2016定期檢測(cè)需提供資料表

1、提交材料真實(shí)性申明我向佛山市職衛(wèi)檢測(cè)評(píng)價(jià)科技有限公司提供的“職業(yè)衛(wèi)生定期檢測(cè)相關(guān)技術(shù)資料”內(nèi)容完全真實(shí)，絕無(wú)虛假。特此申明！申明人：年 月 日（加蓋單位公章）填表說(shuō)明1、企業(yè)基本情況： “企業(yè)名稱”必須填寫全稱； 2、職業(yè)衛(wèi)生情況: 存在的主要職業(yè)病危害因素分工種、崗位，以及作業(yè)方式等要具體寫清楚；3、工作制度: 填寫各個(gè)車間的工作制度，包括輪班制,輪班時(shí)間；4、勞動(dòng)定員; 包括：(1)各生產(chǎn)部門保障本部門正常運(yùn)作所需要的生產(chǎn)工人,輔助工人,工程技術(shù)人員,管理 人員的數(shù)量統(tǒng)計(jì)；(2)非生產(chǎn)部門的人員構(gòu)成； 5、防護(hù)用品： 主要防護(hù)參數(shù)，例如：耳塞（耳罩）的 SNR/NNR 值；口罩是屬于 N/

2、P/R 系列的那種，口罩的過(guò)濾效率等；6、原輔材料填寫請(qǐng)以近期使用的物質(zhì)為填寫內(nèi)容，不得隱瞞或虛報(bào)；7、本調(diào)查表所屬表格若不夠位置填寫，請(qǐng)以同樣形式的表以附件形式補(bǔ)充。（注:以下紅色字體為表格填寫模版或需提供的材料）1項(xiàng)目基本信息委托單位 有限公司項(xiàng)目名稱 有限公司工作場(chǎng)所職業(yè)病危害定期檢測(cè)項(xiàng)目地址聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人投產(chǎn)時(shí)間傳真郵箱所屬行業(yè)電子 五金機(jī)械 塑膠玩具 電池 電鍍 印刷 陶瓷 陶瓷潔具 汽車制造 紡織 珠寶 醫(yī)藥 家具 制鞋 其他 總投資注冊(cè)資金（萬(wàn)元）企業(yè)年產(chǎn)值（萬(wàn)元）總投資（萬(wàn)元）全廠員工總?cè)藬?shù)（人）一線生產(chǎn)工人數(shù)（人）職業(yè)健康管理部門職業(yè)衛(wèi)生兼或?qū)９芾砣藛T2 項(xiàng)目工作場(chǎng)

3、所原輔材料使用情況2.1 生產(chǎn)過(guò)程中使用的原輔材料使用情況：原輔料名稱供應(yīng)商用量/年運(yùn)輸方式存放位置成份組成狀態(tài)使用崗位二甲苯豐華化工20噸C化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)二甲苯（注：）4投料狀態(tài)可填1（固態(tài)）、2（粉狀）、3（液態(tài)）、4（乳膠狀）、5（氣態(tài)）、6（其他）。運(yùn)輸方式：a（叉車）、b（小型貨車）、c（板車）、d（管道運(yùn)輸）、f（其他）注：請(qǐng)?zhí)峁?duì)應(yīng)原輔材料的MSDS說(shuō)明書及產(chǎn)品的成分檢測(cè)報(bào)告書2.2 生產(chǎn)過(guò)程中成品產(chǎn)生情況：產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量運(yùn)輸方式存放位置狀態(tài)備注涂料2500噸貨車成品倉(cāng)庫(kù)液3 生產(chǎn)工藝及設(shè)備布局及使用情況3.1 生產(chǎn)工藝流程圖工藝流程圖及工藝說(shuō)明3.2生產(chǎn)設(shè)備使用情況生產(chǎn)車間工段生產(chǎn)

4、設(shè)備名稱型 號(hào)供應(yīng)商數(shù)量技術(shù)參數(shù)設(shè)備防護(hù)涂料車間混料攪拌機(jī)XH-15羅輝機(jī)械22KW、600r/min抽風(fēng)罩/（無(wú)）請(qǐng)?zhí)峁└鲝S房設(shè)備布局，若沒有請(qǐng)簡(jiǎn)單描畫4職業(yè)衛(wèi)生工程技術(shù)防護(hù)設(shè)施情況4.1 生產(chǎn)車間局部防護(hù)設(shè)施部門(車間)工 段職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施名稱【防塵、防毒、防噪聲、防振動(dòng)、防高溫、防電離輻射、防非電離輻射(高頻，微波，視頻)等設(shè)施】數(shù)量技術(shù)參數(shù)設(shè)置位置運(yùn)行情況涂料車間投料防毒設(shè)施21.1KW、3.1m/s、6000m3/h投料口R正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳4.2 通風(fēng)系統(tǒng)情況：（通風(fēng)形式：1自然通風(fēng)； 2機(jī)械通風(fēng) ； 3自然通風(fēng)與機(jī)械通風(fēng)。）生產(chǎn)車間通風(fēng)形

5、式通風(fēng)設(shè)備數(shù)量技術(shù)參數(shù)涂料車間2抽風(fēng)機(jī)/負(fù)壓風(fēng)機(jī)/軸流風(fēng)機(jī)3臺(tái)1.1KW、12000m3/h5應(yīng)急援設(shè)施設(shè)置情況：5.1 應(yīng)急救援設(shè)施：（不限于報(bào)警裝置、噴淋沖洗設(shè)備、事故通風(fēng)設(shè)施、風(fēng)向標(biāo)、圍堰、氣防、個(gè)人應(yīng)急藥物和設(shè)備等）應(yīng)急救援設(shè)施名稱設(shè)置位置數(shù)量作用使用狀態(tài)沖淋洗眼器涂料車間1應(yīng)急洗眼正常5.2 應(yīng)急管理：（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述工作場(chǎng)所場(chǎng)急救用品、急救場(chǎng)所、防護(hù)裝備的情況、是否設(shè)置應(yīng)急撤離通道和必要的泄險(xiǎn)區(qū)；委托的應(yīng)急救援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的裝備情況；傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的運(yùn)輸工具和設(shè)備）簡(jiǎn)要描述：生產(chǎn)車間工作場(chǎng)所配置了應(yīng)急藥箱，設(shè)置了應(yīng)急撤離通道，有相應(yīng)的擔(dān)架等應(yīng)急設(shè)施。6.個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)用品配置及使用情況使用車間崗位

6、防護(hù)用品名稱型號(hào)廠家防護(hù)參數(shù)發(fā)放情況現(xiàn)場(chǎng)佩戴情況涂料車間投料防毒口罩1890保為康N958個(gè)/月正確佩戴7 勞動(dòng)者崗位配置及作業(yè)過(guò)程生產(chǎn)車間崗位（工種）人數(shù)工作制度工作方式工作內(nèi)容男工人數(shù)女工人數(shù)涂料車間投料工88h/d、6d/w固定原料投料攪拌包裝工28h/d、6d/w固定產(chǎn)品包裝注：工作方式可填寫：1固定；2流動(dòng)；若工人為多崗位、多地點(diǎn)作業(yè)：可在工作日寫實(shí)表反映其工作內(nèi)容。8 職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查8.1 職業(yè)病危害告知（不限于合同告知、培訓(xùn)告知情況，請(qǐng)附合同告知書）簡(jiǎn)要描述： 公司與員工簽訂了工作現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)病危害告知書，每年定期5-7月對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。 8.2 職業(yè)病危害崗位告知（警

7、示標(biāo)識(shí)設(shè)置情況）設(shè)置車間種類標(biāo)識(shí)內(nèi)容設(shè)置數(shù)量備注涂料車間告知卡粉塵1圖形標(biāo)識(shí)注意防塵、戴防塵口罩當(dāng)心中毒、戴防毒面具88.3 職業(yè)衛(wèi)生管理制度情況職業(yè)衛(wèi)生管理內(nèi)容是否制定執(zhí)行情況職業(yè)病危害防治責(zé)任制度R有 無(wú) 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件職業(yè)病危害警示與告知制度有 無(wú) 告知合同、警示標(biāo)識(shí)職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度有 無(wú) 2014年已申報(bào)職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度有 無(wú) 2016月4月進(jìn)行了職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度有 無(wú) 每月進(jìn)行維修記錄職業(yè)病防護(hù)用品管理制度有 無(wú) 定期發(fā)放、使用培訓(xùn)職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)管理制度有 無(wú) 每年委托機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度有 無(wú) 已完成三

8、同時(shí)工作勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及檔案管理制度有 無(wú) 建立了職業(yè)衛(wèi)生總檔案及個(gè)人檔案職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度有 無(wú) 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度有 無(wú) 設(shè)置了應(yīng)急設(shè)施及針對(duì)職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程有 無(wú) 按規(guī)程操作9 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體檢情況上崗前體檢： 1、個(gè)人自行體檢；2、集中體檢；3：未進(jìn)行集中體檢醫(yī)院佛山市XXX醫(yī)院體檢職業(yè)病危害因素項(xiàng)目粉塵、苯、噪聲當(dāng)年既往上崗體檢人數(shù)18職業(yè)禁忌證（人）2上崗異常結(jié)果處置情況（發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或相關(guān)損害疾?。簩?duì)噪聲禁忌證者已調(diào)離原來(lái)噪聲場(chǎng)所安置崗位，在崗期間職業(yè)健康體檢： 1、集中體檢；2、未作；3、已進(jìn)行部分體檢醫(yī)院佛山市XXX醫(yī)院醫(yī)院職業(yè)健康體檢資質(zhì)號(hào)粵衛(wèi)職檢XXX號(hào)體檢職業(yè)病危害因素項(xiàng)目粉塵、苯、噪聲體檢人數(shù)52職業(yè)健康體檢結(jié)果疑似職業(yè)病0職業(yè)禁忌2復(fù)查人數(shù)0追蹤觀察1職業(yè)病病例（人員、職業(yè)病名稱）無(wú)在崗期間異常結(jié)果處置情況（發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或疑似職業(yè)病、職業(yè)?。簩?duì)職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)的接觸噪聲職業(yè)禁忌證者已調(diào)離原崗位。/無(wú)離崗職業(yè)健康體檢： 1、個(gè)人體檢；2、未作；3、集