P09耳鼻咽喉科申請(qǐng)書(shū)

1、P09北京地區(qū)?？漆t(yī)師耳鼻咽喉科培訓(xùn)基地申請(qǐng)書(shū) (試行)醫(yī)院名稱 醫(yī)院負(fù)責(zé)人 主管部門負(fù)責(zé)人_培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人 主管部門聯(lián)系電話 E-mail地址 申請(qǐng)日期 北京市衛(wèi)生局監(jiān)制 填 表 說(shuō) 明1.培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以專科為單位。凡符合申報(bào)條件的學(xué)科應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)北京地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地申請(qǐng)書(shū)。一式四份加蓋公章后上交北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)專科培訓(xùn)部2. ?？婆嘤?xùn)基地所在科室下設(shè)相應(yīng)的亞?？疲▽I(yè)組）名稱：如內(nèi)科下設(shè)的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科與代謝病科等亞專科（專業(yè)組）。申報(bào)普通?？颇夸浽斠?jiàn)表1。3. 申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)中凡要求填寫(xiě)的收治病人數(shù)、床位使用率、門、急診工作量等，均按照本院上一年度工作報(bào)

2、表如實(shí)填寫(xiě)。（1）表2培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況：聯(lián)系人可寫(xiě)主管院長(zhǎng)或主管部門負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師培訓(xùn)人員的姓名。（2）表3醫(yī)院科室設(shè)置：應(yīng)包括醫(yī)院所設(shè)置的臨床科室和醫(yī)技科室等。（3）表4組織機(jī)構(gòu)：應(yīng)填寫(xiě)院級(jí)、主管培訓(xùn)部門、專業(yè)科室三級(jí)機(jī)構(gòu)。（4）表5培訓(xùn)基地支撐條件：其中是否能解決住院醫(yī)師工資；醫(yī)師資格和注冊(cè)管理，是針對(duì)招收社會(huì)化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。而其中能否解決住院醫(yī)師各種補(bǔ)貼，是指對(duì)外院送入本培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師。 （5）表6填寫(xiě)自評(píng)報(bào)告：應(yīng)涵蓋培訓(xùn)基地簡(jiǎn)介、師資隊(duì)伍、教學(xué)、科研狀況等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的全部?jī)?nèi)容。并經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核、蓋章后有效。（6）表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介：指本科室主要負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主

3、任，并按表中內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)。（7）表9醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)備：除必填項(xiàng)目外，如醫(yī)院還有其它大型設(shè)備可另填寫(xiě)在空格中。（8）表10培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備：指本專業(yè)科室配備的醫(yī)療設(shè)備。（9）表11疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量：應(yīng)按照上一年度疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表如實(shí)填寫(xiě)。4. 填寫(xiě)申報(bào)表內(nèi)容，應(yīng)屬實(shí)、詳盡、不漏項(xiàng)。表1 本次申報(bào)普通專科目錄：普 通 專 科1內(nèi)科2外科3婦產(chǎn)科4兒科5急診科6神經(jīng)內(nèi)科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科13麻醉科14醫(yī)學(xué)影像科15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科16臨床病理科17口腔科18全科醫(yī)學(xué)科19醫(yī)院藥師表2 培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1.醫(yī)

4、院資質(zhì)：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“”）醫(yī)院類型綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級(jí)別三級(jí)二級(jí)一級(jí)其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院 民營(yíng)醫(yī)院私立醫(yī)院其他：經(jīng)營(yíng)方式營(yíng)利非營(yíng)利其他：2.教學(xué)條件：年門診量萬(wàn)人次年出院病人數(shù)：萬(wàn)人次編制總床位數(shù)張實(shí)際開(kāi)放總床位數(shù) 張教學(xué)用房：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“”） 20-30座位椅間數(shù) 30-40座位椅間數(shù)40座位椅以上間數(shù)圖書(shū)館藏書(shū)種類：種藏書(shū)數(shù)量：冊(cè)醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請(qǐng)具體說(shuō)明） 表3 醫(yī)院科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）注：1包括醫(yī)院所設(shè)其他（醫(yī)技）等科室2請(qǐng)按普通專科及亞?？铺顚?xiě)表4 組織管理組織機(jī)構(gòu)名稱組織管理職責(zé)范圍負(fù)責(zé)人姓名現(xiàn)有

5、住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃、考試考核等（請(qǐng)列出具體名稱）：表5 支撐條件（在是或否欄處劃“”）項(xiàng) 目 內(nèi) 容是否劃“是”者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體數(shù)值或措施能提供用于培訓(xùn)基地建設(shè)和管理經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資元/人/月是否能解決住院醫(yī)師夜班費(fèi)、伙食補(bǔ)貼及各種生活補(bǔ)貼元/人/月能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊(cè)管理已開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)?zāi)昱嘤?xùn)基地承擔(dān)專科醫(yī)師培訓(xùn)能力名年表6 培訓(xùn)基地自評(píng)報(bào)告（可另附頁(yè)）自評(píng)報(bào)告內(nèi)容包括：培訓(xùn)基地簡(jiǎn)介：如床位數(shù)、專業(yè)設(shè)置、年收治病人情況、門、急診量等。師資隊(duì)伍情況 教學(xué)、科研狀況 以往培訓(xùn)工作情況培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字：

6、醫(yī)院審核意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日表7 培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)擔(dān)任導(dǎo)師碩士導(dǎo)師 博士導(dǎo)師 其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）工作簡(jiǎn)歷教學(xué)簡(jiǎn)歷近五年內(nèi)獲得的?。ㄊ校┘?jí)及其以上科研、教學(xué)等成果獎(jiǎng)名稱、級(jí)別及獲獎(jiǎng)年度本人曾開(kāi)展過(guò)哪些相關(guān)的研究和發(fā)表過(guò)哪些相關(guān)、相近的文章本人曾開(kāi)展過(guò)哪些相關(guān)或相近的培訓(xùn)表8 輪轉(zhuǎn)科室概況科 室有無(wú)床位數(shù)（張）師資人數(shù)（名）醫(yī) 療 情 況主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師年收治病人數(shù)（人次）床位使用率平均住院日年門診量年急診量心血管內(nèi)科普通外科胸外科麻醉科學(xué)神經(jīng)內(nèi)科影像醫(yī)學(xué)科病理科ICU急診科耳鼻咽喉門診耳鼻咽喉科病房表9 相關(guān)科室及其條件醫(yī)院相關(guān)科室或治療室有 無(wú)配套設(shè)

7、施或設(shè)備名稱相關(guān)技術(shù)人員數(shù)放射科外科重癥監(jiān)護(hù)室基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室（中心實(shí)驗(yàn)室）中心手術(shù)室：（1） 常規(guī)設(shè)備： 全麻手術(shù)常規(guī)設(shè)備（2）特需設(shè)備： 鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械 顯微鏡 喉顯微器械 耳顯微器械（3） 示教條件: 手術(shù)示教的聲像傳輸系統(tǒng)表10 培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)備設(shè) 備 名 稱臺(tái) 數(shù)設(shè) 備 名 稱臺(tái) 數(shù)手術(shù)顯微鏡CT電視監(jiān)視系統(tǒng)MRI鼻內(nèi)鏡觀察記錄系統(tǒng)C型臂X線攝片機(jī)電測(cè)聽(tīng)腦干誘發(fā)電位眼震電圖纖維鼻咽喉鏡耳聲發(fā)射聲阻抗測(cè)聽(tīng)氣管鏡食管鏡表11 疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量專業(yè)科室疾 病 名 稱年收治例數(shù)臨床基本技能及手術(shù)名稱年操作例數(shù)耳鼻喉門診急、慢性化膿性中耳炎外鼻、鼻腔檢查分泌性中耳炎簡(jiǎn)易

8、嗅覺(jué)檢查耳聾耳部檢查鼓膜外傷咽檢查（鼻咽、口咽、喉咽）急、慢性鼻炎喉部檢查 變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉喉部麻醉急、慢性鼻竇炎纖維喉鏡檢查鼻出血咽鼓管吹張術(shù)（汽球法、導(dǎo)管法）急、慢性咽炎耵聹取出術(shù)、外耳道沖洗急、慢性扁桃體炎鼻甲注射術(shù)急、慢性喉炎鼻滴藥小兒急性喉氣管支氣管炎耳鼻喉術(shù)后換藥喉良性增生性病變（聲帶小結(jié)、息肉、囊腫、任克水腫等）鼻內(nèi)鏡檢查外耳道膽脂瘤 鼓膜穿刺術(shù)OSAHS耳、鼻腔、咽喉異物取出術(shù)腺樣體肥大耳、鼻腔、咽喉活檢術(shù) 喉阻塞扁桃體剝離術(shù)耳鼻咽喉先天性疾病咽、鼻、耳小良性腫瘤切除術(shù)外耳道炎及癤腫鼻腔、后鼻孔填塞術(shù)專業(yè)科室疾 病 名 稱年診治例數(shù)臨床基本技能操作年操作例數(shù)耳鼻喉病房慢性化膿

9、性中耳炎耳、鼻、咽、喉部術(shù)后換藥化膿性中耳炎顱內(nèi)、外并發(fā)癥咽拭子及其它感染灶的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)先天性外、中耳畸形鼓膜穿刺術(shù)耳廓化膿性軟骨膜炎鼓膜激光造孔術(shù)梅尼埃病鼓膜置管術(shù)周圍性面癱 瘺管試驗(yàn)外、中耳腫瘤（良、惡性）音叉試驗(yàn)分泌性中耳炎耳前瘺管摘除術(shù)耳氣壓傷中耳根治術(shù)/鼓室成型術(shù)慢性鼻竇炎鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻竇炎顱內(nèi)外并發(fā)癥鼻中隔血腫、膿腫切開(kāi)引流術(shù)鼻中隔偏曲癥扁桃體周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù)鼻外傷鼻甲注射術(shù)鼻竇囊腫上頜竇穿刺術(shù)鼻-鼻竇良、惡性腫瘤鼻中隔血腫、膿腫切開(kāi)引流術(shù)喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病下鼻甲部分黏膜切除術(shù)喉阻塞鼻中隔黏膜下切除術(shù)慢性扁桃體炎、腺樣體肥大額竇囊腫切除術(shù)咽部膿腫（扁周、咽后、咽旁）鼻內(nèi)鏡下鼻、鼻竇手術(shù)咽部腫瘤腺樣體刮除術(shù)喉角化癥及喉白斑病頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)喉良性增生性病變（聲帶小結(jié)、息肉、囊腫、任克水腫等）上頜竇癌各種術(shù)式上頜骨截除術(shù)OSA