甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用

1、甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用急診科急診科 陸一鳴陸一鳴 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制脂質(zhì)過氧化作用抑制脂質(zhì)過氧化作用 增強(qiáng)對應(yīng)激的抵抗力增強(qiáng)對應(yīng)激的抵抗力 血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼肌骨骼肌 其他其他磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2脂氧化酶脂氧化酶環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDsCOX ICOX II保護(hù)性保護(hù)性 PG致炎癥致炎癥PG抗炎作用的模式抗炎作用的模式 甲甲 強(qiáng)強(qiáng) 龍龍 皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白熱休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因激素反應(yīng)靶

2、基因X 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 誘導(dǎo)型一氧化氮誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶合成酶 環(huán)氧酶環(huán)氧酶2 (COX-2) 磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受體受體 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1 脂皮素脂皮素 -1 -受體受體 內(nèi)核酶內(nèi)核酶 中性肽鏈內(nèi)切酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子反應(yīng)分子Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用抑制作用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用然而，其他一些文獻(xiàn)提到其對白細(xì)胞可能的直接效應(yīng)然而，其他一些文獻(xiàn)提到其對白細(xì)胞可能的直接效應(yīng) : :強(qiáng)的松龍免疫抑制效應(yīng)的

3、抗白血病特性強(qiáng)的松龍免疫抑制效應(yīng)的抗白血病特性中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化 (作用于作用于 CNS 細(xì)胞細(xì)胞)脂質(zhì)雙分子層脂質(zhì)雙分子層膜蛋白膜蛋白膽固醇膽固醇來自來自Hb的的金屬離子金屬離子氧自由基氧自由基細(xì)胞膜不可逆損傷細(xì)胞膜不可逆損傷糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧化作用糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧化作用脂質(zhì)雙分子層脂質(zhì)雙分子層膽固醇膽固醇膜蛋白膜蛋白 氧自由基氧自由基 插入細(xì)胞膜以插入細(xì)胞膜以及對抗自由基及對抗自由基的保護(hù)作用的保護(hù)作用即刻作用是必須的即刻作用是必須的!糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧化作用糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧

4、化作用甲甲強(qiáng)強(qiáng)龍龍?zhí)瞧べ|(zhì)糖皮質(zhì)激素激素急性脊髓損傷急性脊髓損傷膿毒血癥休克膿毒血癥休克ARDS其他急診疾病其他急診疾病 該病人該病人6060多歲，惡性腫瘤多歲，惡性腫瘤術(shù)后，發(fā)生多種并發(fā)癥包括深術(shù)后，發(fā)生多種并發(fā)癥包括深靜脈栓塞，肺栓塞以及會陰部靜脈栓塞，肺栓塞以及會陰部膿腫，并出現(xiàn)膿腫，并出現(xiàn)低氧血癥以及兩低氧血癥以及兩肺浸潤影肺浸潤影，沒有左房壓力升高，沒有左房壓力升高的跡象。的跡象。是一種病情發(fā)展迅速的綜合征是一種病情發(fā)展迅速的綜合征激素作用原理：激素作用原理：增加心搏出量，減少周圍血管阻力，增加心搏出量，減少周圍血管阻力， 保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，阻止肺栓塞。保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，阻止肺栓塞

5、。Weigelt et al - Arch. Surg. 1985 早期使用皮質(zhì)激素治療呼吸衰竭早期使用皮質(zhì)激素治療呼吸衰竭 Meduri et al - Jama 1998 長期使用甲強(qiáng)龍治療難治性長期使用甲強(qiáng)龍治療難治性ARDS病人療效研究病人療效研究 前瞻性，隨即，雙盲，安慰劑對照臨床研究前瞻性，隨即，雙盲，安慰劑對照臨床研究結(jié)果結(jié)果: 第第10天時(shí)，安慰劑組天時(shí)，安慰劑組: 院內(nèi)感染院內(nèi)感染: 整個(gè)住院和機(jī)械通氣治療期間，甲強(qiáng)龍治療組的院內(nèi)感整個(gè)住院和機(jī)械通氣治療期間，甲強(qiáng)龍治療組的院內(nèi)感染率沒有明顯升高。染率沒有明顯升高。甲潑尼龍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)安慰劑安慰劑432101 3

6、5 7 10LIS30020010001 3 5 7 10PaO2 : FiO2試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)*32101 3 5 7 10MODS評分評分試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)*P0.01P0.001*FiO2: 吸入氧分?jǐn)?shù)吸入氧分?jǐn)?shù)LIS: 肺損傷評分肺損傷評分MODS: 多臟器功能障礙綜合征評分多臟器功能障礙綜合征評分?jǐn)?shù)據(jù)表示為絕對值或均值數(shù)據(jù)表示為絕對值或均值SEM; NA: 未比較未比較; FiO2: 吸入氧分?jǐn)?shù)吸入氧分?jǐn)?shù); MODS: 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征感染次數(shù)除以治療天數(shù)感染次數(shù)除以治療天數(shù), 乘以乘以100觀觀測測指指標(biāo)標(biāo)甲甲潑潑尼尼龍龍(甲甲強(qiáng)強(qiáng)龍龍)組組安

7、安慰慰劑劑組組P 值值例例數(shù)數(shù)168NAPaO2/FiO2262(19)148(35)0.001肺肺損損傷傷評評分分0.7(0.1)3.0(0.2)1分分，例例數(shù)數(shù)()16(100)2(25)0.001因因LIS評評分分無無改改善善而而轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)組組，例例數(shù)數(shù)040.007肺肺動動脈脈壓壓22.5(3.2)30(2.7)0.01成成功功脫脫機(jī)機(jī)，例例數(shù)數(shù)()7(44)0(0)0.05MODS評評分分0.7(0.2)1.8(0.3)0.20g/L外外(P=0.03)，其余各項(xiàng)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異其余各項(xiàng)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異*并發(fā)癥并發(fā)癥甲潑尼龍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)安慰劑組安慰劑組例數(shù)例數(shù)168新發(fā)感染例數(shù)

8、新發(fā)感染例數(shù)12(75)6(75)新發(fā)感染次數(shù)新發(fā)感染次數(shù)2410 肺炎肺炎9(38)1(10) 鼻竇炎鼻竇炎2(8)0(0) 導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染3(12)3(30) 泌尿系感染泌尿系感染4(17)0(0) 菌血癥菌血癥2(8)4(40) 念珠菌血癥念珠菌血癥2(8)0(0) 其他其他2(8)2(20)新發(fā)氣胸新發(fā)氣胸2(12)4(50)血紅蛋白下降血紅蛋白下降0.201(6)4(50)新發(fā)高糖血癥新發(fā)高糖血癥(血糖血糖13.9mmol/L 250mg/dL)5(31)4(50)給藥方法給藥方法 :負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量: 2mg/kg 沖擊式靜注給藥沖擊式靜注給藥第第1 14 天天: 2

9、mg/kg / 天天 (0.5mg/kg, 每每6小時(shí)一次小時(shí)一次 )第第15 21天天: 1mg/kg / 天天 (0.25mg/kg, 每每6小時(shí)一次小時(shí)一次)第第22 28天天: 0.5 mg/kg / 天天 (0.125mg/kg, 6小時(shí)一次小時(shí)一次)第第29 30天天: 0.25mg/kg 口服口服/天一次天一次第第 31 32天天: 0.125 mg/kg口服口服/天一次天一次應(yīng)在纖維化的終末期前開始進(jìn)行甲強(qiáng)龍治療應(yīng)在纖維化的終末期前開始進(jìn)行甲強(qiáng)龍治療刺激因子刺激因子 : TNF- mRNATNF- - IL 1 - IL 6 失活的失活的NF B激活的激活的NF BmRNANF

10、 B失活失活 I BI B長期使用甲強(qiáng)龍治療難治性長期使用甲強(qiáng)龍治療難治性ARDS病人療效研究病人療效研究 盡早、足量使用甲強(qiáng)龍盡早、足量使用甲強(qiáng)龍可預(yù)防急性成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生可預(yù)防急性成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生92位嚴(yán)重創(chuàng)傷病人均接收標(biāo)準(zhǔn)急救治療，其中47人還接收甲強(qiáng)龍治療（30mg/kgIV,4小時(shí)后重復(fù)一次）。C. J. VANDERMERWE: A. F. LOUW: D. WELTHAGEN, H. S. SCHOEMAN. Adult respiratory distress syndrome in cases of severe trauma-the prophylactic

11、 value of methylprednisolone sodium succinate. S Aft Med J 1985, 67: 279-284 甲強(qiáng)龍的一個(gè)突出和重要的作用是增加心博出量和減少周圍甲強(qiáng)龍的一個(gè)突出和重要的作用是增加心博出量和減少周圍血管阻力，使心肺功能迅速得到調(diào)整。血管阻力，使心肺功能迅速得到調(diào)整。 成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率%302010使用組未用組6.4%24.5%P0.05Seleki BR, et al Australian and New Zealand J of Surgery 56: 567-76Toscano J Paraplegia 26: 143-

12、50*Data from PNU fileYoung W J of Emergency Medicine 11:13-22 Young W J of Emergency Medicine 11:13-22 1. Braughler JM等等, J Neurosurg. 1985; 62; 8062. 高立達(dá)、陳東國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊高立達(dá)、陳東國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊1994; 21(2); P88-91細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化甲強(qiáng)龍可以保護(hù)細(xì)胞不甲強(qiáng)龍可以保護(hù)細(xì)胞不受進(jìn)一步破壞受進(jìn)一步破壞甲強(qiáng)龍：為什么？甲強(qiáng)龍：為什

13、么？ NASCIS I: 100mg 和和 1000mg 兩組間療效無差異兩組間療效無差異 NASCIS II: 傷后傷后12h內(nèi)，內(nèi)，30mg/kg于于15分鐘內(nèi)靜注；分鐘內(nèi)靜注； 隨后隨后5.4mg/kg/h靜脈維持靜脈維持23小時(shí)。結(jié)論：小時(shí)。結(jié)論： 脊髓損傷后脊髓損傷后8h內(nèi)大劑量甲強(qiáng)龍治療對提高內(nèi)大劑量甲強(qiáng)龍治療對提高 神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異甲強(qiáng)龍用藥24小時(shí)、48小時(shí)或甲磺酸替拉扎特 用藥24小時(shí)治療急性脊髓損傷的療效甲強(qiáng)龍用藥24小時(shí)、48小時(shí)或甲磺酸替拉扎特 用藥24小時(shí)治療急性脊髓損傷的療效Severe Sepsis & Septic ShockManagement Canwedobetter?膿血癥膿血癥 CO膿毒血癥性膿毒血癥性休克休克嚴(yán)重膿血癥嚴(yán)重膿血癥M.O.F.EGDT : protocolGoalsEGDT 6 H刺激因子刺激因子 : TNF- mRNATNF- - IL 1 - IL 6 失活的失活的NF B激活的激活的NF BmRNANF B失活失活 I BI BAnnane JAMA 2002;288:862-871Dellinger Int C