直腸控制障礙的康復(fù)治療

1、.神經(jīng)源性直腸的護(hù)理. 作用機(jī)制 干預(yù) 護(hù)理.直腸控制障礙直腸控制障礙 神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運(yùn)動神經(jīng)元綜合的功能狀態(tài)，常見于上運(yùn)動神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。癥，也是老年人的常見問題。 最影響自尊的康復(fù)問題之一最影響自尊的康復(fù)問題之一臨床問題臨床問題. 解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ) 生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ) 病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)直腸控制基礎(chǔ)直腸控制基礎(chǔ). 局部形態(tài)：局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。 整體形態(tài)：整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸 排空因素：排空因素：重

2、力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。結(jié)腸結(jié)腸Mets, Mets. 序貫收縮（蠕動）：序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。 集團(tuán)收縮（擺動）：集團(tuán)收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。 時(shí)間：時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)。 結(jié)腸運(yùn)動.大慶市中醫(yī)醫(yī)院結(jié)腸解剖. 長約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。 肛門直腸角：有助于大便控制 感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。 直腸.內(nèi)括約?。▋?nèi)括約?。?IAS ）：）：

3、直腸內(nèi)層環(huán)形平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。IAS保持最大的收縮狀態(tài)，是肛管內(nèi)靜止張力的主要部分。靜止期壓力50-100cmH20外括約?。ㄍ饫s?。‥AS）：）：橫紋肌，與骨盆相連，在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體， 受雙側(cè)陰部神經(jīng)配。EAS在清醒和睡眠狀態(tài)下有持續(xù)的電活動的特質(zhì)，急性事件如咳嗽、腹壓增加、大笑等發(fā)揮作用。肛門括約肌肛門括約肌.肛門結(jié)構(gòu).每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。 多重神經(jīng)支配多重神經(jīng)支配. 肛管內(nèi)靜息張力：肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。 肛管反射性收縮：肛管反射性收縮：咳嗽或腹

4、壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。 肛門主動收縮：肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。排便控制排便控制. 排便反射性節(jié)制過程：排便反射性節(jié)制過程： 擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張 糞便推送到肛管上部 刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸 機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張 糞便回送入乙狀結(jié)腸 排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制. 直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：協(xié)同反應(yīng)： 恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大肛直腸角增大 EAS舒張和直腸收縮舒張和直腸收縮 排便過程排便過程直

5、腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘. 橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。 肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。排便相關(guān)的神經(jīng)反射排便相關(guān)的神經(jīng)反射. 局部環(huán)路局部環(huán)路 內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息 中間神經(jīng)元處理信息 運(yùn)動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮 中樞

6、環(huán)路中樞環(huán)路 交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制 皮層中樞對提肛肌的控制排便的神經(jīng)控制排便的神經(jīng)控制. 共同神經(jīng)支配：共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。 共同肌肉參與：共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。 共同活動：共同活動：排尿和排便往往同時(shí)活動。 膀胱肛門反射：膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián). 腸道運(yùn)動有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。 中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和

7、副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動調(diào)節(jié)。 大腦皮層的作用有限，但存在。 失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系. 調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動應(yīng)答，以提高腸道收縮活動提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。 骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。 副交感神經(jīng)對排便的影響. 節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元 腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于

8、升結(jié)腸或橫結(jié)腸。 交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應(yīng)性增加腸動力降低，順應(yīng)性增加。 交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。交感神經(jīng)作用. 交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。 副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強(qiáng)，排便促進(jìn)。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng).山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004脊髓損傷平面與直腸控制. 臥位時(shí)血容量減少 回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量 血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。臥床休息對大便性狀的影響. 纖維素飲食可減少水分吸

9、收，改變糞便的稠度，可促進(jìn)腸道蠕動。 刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動。 飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響. 肛門括約肌痙攣，包括肛門括約肌痙攣，包括IASIAS和和EASEAS。 腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/ /或副交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克動減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動。服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動。 糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)過于干燥，

10、既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長有關(guān)。糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長有關(guān)。便秘的便秘的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ). 手法牽張技術(shù)：手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。 神經(jīng)阻滯技術(shù)：神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射。便秘的康復(fù)治療便秘的康復(fù)治療. 藥物：藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。常用藥常用藥：刺激性瀉藥- -匹可硫酸鈉比沙可啶 滲透性瀉藥-聚乙醇乳果糖 、開塞露 容積性瀉藥-甲基纖維素 膳食纖維制劑

11、-非比麩便秘的康復(fù)治療便秘的康復(fù)治療.治療原則：治療原則： 治療應(yīng)按分級原則，從調(diào)整飲食，補(bǔ)充膳食纖維制劑入手治療應(yīng)按分級原則，從調(diào)整飲食，補(bǔ)充膳食纖維制劑入手 只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑等性瀉劑等WGOWGO便秘診治指南便秘診治指南 膳食纖維制劑是便秘治療的一膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物線藥物. 病史的評估病史的評估 :包括飲水量、既往排便習(xí)慣、用藥史、目前的腸道功能、現(xiàn)有癥狀、排便特點(diǎn) 體格檢查體格檢查：結(jié)腸走形觸診、直腸檢查、肛門括約肌檢查、肛門皮膚反射和球海綿體反射、大便隱血試驗(yàn) 知識、認(rèn)知

12、、功能和能力評估知識、認(rèn)知、功能和能力評估康復(fù)護(hù)理. 飲食飲食1、高纖維素飲食 :最初每天至少要有15克。監(jiān)測不能耐受的癥狀，降低纖維素的攝入。2、飲水量：40ml/kg+500ml/d，促使大便性狀最佳的液體量必須和膀胱管理所需要的量相平衡。改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力康復(fù)護(hù)理. 小白菜0.7%、 白蘿卜0.8%、空心菜1.0%茭白1.1%、 韭菜1.1%、 蒜苗1.8%、黃豆芽1.0%、 毛豆2.1%、 草莓1.4% 蘋果1.2%、 鮮棗1.6%、 %、 干金針菜干金針菜6.7%、小米1.6%、綠豆綠豆4.2% 口蘑口蘑6.9%、 木耳木耳7.0%、 %.

13、增加體力活動增加體力活動: :主動和被動 腹部按摩等局部刺激腹部按摩等局部刺激：促進(jìn)腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強(qiáng)腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要。 直腸刺激直腸刺激 降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。 康復(fù)護(hù)理. 清空膀胱 轉(zhuǎn)移和體位 檢查大便 插入藥物 等待5-15分鐘 直腸刺激：5-10分鐘重復(fù) 腸道護(hù)理完成的時(shí)間 清潔肛周皮膚反射性腸道護(hù)理步驟. 盆底肌評估 利用生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺，在7分46秒的時(shí)間內(nèi)通過測量盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動作時(shí)盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的功能進(jìn)行評估。 訓(xùn)練 遲緩型、失遲緩型、混合型康復(fù)護(hù)理. 肛門括約肌松弛：肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。 腸道吸收障礙腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動力過分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過短，水分吸收時(shí)間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。j大便失禁的病理生理基礎(chǔ)大便失禁的病理生理基礎(chǔ). 肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。 藥物：藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動力。 減少