18 14 8 10 - 818 14 8 10 - 8mmHgmmHg踝踝 - - 小腿小腿 - - 膝膝 - -大腿中部大腿中部 - -大腿上部大腿上部適用范圍適用范圍術(shù)后制動或長期臥床的病人術(shù)后制動或長

8、期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。保健。壓力梯度：壓力梯度：30 - 20mmHg30 - 20mmHg 踝踝 - - 小腿小腿適用范圍適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。腿部健美?？鼓齽┗驂毫σm與抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨使用能降低壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨使用能降低DVT和和PE的發(fā)生率的發(fā)生率 觀察目標(biāo)是觀察目標(biāo)是PEPE的發(fā)生率的發(fā)生率. .SCDSCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻

9、北大醫(yī)院北大醫(yī)院袁訓(xùn)芝袁訓(xùn)芝 吳新民吳新民高危的內(nèi)高危的內(nèi)科病人科病人重癥監(jiān)護病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性嚴重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系統(tǒng)疾病統(tǒng)疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌癥癌癥心肌梗死心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如，卒中如，卒中)下肢血管手術(shù)下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)高危的外科手術(shù)血栓危險因素評估血栓危險因素評估 * *總分：總分：IPC=間歇充氣壓力泵；間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；低分子肝素；LDUH=低劑量肝素低劑量

10、肝素危險因素分級推薦預(yù)防方案危險因素分級推薦預(yù)防方案* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessme

11、nt of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. 結(jié)果：o每1,000個病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）o低分子肝素每千人節(jié)約= $57,947oSCD+ T.E.D. Stockings每千人節(jié)約 = $157,647結(jié)論：o“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢。”oSCD壓力系統(tǒng)和T.E.D. 襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有

12、出血并發(fā)癥。o防勝于治防勝于治。1000名患者的成本效益分析（名患者的成本效益分析（US$）* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005參考文獻：參考文獻：Geerts, W.H., et al. Prevention of Ve

13、nous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S.OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178.Reitman, R.D., et al. A Multimodality Reg

14、imen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168.Planes, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13.OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopa

15、edic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357.Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991.Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560

16、S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft s

17、ubmitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company.Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81

18、-A: 690-696.Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304.Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee

19、 Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85.OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip an

20、d Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159.Turpie A.G., et al. Fondaparinux Combined with Intermittent Pneumatic Compression (IPC) Versus Prevention IPC alone in the prevention of VTE after major abdominal surgery : Results of the APOLLO Study. JOURNAL OF THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS. 2005; 3-1: 1046.Agnelli, G., et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparin