甲狀腺疾病的外科治療

1、.一、解剖和生理一、解剖和生理. 甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨和氣管的兩側(cè)，重約30克，正常時即看不到也摸不到。但當甲狀腺發(fā)生腫大或生長腫瘤時，我們就可看到或摸到甲狀腺。由于甲狀腺的外科被膜與喉和氣管相連，因此在吞咽時，甲狀腺隨喉和氣管上下移動。根據(jù)這一特性可將甲狀腺的腫物和頸部其它腫物相鑒別。.l甲狀腺腫大可分為三度:不能看到腫大但能觸及者為一度腫大;能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為二度腫大;超過胸鎖乳突肌者為三度. 甲狀腺的靜脈有甲狀腺上、中和甲狀腺下靜脈，上、中靜脈流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈流入無名靜脈。 甲狀腺的動脈有甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，前者來源于頸外動脈；后者來源于鎖骨下動脈。

2、 甲狀腺的淋巴流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)，. 甲狀腺是人體的一個內(nèi)分泌腺，其功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素包括T3和T4兩種（T3稱為三碘甲狀腺原氨酸；T4稱為四碘甲狀腺原氨酸）。 甲狀腺素的作用：1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。 2、促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。3、促進人體的生長發(fā)育和組織分化。（尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)；長骨和性腺的發(fā)育有重要的作用）。.l1，單純性甲狀腺腫（分為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種）。l2，甲狀腺功能亢進（分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功腺瘤三種）。l3，甲狀腺炎（分為急性化膿性、亞急性和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）。l4，甲狀腺腫瘤（分為良性和惡性）。.l病因l1、甲狀

3、腺素原料缺乏。l2、甲狀腺素需要量增高。l3、甲狀腺素合成和分泌的障礙。l（下丘腦 TRH 垂體前葉TSHl 甲狀腺T3 , T4）.l1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者。l2、胸骨后甲狀腺腫。l3、巨大甲狀腺腫影響工作和生活者。l4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者。l5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。. 甲狀腺功能亢進 hyperthyroidism（甲亢）是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。.甲亢可分為三類：1、原發(fā)性甲亢：(Graves 病)指甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。(該 類甲亢常伴有眼球突出

4、故又稱突眼性甲狀腺腫exophthalmic goiter）。.2、繼發(fā)甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進的癥狀。3、高功能腺瘤：甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性分泌的高功能結(jié)節(jié)。.三、診三、診 斷斷. 甲狀腺功能亢進的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。（一）臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺方面：、甲狀腺方面：體積略腫大，雙側(cè)彌漫對稱，一般不引起壓迫癥狀。由于甲亢時血流可較正常增加20倍（正常時約50毫升/分；甲亢時可達1000毫升/分），故捫診時有震顫，聽診時有雜音。. 2、神經(jīng)系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能的過度興奮，患者多言、性情急躁、易 激動，且常失眠，兩手常有細而速的顫動，由于代謝亢進，產(chǎn)熱增多

5、，故患者喜冷怕熱，好出汗。. 3、循環(huán)系統(tǒng)：、循環(huán)系統(tǒng)：由于代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，心收縮有力，心率加速100次/分，在睡眠時亦然；心排出量增加使收縮壓升高。周圍血管舒張，使舒張壓下降，于是脈壓增加。（脈壓=收縮壓舒張壓）。. 4、消化系統(tǒng)：、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進，食量增加，但由于分解代謝增強故體重下降，身型消瘦。 5、眼癥：、眼癥：雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔散大，目光炯炯有神，但實際上視力不佳。突眼嚴重者，上下眼瞼閉合困難，甚至不能蓋住角膜，眼向下看時，上瞼不隨眼球下閉，在角膜上方露出鞏膜一條（落日癥），凝視時極少瞬目，兩眼集合能力甚差。.（二）特殊檢查 1、基礎(chǔ)代謝率的測定： 基礎(chǔ)代謝

6、率（%）=（脈率+脈壓）111 （血壓單位用毫米汞柱），正常范圍10%、輕度甲亢+20%+30%、中度甲亢+30%+60%、重度甲亢+60% “基礎(chǔ)”條件：1）清醒；2）安靜；3）空腹；4）室溫；5）排除心臟疾病導(dǎo)致的心律失常。. 2、放射性131I測定： 正常24小時內(nèi)甲狀腺攝取入體131I總量的30%-40%。我們采用2小時和24小時測量。如果2小時攝取量超過入體量的25%或24小時超過50%，且吸收高峰提前出現(xiàn)都表示有甲亢。 3、T3、T4測定： 是對診斷有肯定價值的。在甲亢早期T3上升高于正常的4.5倍，而T4上升2.5倍，故T3更敏感些。.四、治四、治 療療. 內(nèi)科治療不能根治甲亢，

7、約有50%的患者不能恢復(fù)工作。 而外科治療可使95%的患者恢復(fù)工作，且死亡率不足1%。故手術(shù)仍是目前治療甲亢的有效方法。.（一）手術(shù)指征 1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。 2、中度以上的原發(fā)甲亢。 3、腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺 腫。 4、抗甲狀腺藥或131I治療后復(fù)發(fā)者。.（二）手術(shù)禁忌癥 1、青少年患者。 2、癥狀較輕者。 3、老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐 受手術(shù)者。.五、術(shù)前準備五、術(shù)前準備.（一）術(shù)前檢查 1、頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位。 2、做心電圖了解心臟情況。 3、喉鏡檢查，了解聲帶功能。 4、測基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機。 5、測Ca2+、P3+了解

8、甲狀旁腺功能。.（二）藥物準備 通過藥物將基礎(chǔ)代謝率降到正常是甲亢術(shù)前準備的關(guān)鍵要點和必須要求。否則術(shù)后會出現(xiàn)至命的并發(fā)癥-甲狀腺危象。 過氧化酶 +酪氨酸 蛋白水解酶食物I- I2 T3T4+甲狀腺球蛋白 T3、T4 1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點是用藥時間長；造成甲狀腺動脈充. 血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險，故甲亢癥狀控制后應(yīng)停服硫脲類藥物，改服碘劑12周。 2、碘劑： (臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。 1) 大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，故不手術(shù)者不能服碘劑。 2）穩(wěn)定功能亢進的濾胞壁細胞。 3) 碘劑還能減少甲狀

9、腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術(shù)操作。 . 3、心得安：阻斷各種靶器官的受體，抑制腎上腺素效應(yīng)。且不引起腺體充血，可每6小時給藥一次，每次2060mg,47日后即可手術(shù)。由于其半衰期小于8小時，末一次服藥應(yīng)在術(shù)前2小時，術(shù)前不用阿托品。 手術(shù)時機：當病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎(chǔ)代謝率39，脈快120次/分，煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。如不及時處理可迅速發(fā)展成為昏迷、休克甚至死亡，死亡率約20%30%。. 治療： 一旦出現(xiàn)甲狀腺危象應(yīng)立即給予如下處置： 1、腎上腺素能阻滯劑：利血平12mg肌肉注射或胍乙啶1020mg口服。 2

10、、碘劑：盧格氏液首次35ml口服或10% NaI510ml加入10%葡萄糖液500ml靜點。 3、氫化可的松：每日200400mg分次靜點。. 4、鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑半量，肌注6-8小時一次。 5、降溫：退熱藥加物理降溫，使體溫達37左右。 6、靜脈輸入大量葡萄糖，吸氧。以保證機體在高代謝狀態(tài)下的能量供應(yīng)。 7、有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。.八、小八、小 結(jié)結(jié). 甲亢的本質(zhì)就是在各種原因作用下，甲狀腺分泌了過多的甲狀腺素入血，引起一系列代謝亢進征候群。 診斷主要靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。 手術(shù)指征。 術(shù)前藥物準備。 手術(shù)要點。 術(shù)后并發(fā)癥。.l1、急性（化膿性）甲狀腺炎。l2、亞急性甲狀腺炎（巨細胞性甲狀腺炎）。l3、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺腫）。l亞急性甲狀腺炎多發(fā)生于上呼吸道感染后12周，表現(xiàn)為