81食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

1、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申 請(qǐng) 書(shū)實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）： 主管部門(mén)名稱（蓋章）： 申 請(qǐng) 填 報(bào) 日 期： 年 月 日北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制企 業(yè) 承 諾依據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審、審查或檢驗(yàn)檢測(cè)。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則、食品檢驗(yàn)機(jī)

2、構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定要求。6、本實(shí)驗(yàn)室保證積極配合發(fā)證部門(mén)組織的正常評(píng)審工作，不發(fā)生任何損害資質(zhì)認(rèn)定工作聲譽(yù)的行為。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名 ： （單位公章）日期： 年 月 日非法人實(shí)驗(yàn)室最高管理者簽名： （單位公章）日期： 年 月 日 1、實(shí)驗(yàn)室概況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱： 實(shí)驗(yàn)室注冊(cè)地址： 辦公地址： 實(shí)驗(yàn)室地址： 實(shí)驗(yàn)室郵編： 傳真： E-mail：法定代表人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)：負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)：1.2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-m

3、ail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電 話：1.3 主管部門(mén)名稱（若無(wú)行業(yè)、行政主管部門(mén)的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電 話：1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)（可多選）：固定； 臨時(shí)；可移動(dòng)；多場(chǎng)所1.5 實(shí)驗(yàn)室類別： 1.5.1實(shí)驗(yàn)室法律地位法人； 非法人1.5.2法人實(shí)驗(yàn)室或非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位的性質(zhì)：事業(yè)； 企業(yè)； 其他 2.申請(qǐng)類型及證書(shū)狀況：2.1申請(qǐng)類型：資質(zhì)認(rèn)定；資質(zhì)認(rèn)定+授權(quán)；資質(zhì)認(rèn)定+驗(yàn)收 ；實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可2.2評(píng)審類型（可多選）：首次；擴(kuò)項(xiàng)；復(fù)評(píng)審；變更；其他2.3 獲取證書(shū)情況： 資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)編號(hào)： 證書(shū)有效截止日：授 權(quán) 證 書(shū) 編 號(hào)： 證書(shū)有效

4、截止日： 驗(yàn) 收 證 書(shū) 編 號(hào)： 證書(shū)有效截止日： 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書(shū)編號(hào)： 證書(shū)有效截止日：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別（選擇本本實(shí)驗(yàn)室所屬的專業(yè)領(lǐng)域，必須選擇一個(gè)）：B-化工； C-輕紡商貿(mào)； K-科研教育； Q-食品、微生物； S-衛(wèi)生醫(yī)藥； V-農(nóng)牧魚(yú)林； Z-質(zhì)檢系統(tǒng)及其他； 4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級(jí)（含同等能力）專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況固定資產(chǎn)原值： 萬(wàn)元儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有 %；租用 %；合資 %4.3實(shí)驗(yàn)室總面積： （m2）檢測(cè)室面積： （m2）；恒溫

5、室面積： （m2）；戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積： （m2）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有 %；租用 %；4.4. 多場(chǎng)所名稱、地點(diǎn)（僅限本市范圍內(nèi)在注冊(cè)地以外設(shè)置兩個(gè)以上固定檢測(cè)場(chǎng)所并對(duì)外開(kāi)展檢測(cè)業(yè)務(wù)的實(shí)驗(yàn)室須填寫(xiě)此項(xiàng)，單一工作場(chǎng)所的不填此項(xiàng)）： 5. 附表：附表 1： 申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表 附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表 3： 組織機(jī)構(gòu)框圖附表 4： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表 5： 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6隨申請(qǐng)書(shū)提交的其它材料：6.1 申請(qǐng)人組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)副本的原件、復(fù)印件及IC卡； 6.2 申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證書(shū)或社團(tuán)法人證書(shū)副本的原件、復(fù)印件； 6.3 其它證

6、明文件和材料（適用時(shí)）： 6.3.1 非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位的有效證照副本復(fù)印件； 非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位出具的實(shí)驗(yàn)室能獨(dú)立承擔(dān)第三方公正檢驗(yàn)、獨(dú)立行文和開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)、有獨(dú)立財(cái)務(wù)帳號(hào)或帳目、獨(dú)立核算的書(shū)面聲明； 法人代表和非法人實(shí)驗(yàn)室最高管理者（受權(quán)人）同時(shí)簽字的法人委托代理授權(quán)書(shū)； 所屬法人單位出具的非法人實(shí)驗(yàn)室最高管理者的任命文件復(fù)印件； 北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局同意建站或授權(quán)的有效批文原件及復(fù)印件（依法授權(quán)的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)首次、擴(kuò)項(xiàng)、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)須提交）； 6.3.6 外資實(shí)驗(yàn)室法定代表人身份證明（身份證、護(hù)照）復(fù)印件； 6.3.7 外資實(shí)驗(yàn)室注冊(cè)資本證明； 6.3.8 外資實(shí)驗(yàn)室投資者

7、境外從事相關(guān)檢測(cè)、校準(zhǔn)活動(dòng)三年以上業(yè)務(wù)經(jīng)歷的證明； 典型實(shí)驗(yàn)報(bào)告； 管理手冊(cè)； 程序文件； 實(shí)驗(yàn)室工作場(chǎng)所所有權(quán)或有效的使用權(quán)證明復(fù)印件； 獨(dú)立調(diào)配使用檢測(cè)儀器、設(shè)備的固定資產(chǎn)證明文件； 專業(yè)技術(shù)人員和管理人員有效的身份、人事（勞資）關(guān)系證明、執(zhí)業(yè)資格和中級(jí)以上技術(shù)職稱證明； 管理體系內(nèi)部審核及管理評(píng)審記錄； 從事特殊檢測(cè)/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明。 注：以上6.3.16證明文件和材料可在受理后直接提交給評(píng)審組。7希望評(píng)審時(shí)間： 年 月日至 年 月日附表1 申請(qǐng)食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ淼刂罚ǘ鄨?chǎng)所的分別填寫(xiě)）： 第 頁(yè)共 頁(yè)序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù) 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）限制范圍或說(shuō)明所涉及的儀器

8、設(shè)備配置一覽表序號(hào)類別序號(hào) 名稱名稱及編號(hào)（含年號(hào)）注：“檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)名稱”應(yīng)按行業(yè)領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品名稱或行業(yè)領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)名稱分別排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；項(xiàng)目/參數(shù)名稱與檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）一一對(duì)應(yīng)，盡可能合并同類項(xiàng)；為避免項(xiàng)目/參數(shù)名稱重復(fù)或混淆，可在不同領(lǐng)域/類別的同名檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)名稱前加定語(yǔ)區(qū)別； 具有全部參數(shù)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ?，可以按照食品的產(chǎn)品名稱申報(bào)檢驗(yàn)?zāi)芰?。否則只能按照食品檢驗(yàn)參數(shù)申報(bào)檢驗(yàn)?zāi)芰?；申?qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)；采用其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的應(yīng)注明：“發(fā)布的組織名稱”、編號(hào)/年號(hào)等內(nèi)容，同時(shí)在“限制范圍或說(shuō)明欄”中

9、標(biāo)注“僅限特定委托方合同約定”；每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)所涉及的儀器設(shè)備配置一覽表序號(hào)須填寫(xiě)附表5.儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表第一欄序號(hào)，不得漏項(xiàng)；多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按不同地點(diǎn)分別填寫(xiě)本表?！跋拗品秶蛘f(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。附表.1授權(quán)簽字人申請(qǐng)一覽表序號(hào)姓 名職務(wù)職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：附表2.2 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 現(xiàn)在部門(mén)/崗位： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)、取得何種執(zhí)業(yè)資格證書(shū)： 工作經(jīng)歷及從事

10、食品實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字： 相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注： 申請(qǐng)人每人填寫(xiě)一張；附表3組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖 注：獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室需畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)（各部門(mén)）、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非法人實(shí)驗(yàn)室應(yīng)畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室在所屬法人中所處位置、與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的部門(mén)；直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋本單位財(cái)務(wù)章和開(kāi)戶銀行帳號(hào)的印章。附表4實(shí)驗(yàn)室人員一覽表地址（多場(chǎng)所的分別填寫(xiě)）： 第 頁(yè)共 頁(yè)序號(hào)姓 名性別身份證號(hào)碼出生年月文化程度職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門(mén)/崗位本崗位年 限是否是授權(quán)簽字人申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注備注欄填寫(xiě)：“正式人員”/“合同制人員”，非正式的臨時(shí)工、外聘的專家顧問(wèn)不填入此表。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，按地點(diǎn)分別填寫(xiě)本表。若本人被任命或申請(qǐng)授權(quán)簽字人的，應(yīng)在“是否是授權(quán)簽字人”一欄填寫(xiě)“是”，并在 “申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域”一欄注明授權(quán)領(lǐng)域；其他人這兩欄不填。附表5 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室詳細(xì)地址：序號(hào)儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）技術(shù)指標(biāo)溯源方式有效截止日期至檢定/校準(zhǔn)單位名稱備注編號(hào)名 稱型號(hào)/規(guī)格測(cè)量范