病歷書寫中的常見問題

1、1新舊規(guī)定的對(duì)比及新舊規(guī)定的對(duì)比及 病歷書寫中的常見問題病歷書寫中的常見問題23n江蘇省衛(wèi)生廳江蘇省衛(wèi)生廳“病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范”第四版第四版20032003年及補(bǔ)充規(guī)定年及補(bǔ)充規(guī)定n江蘇省衛(wèi)生廳江蘇省衛(wèi)生廳20062006年度年度“門診病歷質(zhì)量門診病歷質(zhì)量檢查記錄表檢查記錄表”n江蘇省衛(wèi)生廳江蘇省衛(wèi)生廳20092009年度年度“住院病歷質(zhì)量住院病歷質(zhì)量檢查記錄表檢查記錄表”n20102010年衛(wèi)生部年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（2 2月月5 5日）日）2022年2月23日34概念概念n病歷：從病歷資料的建立之時(shí)起，到整理病歷：從病歷資料的建立之時(shí)起，到整理歸檔之前歸檔之前病歷

2、。病歷。n病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室，并經(jīng)病案管理病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室，并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔人員整理后歸檔病案。病案。5病歷是？n是患者疾病病情的客觀反映n是患方支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)n是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療的全過程的專業(yè)性記錄和執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄n是據(jù)以證明醫(yī)療行為正確合法的根據(jù)n是法律賦予了原始證據(jù)的作用n是6病歷的作用醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本材料；直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。7病歷的意義病歷的意義n培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。n提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。n考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作

3、能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。n 一份病歷如何是好的或不好：一份病歷如何是好的或不好：n 是否規(guī)范？是否規(guī)范？ 有無內(nèi)涵？有無內(nèi)涵？8臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫n寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。n這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之。法再補(bǔ)，切勿等閑視之。9新新病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范新在何處？新在何處？n對(duì)病歷的書寫，要求“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了“規(guī)范”的表述。n增加了時(shí)間、日期書寫規(guī)范，新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿

4、拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。n新版對(duì)門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確了急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄的要求執(zhí)行。10新新病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范新在何處？新在何處？n對(duì)住院病歷書寫內(nèi)容和要求更加詳細(xì)嚴(yán)格規(guī)范，對(duì)第三章第18條入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家屬史，第22條病程記錄中的首次病程記錄，會(huì)診記錄的書寫都作了具體要求。n增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視

5、記錄。n增加了病情告知三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療同意書、病危（重）通知書。n上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)際工作中早已實(shí)施，只不過新版對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。11新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視n刪除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院記錄”。n手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字。 n 新版第22條（11）規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”。意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸。這是針對(duì)很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)所規(guī)定的。 12 新版第新版第2323條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“

6、醫(yī)醫(yī)師簽名師簽名”細(xì)化為細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不這意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。也要參與。13新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視n知情同意書 患者不僅要簽字還要簽意見患者不僅要簽字還要簽意見。n新版第23條：手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名。并增加了第24條：麻醉同意書，第25條：輸血治療知情同意書。均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，有患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)

7、文書。n通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。14新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視幾處應(yīng)該引起重視n對(duì)于網(wǎng)上熱議的對(duì)于網(wǎng)上熱議的“衛(wèi)生部：緊急手術(shù)時(shí)可由醫(yī)院衛(wèi)生部：緊急手術(shù)時(shí)可由醫(yī)院代患者簽知情同意書代患者簽知情同意書”，新版規(guī)定：，新版

8、規(guī)定：“為搶救患為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況者，在法定代理人或授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！边@一規(guī)定其實(shí)在這一規(guī)定其實(shí)在20022002年的舊版就有。年的舊版就有。n患者因病無法簽字時(shí)，患者因病無法簽字時(shí)，“由其關(guān)系人簽字由其關(guān)系人簽字”改為改為“由其由其授權(quán)人授權(quán)人簽字。簽字?！?5n住院病歷的書寫絕大多數(shù)是各位和低年制的住院住院病歷的書寫絕大多數(shù)是各位和低年制的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生。醫(yī)師、實(shí)習(xí)生。n本院主治醫(yī)師以上基本上是不寫病歷；只是在病本院主治醫(yī)師以上基本上是不寫病歷；只是在病歷上簽字。內(nèi)

9、涵的好壞不管。歷上簽字。內(nèi)涵的好壞不管。n最近醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)“丁香園”對(duì)8000名住院醫(yī)師做了調(diào)查，有50%以上每天用于寫病歷的時(shí)間達(dá)4小時(shí)。n“醫(yī)生不該被書寫病歷纏住手腳”16實(shí)際與要求之間的差距n在醫(yī)院里相對(duì)年資、水平、技能比較低的醫(yī)務(wù)人員在第一線書寫大量的病歷；n無法真實(shí)全面反映該醫(yī)院最好的醫(yī)療水平和質(zhì)量n而一旦發(fā)生問題后，卻要用行業(yè)中的最高標(biāo)準(zhǔn)來衡量其質(zhì)量，其中的差距不言而喻。17病歷書寫原則n病歷書寫應(yīng)當(dāng)：病歷書寫應(yīng)當(dāng)：n 客觀客觀不要按自己的意愿書寫。不要按自己的意愿書寫。n 真實(shí)真實(shí)整個(gè)病歷的描述都是真的。整個(gè)病歷的描述都是真的。n 準(zhǔn)確準(zhǔn)確使用的詞句要符合醫(yī)學(xué)要求。使用的詞句要符合

10、醫(yī)學(xué)要求。n 及時(shí)及時(shí)按照規(guī)定的時(shí)間完成。按照規(guī)定的時(shí)間完成。n 完整完整寫你該寫的，不該寫的不要寫寫你該寫的，不該寫的不要寫n 規(guī)范規(guī)范書寫按照要求，所寫的內(nèi)容符合醫(yī)書寫按照要求，所寫的內(nèi)容符合醫(yī) 學(xué)學(xué)的常規(guī)。的常規(guī)。18急診留觀病歷 第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，要留院觀察期間的記錄， 重點(diǎn)記錄觀察期間重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化病情變化和和診療措施診療措施，記，記錄簡明扼要，錄簡明扼要，并注明患者去向。并注明患者去向。搶救危重患搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照

11、住門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。19省廳第四版補(bǔ)充規(guī)定省廳第四版補(bǔ)充規(guī)定 對(duì)急診觀察室病人的病歷書寫有何要求對(duì)急診觀察室病人的病歷書寫有何要求? ? 答：按“入院記錄”要求書寫。重點(diǎn)記錄主訴、現(xiàn)病史及與疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史；體格檢查重點(diǎn)記錄生命體征、陽性體征及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查20 留觀病人的病歷書寫以及急診室搶救病人留觀病人的病歷書寫以及急診室搶救病人的搶救書寫請(qǐng)按照原來省廳規(guī)定的內(nèi)容書的搶救書寫請(qǐng)按照原來省廳規(guī)定的內(nèi)容書寫。寫。 省廳規(guī)定：急診搶救應(yīng)有完整、專用的搶省廳規(guī)定：

12、急診搶救應(yīng)有完整、專用的搶救登記本，內(nèi)容包括救登記本，內(nèi)容包括1515個(gè)方面。個(gè)方面。 現(xiàn)在，可能在急診室內(nèi)搶救病人的搶救記錄不現(xiàn)在，可能在急診室內(nèi)搶救病人的搶救記錄不夠完善，有的醫(yī)院只有護(hù)理的登記本。夠完善，有的醫(yī)院只有護(hù)理的登記本。21規(guī)范n使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。22醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范n病歷是正式的醫(yī)療文書，有專職醫(yī)師填寫，其內(nèi)病歷是正式的醫(yī)療文書，有專職醫(yī)師填寫，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氛圍較濃，用詞造句都比

13、較講究。涵的學(xué)術(shù)氛圍較濃，用詞造句都比較講究。n常見的：常見的：n1、百姓語言、百姓語言-脖子、肚子、心口、等，這些詞最脖子、肚子、心口、等，這些詞最好不上病歷，而用頸部、腹部、劍下代替。好不上病歷，而用頸部、腹部、劍下代替。n2、術(shù)語使用的位置錯(cuò)誤、術(shù)語使用的位置錯(cuò)誤-體檢的專用詞用的不是體檢的專用詞用的不是地方，地方，“失語失語”“”“癱瘓癱瘓”“”“甲狀腺腫大甲狀腺腫大”等在主等在主訴和現(xiàn)病史中出現(xiàn)。訴和現(xiàn)病史中出現(xiàn)。23n主訴：反復(fù)主訴：反復(fù)“齦血齦血”伴頭昏一月伴頭昏一月n 這種省略，詞難達(dá)意，如這種省略，詞難達(dá)意，如果通用，那末腦出血可稱果通用，那末腦出血可稱腦血腦血，心包出血，心

14、包出血可稱可稱包血包血，以此類推如肝血、脾血、眼血，以此類推如肝血、脾血、眼血等，均令人費(fèi)解。等，均令人費(fèi)解。n 24規(guī)范：操作記錄不規(guī)范規(guī)范：操作記錄不規(guī)范n搶救記錄中記：搶救記錄中記：“除顫除顫3 3次次”。沒有記錄。沒有記錄每次除顫用電擊是多少焦耳？每次除顫用電擊是多少焦耳？n胸腔穿刺部位記錄不確切：寫胸腔穿刺部位記錄不確切：寫“沿左第沿左第七肋間隙下緣腋中線七肋間隙下緣腋中線”。易引起血管神。易引起血管神經(jīng)損傷。經(jīng)損傷。n寫寫“抽取胸水抽取胸水500500毫升毫升”，未記錄胸水顏，未記錄胸水顏色。色。n持續(xù)低流量吸氧未注明每分鐘幾升？持續(xù)低流量吸氧未注明每分鐘幾升？ 25搶救用藥記錄不

15、規(guī)范搶救用藥記錄不規(guī)范n搶救時(shí)用藥寫：“可拉明 5支”，“洛貝林 3支”，沒有寫明每支藥物的劑量是多少？用藥的途徑。26n胃鏡檢查后提示：胃鏡檢查后提示：“幽門螺旋桿菌幽門螺旋桿菌 2+2+”，使用頭，使用頭孢尼西，并且是靜脈用藥。孢尼西，并且是靜脈用藥。n7676歲、歲、8787歲患者抗感染使用歲患者抗感染使用“氨基糖甙氨基糖甙”類藥物。類藥物。違反抗生素使用原則，老年人不能使用氨基糖甙違反抗生素使用原則，老年人不能使用氨基糖甙類藥物。類藥物。27患者的年齡隨意性患者的年齡隨意性n首頁首頁1717歲，出院錄歲，出院錄1919歲，歲，n分子檢測(cè)報(bào)告單分子檢測(cè)報(bào)告單1818歲、歲、1919歲、歲

16、、2020歲，歲，n放射科報(bào)告單放射科報(bào)告單2828歲，報(bào)告單歲，報(bào)告單2828歲，報(bào)告單歲，報(bào)告單2828歲，歲，n染色體報(bào)告單染色體報(bào)告單2020歲，流式細(xì)胞術(shù)免疫表型報(bào)告歲，流式細(xì)胞術(shù)免疫表型報(bào)告單單2020歲，歲， n生化報(bào)告單最低為生化報(bào)告單最低為1616歲，歲，1 1次為次為2727歲，歲，1414次為次為2828歲；歲；n血常規(guī)分析報(bào)告單血常規(guī)分析報(bào)告單3636次，次，100%100%為為2828歲；歲；n更有甚者更有甚者9 9次輸血次輸血1 1次為次為2727歲，歲，8 8次為次為2828歲歲。 28點(diǎn)點(diǎn) 評(píng)：評(píng)：29n患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

17、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。30n 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。31n主述與第一診斷：要求主訴能夠?qū)е碌谝恢魇雠c第一診斷：要求主訴能夠?qū)е碌谝辉\斷。診斷。n如：主訴如：主訴“乏力半月乏力半月”。診斷。診斷“再生障礙再生障礙性貧血性貧血”。（既往史中有再障。（既往史中有再障3030余年）余年）n 主訴主訴“咯血一周咯血一周”。

18、診斷。診斷“肺結(jié)核合肺結(jié)核合并咯血并咯血”。（結(jié)核的依據(jù)在哪？）。（結(jié)核的依據(jù)在哪？）32n主述：神志不清胡言亂語半年，加重半月。n第一診斷“肺部感染”。n癥狀是描述的神經(jīng)系統(tǒng)，診斷是肺。n 能導(dǎo)致第一診斷嗎？能導(dǎo)致第一診斷嗎？33主訴與現(xiàn)病史n主訴要求：癥狀加時(shí)間，簡明扼要，一看就知道主訴要求：癥狀加時(shí)間，簡明扼要，一看就知道是哪一系統(tǒng)、大概是什么性質(zhì)的疾病。是哪一系統(tǒng)、大概是什么性質(zhì)的疾病。n現(xiàn)病史的要求：圍繞主訴描寫該癥狀出現(xiàn)的誘因、現(xiàn)病史的要求：圍繞主訴描寫該癥狀出現(xiàn)的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、加重或緩解方式，發(fā)展變化，時(shí)間、部位、性質(zhì)、加重或緩解方式，發(fā)展變化，伴隨癥狀，鑒別診斷等。伴

19、隨癥狀，鑒別診斷等。n入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、家屬史、理化檢查、入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、家屬史、理化檢查、體格檢查等，都是為最后的初步診斷服務(wù)的，尤體格檢查等，都是為最后的初步診斷服務(wù)的，尤其是主訴、現(xiàn)病史一定要和第一診斷保持高度一其是主訴、現(xiàn)病史一定要和第一診斷保持高度一致。致。34n例：“頭暈，心慌二周”，診斷為“冠心病”，這就沒有扣題，頭暈是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在這里可以不要，如患者確有頭暈，可以到現(xiàn)病史中描寫。n又例：“頭暈4天，暈厥1小時(shí)”，而診斷為“高血壓期”。我們說高血壓期是漸進(jìn)的積累過程，4天的病史是達(dá)不到期，應(yīng)該寫成“反復(fù)頭暈xx年，再發(fā)4天，暈厥1小時(shí)”。35遺漏體征n診斷貧

20、血而不寫有無貧血貌，診斷貧血而不寫有無貧血貌，n心瓣膜病不寫有無二尖瓣面容，心瓣膜病不寫有無二尖瓣面容，n肺心病有肝腫大而缺少肝頸靜脈回流征是否陽性，肺心病有肝腫大而缺少肝頸靜脈回流征是否陽性，n消化道出血不記錄腸鳴音的具體數(shù)。消化道出血不記錄腸鳴音的具體數(shù)。n檢查人員先看你的診斷，然后到記錄中去找相應(yīng)檢查人員先看你的診斷，然后到記錄中去找相應(yīng)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，因此遺漏的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，因此遺漏體征問題很容易查處。體征問題很容易查處。36關(guān)于修正診斷n江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：上級(jí)醫(yī)師對(duì)入院診斷江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：上級(jí)醫(yī)師對(duì)入院診斷有更改，可在入院記錄的最后一頁的左側(cè)有更

21、改，可在入院記錄的最后一頁的左側(cè)寫上寫上“修正診斷修正診斷”，并簽名和注明日期。，并簽名和注明日期。n衛(wèi)生部的衛(wèi)生部的“病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范”的解釋中的解釋中提到提到“對(duì)診斷不明或診斷不全對(duì)診斷不明或診斷不全”，在病程，在病程記錄中記錄記錄中記錄“修正診斷或補(bǔ)充診斷修正診斷或補(bǔ)充診斷”，入，入院記錄上不再要求有院記錄上不再要求有“修正診斷修正診斷” 37n目前如何做？目前如何做？n如果有需要如果有需要“修正診斷修正診斷”，既在病程記錄，既在病程記錄中記錄中記錄“修正診斷修正診斷”的理由，同時(shí)也在入的理由，同時(shí)也在入院記錄的相應(yīng)部位寫明院記錄的相應(yīng)部位寫明“修正診斷修正診斷”，并，并

22、且醫(yī)師簽名，日期。且醫(yī)師簽名，日期。38首次病程記錄n要求：高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院要求：高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。記錄的內(nèi)容。n 抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映醫(yī)抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映醫(yī)師的臨床思維，不要寫不屬于診療計(jì)劃以外的內(nèi)師的臨床思維，不要寫不屬于診療計(jì)劃以外的內(nèi)容。（請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）容。（請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）n 對(duì)資料初步分析提出最可能診斷，鑒別診對(duì)資料初步分析提出最可能診斷，鑒別診斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可以略，但斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可以略，但不需要寫不需要寫“無需鑒別無需鑒別”n 為明確診斷還應(yīng)該進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由。

23、為明確診斷還應(yīng)該進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由。n 初步處理（護(hù)理級(jí)別、使用藥物）；準(zhǔn)備初步處理（護(hù)理級(jí)別、使用藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施。進(jìn)一步采取的措施。39n目前的現(xiàn)狀：基本上全盤拷貝入院病歷目前的現(xiàn)狀：基本上全盤拷貝入院病歷中的現(xiàn)病史。中的現(xiàn)病史。40三級(jí)醫(yī)師查房記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄n主治醫(yī)師首次查房主治醫(yī)師首次查房n 是指患者入院后是指患者入院后4848小時(shí)內(nèi)，如果患者病情危重者應(yīng)該更小時(shí)內(nèi)，如果患者病情危重者應(yīng)該更早。早。n內(nèi)容：內(nèi)容：n 對(duì)病史和體征作必要的補(bǔ)充及更正。對(duì)病史和體征作必要的補(bǔ)充及更正。n 要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診

24、斷。n 診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。n 分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。n 診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對(duì)性。診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對(duì)性。n 復(fù)雜病歷要?dú)w納病例特點(diǎn)。復(fù)雜病歷要?dú)w納病例特點(diǎn)。41主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師查房n對(duì)診斷不清，治療效果不好的疑難危重病例或有對(duì)診斷不清，治療效果不好的疑難危重病例或有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有副主任以上或科主任查房教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有副主任以上或科主任查房記錄。記錄。n一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記錄，并說明住院時(shí)間長的原

25、由錄，并說明住院時(shí)間長的原由 。n主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師才雷同，必須有主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師才雷同，必須有針對(duì)性。針對(duì)性。42三級(jí)查房流于形式，不能反映醫(yī)療水平三級(jí)查房流于形式，不能反映醫(yī)療水平三級(jí)查房不到位三級(jí)查房不到位 三級(jí)查房記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬，無實(shí)三級(jí)查房記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容及具體查房內(nèi)容。如經(jīng)常出現(xiàn)質(zhì)性內(nèi)容及具體查房內(nèi)容。如經(jīng)常出現(xiàn)“XXXXXX主任主任查房查房” 、“XXXXXX主治查房主治查房”，甚至記，甚至記“同意目前同意目前診斷、治療，繼觀診斷、治療，繼觀”等。等。 未能如實(shí)地將上級(jí)醫(yī)師查房的臨床思維記錄未能如實(shí)地將上級(jí)醫(yī)師查房的臨床思維記

26、錄在案。如對(duì)診斷依據(jù)缺少全面、系統(tǒng)的分析，對(duì)在案。如對(duì)診斷依據(jù)缺少全面、系統(tǒng)的分析，對(duì)治療方案的分析也不全面，例如對(duì)特殊藥物的適治療方案的分析也不全面，例如對(duì)特殊藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥療程，藥物的不良反應(yīng)及注應(yīng)癥、禁忌癥、用藥療程，藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)均無全面闡述。意事項(xiàng)均無全面闡述。43 病情變化時(shí)記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不全面，病情變化時(shí)記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不全面，甚至沒有記錄。有的僅記處理方案但對(duì)病情走向甚至沒有記錄。有的僅記處理方案但對(duì)病情走向如何無記載。如何無記載。 重要的檢查結(jié)果以及異常結(jié)果無分析無處理，重要的檢查結(jié)果以及異常結(jié)果無分析無處理，無追查。無追查。44案例案例記錄不

27、及時(shí)記錄不及時(shí)n一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情發(fā)生變化，值一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情發(fā)生變化，值班醫(yī)師一夜沒有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)班醫(yī)師一夜沒有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)師仍沒有記錄，直到患者出現(xiàn)休克、多臟器功能師仍沒有記錄，直到患者出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭，最后搶救無效死亡。衰竭，最后搶救無效死亡。n醫(yī)療簽定時(shí)，從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)醫(yī)療簽定時(shí)，從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)生的，病情是怎樣演變的。生的，病情是怎樣演變的。45疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄n凡入院一周至入院一周至1010天不能確診、病情危重及治療效天不能確診、病情危重及治療效果不佳者，均需由此討論記錄

28、。果不佳者，均需由此討論記錄。n主持人為科主任或副主任醫(yī)師以上。主持人為科主任或副主任醫(yī)師以上。n可本科室或邀請(qǐng)其他科室或外院人員參加?？杀究剖一蜓?qǐng)其他科室或外院人員參加。n在在“疑難病例討論記錄本疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫(yī)師的發(fā)上記錄各位醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后抄錄在病程記錄中或言內(nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后抄錄在病程記錄中或另頁書寫。（另頁書寫。（病程記錄一定要反映病程記錄一定要反映！）?。?6搶救記錄搶救記錄n是指對(duì)病情危重的患者采取搶救措施時(shí)所做的記是指對(duì)病情危重的患者采取搶救措施時(shí)所做的記錄。錄。n內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：n記錄時(shí)間（可于記錄時(shí)間（可于6 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，精確到分

29、鐘）。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，精確到分鐘）。n主持及參加搶救人員的姓名和職稱。主持及參加搶救人員的姓名和職稱。n病情變化開始時(shí)間及情況。病情變化開始時(shí)間及情況。n搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果。搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果。n參與搶救的上級(jí)醫(yī)師審核簽名經(jīng)治醫(yī)師簽名。參與搶救的上級(jí)醫(yī)師審核簽名經(jīng)治醫(yī)師簽名。47搶救病人的兩種結(jié)果搶救病人的兩種結(jié)果n搶救成功搶救成功n 必須是病情緩解穩(wěn)定必須是病情緩解穩(wěn)定2424小時(shí)算作搶救成小時(shí)算作搶救成功功1 1次。次。n 危急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得危急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，計(jì)搶救成功到緩解，計(jì)搶救成功1 1次。次。n搶救不成功：死亡搶救

30、不成功：死亡n 必須有搶救記錄及死亡記錄必須有搶救記錄及死亡記錄48 搶救記錄搶救記錄 能動(dòng)態(tài)反映搶救過程能動(dòng)態(tài)反映搶救過程（如病人生命（如病人生命體征變化、重要檢驗(yàn)結(jié)果分析、搶救治療存在的體征變化、重要檢驗(yàn)結(jié)果分析、搶救治療存在的問題及應(yīng)對(duì)措施、與家屬交待病情等）問題及應(yīng)對(duì)措施、與家屬交待病情等）49術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄n病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)進(jìn)行。病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)進(jìn)行。n上級(jí)醫(yī)師主持，術(shù)前完成，另頁書寫上級(jí)醫(yī)師主持，術(shù)前完成，另頁書寫n內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：n 討論日期時(shí)間，記錄時(shí)間討論日期時(shí)間，記錄時(shí)間n 主持人及參加人員姓名、職稱。主持人及參加人員姓名、職稱。n 討論意見（

31、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)討論意見（術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）。方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）。n 主持人及記錄醫(yī)師簽名。主持人及記錄醫(yī)師簽名。50n一位老年男性、甲狀腺癌手術(shù)。術(shù)前科內(nèi)討論，一位老年男性、甲狀腺癌手術(shù)。術(shù)前科內(nèi)討論，每位參加者發(fā)言后，主持人對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的每位參加者發(fā)言后，主持人對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況一一作了分析：手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，情況一一作了分析：手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，一旦出現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)，術(shù)中如何避免。對(duì)氣管的一旦出現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)，術(shù)中如何避免。對(duì)氣管的壓迫，怎樣對(duì)付？術(shù)中出血壓迫，怎樣對(duì)付？術(shù)中出血等等n 這樣一份討論，看似無足輕重，

32、但是當(dāng)術(shù)中出這樣一份討論，看似無足輕重，但是當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，在應(yīng)對(duì)時(shí)既是有所心里準(zhǔn)備。現(xiàn)意外或并發(fā)癥，在應(yīng)對(duì)時(shí)既是有所心里準(zhǔn)備。當(dāng)醫(yī)療上有糾紛時(shí)，作為書證可以應(yīng)對(duì)一些局面當(dāng)醫(yī)療上有糾紛時(shí)，作為書證可以應(yīng)對(duì)一些局面。51n 一位一位8181歲病人，術(shù)前歲病人，術(shù)前血鉀血鉀，術(shù)前討論中住院，術(shù)前討論中住院醫(yī)師匯報(bào)時(shí)講了這個(gè)數(shù)據(jù)，但是在全部討論中，醫(yī)師匯報(bào)時(shí)講了這個(gè)數(shù)據(jù)，但是在全部討論中，居然沒有一位醫(yī)生提到這個(gè)問題。居然沒有一位醫(yī)生提到這個(gè)問題。n 試問此病人手術(shù)中如何過麻醉關(guān)？參加討論的試問此病人手術(shù)中如何過麻醉關(guān)？參加討論的上級(jí)醫(yī)師對(duì)一些上級(jí)醫(yī)師對(duì)一些“危急值危急值”一點(diǎn)反應(yīng)都沒有！一

33、點(diǎn)反應(yīng)都沒有！n 可以認(rèn)定這是一次虛假的討論?？梢哉J(rèn)定這是一次虛假的討論。52n 一位高齡骨科病人，一位高齡骨科病人，3 3月月3030日科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為日科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為可以手術(shù)。可以手術(shù)。3 3月月3131日做心超，報(bào)告診斷：日做心超，報(bào)告診斷：“左心室肌向心左心室肌向心性肥厚、舒張功能減退；雙心房擴(kuò)大；二、三尖瓣相對(duì)性性肥厚、舒張功能減退；雙心房擴(kuò)大；二、三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣老年性退化伴輕度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣老年性退化伴輕度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈輕中度高壓；肺動(dòng)脈瓣少量逆流。輕中度高壓；肺動(dòng)脈瓣少量逆流?！? 4月月1 1日麻醉科小結(jié)中日麻醉科小結(jié)中提到這個(gè)檢

34、查結(jié)果。提到這個(gè)檢查結(jié)果。4 4月月1 1日下午手術(shù)。術(shù)后第三天，病人日下午手術(shù)。術(shù)后第三天，病人因心臟問題而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，術(shù)后第五天死亡。因心臟問題而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，術(shù)后第五天死亡。n 手術(shù)的評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的整體評(píng)估，目的是保手術(shù)的評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的整體評(píng)估，目的是保證手術(shù)安全，患者安全。此病人術(shù)前檢查沒有結(jié)束即組織證手術(shù)安全，患者安全。此病人術(shù)前檢查沒有結(jié)束即組織討論，請(qǐng)問用什么作評(píng)估的資料？討論，請(qǐng)問用什么作評(píng)估的資料？ 53需注意的幾個(gè)方面需注意的幾個(gè)方面n對(duì)于靠人工輔助器械維持生命的病人，如呼吸機(jī)，病人親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停用呼吸肌、拔出氣管插管

35、等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕！54n對(duì)病情危重，親屬不同意對(duì)病人實(shí)施搶救性治療措施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人親屬告知可能出現(xiàn)的不良后果，并將告知的情況詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)將告知的情況詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)施的治療方案，不接受此方案后可能出現(xiàn)的后果。施的治療方案，不接受此方案后可能出現(xiàn)的后果。不能籠統(tǒng)的”可能發(fā)生的不良后果均以向病人親屬說明”55n當(dāng)病人神志不清時(shí)，“病情知情同意書”、“授權(quán)委托書”中“患者”一欄可以有其他人寫明“病人神志不清”，而不需要按按手印手印。以維護(hù)病歷的真實(shí)性。56n當(dāng)病人病情發(fā)生變化，或病情危急時(shí)，不管是否是上班時(shí)間，低年制醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師接到信息后應(yīng)在第一時(shí)間到場(chǎng)，不能

36、使用電話遙控，更不能在病程記錄上反映這樣的字眼。#57案例：n冠心、心功能不全死亡病例，住院醫(yī)師值班在搶救記錄中寫“出現(xiàn)呼吸急促38次/分、血壓77/40mmHg，病危。n電詢電詢* * * *主任醫(yī)師主任醫(yī)師表示“血容量不足，加快補(bǔ)液速度”。n而不是科主任到場(chǎng)主持搶救。 58n科內(nèi)病人病情危急時(shí)，高年制醫(yī)師在組織搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科間會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診，并將會(huì)診的意見詳細(xì)記錄在搶救記錄中。n（北京大學(xué)事件）59學(xué)術(shù)論文不能作為臨床用藥原則 n案例：n 患者李某，54歲，因全身浮腫、腹部脹痛到V醫(yī)院治療，入院診斷為：雙腎結(jié)石，右側(cè)腎積水，肥厚性心肌病。入院期間，醫(yī)院給予患者阿司匹林等藥物治療。治

37、療半個(gè)月后，患者病情突然加重，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，給予東菱克栓酶等藥物治療，次日凌晨患者突發(fā)心臟驟停，搶救無效死亡。 60n法院判決法院判決nV醫(yī)院違反了東菱克栓酶的臨床用藥原則。患者死于腦出血、腦疝可能性大，不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。n被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能推翻經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的藥物說明書及依據(jù)該說明書得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬余元。61n鑒定意見認(rèn)為：V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶，違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說明書中雖明確寫明不能與阿司匹林同時(shí)使用，但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療

38、效的情況，向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn)：巴曲酶（即東菱克酸酶）、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例，專家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡報(bào)等。 62出院醫(yī)囑不能忽略n“出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可不寫不寫” 患者出院時(shí)的患者出院時(shí)的出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知義務(wù)的延伸義務(wù)的延伸。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對(duì)醫(yī)療信息。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對(duì)醫(yī)療信息掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。n 如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么時(shí)候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)時(shí)候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會(huì)使醫(yī)院在糾紛中處于不利的硬力遮擋性骨折等，都會(huì)使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。地位。63出院醫(yī)囑書寫不詳細(xì)n有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但出院后過早下地活動(dòng)，導(dǎo)致下肢短縮，成