重癥醫(yī)學(xué)科運用PDCA循環(huán)降低ICU失禁性皮炎發(fā)生率品管圈QCC持續(xù)質(zhì)量改進成果匯報

降低ICU失禁性皮炎發(fā)生率醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科圈名與圈徽愛惜優(yōu)----諧音:ICU，愛惜you心--責(zé)任心、細(xì)心、耐心心電圖----醫(yī)護人員用精湛的技術(shù)守護生命、延續(xù)生命小組概況主題評價項目上級政策（0.16）可行性（0.32）迫切性（0.28）圈能力（0.24）總分順序選定提高ICU患者床頭抬高的正確率6.49.68.48.6433.044提高氣管插管患者口腔護理合格率6.089.67.848.1631.685降低ICU患者失禁性皮炎的發(fā)生率814.721411.0447.761提高ICU醫(yī)護人員洗手的依從性7.3611.528.967.6835.522降低ICU護理文書書寫的漏填率7.3610.248.967.6834.243評價說明分?jǐn)?shù)可行性迫切性圈能力上級政策1不可行普通需多個單位配合沒聽說過3可行迫切需一個單位配合偶爾告知5極可行極迫切能自行解決常常提醒一、主題選定降低ICU失禁性皮炎發(fā)生率課題背景宋娟.蔣琪霞.王雪妹.不同護理措施預(yù)防重癥患者失禁相關(guān)性皮炎的對比研究[J]．中華護理雜志，2016，51（1）：62-65.陳慈玉.黃勤蘭等.3M皮膚保護膜聯(lián)合造口粉預(yù)防大便失禁相關(guān)性皮炎的效果觀察[J]．現(xiàn)代臨床護理，2015,14（5）：51-53.劉歡．寧寧．失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別研究新進展[J]．護士進修雜志，2013，28(10)：878—881.ThibaultR，GrafS，ClercA，etal.DiarrhoeaintheICU：re-spectivecontributionoffeedingandantibiotics［J］.CritCare，2013，17（4）：R153.DoughtyD，JunkinJ，KurzP，etal.Incontinence-associatedder-matitis：consensusstatements，evidence-basedguidelinesforpreventionandtreatment，andcurrentchallenges［J］.JWoundOstomyContinenceNurs，2012，39（3）：303-315.LangemoD,HansonD.HunterS,etal.Incontinenceandincontincncc-associateddermatitis,AdvSkinWoundCare,2011,24(3):126-142ICU失禁性皮炎的發(fā)生率平均達(dá)45%課題背景回顧2013-2015年失禁性皮炎發(fā)生率

制表人：祁蕊制表時間2016.3.6

時間項目201320142015合計失禁患者437468185IAD患者304447121所占百分率69.76%59.45%69.11%65.40%

制表人：祁蕊制表時間2016.3.6

國內(nèi)外平均水平45%課題理由降低壓瘡、CAUTI并發(fā)癥縮短住院時間降低了住院費用提高了工作效率節(jié)省人力成本降低了醫(yī)療糾紛提高了患者滿意度改善了醫(yī)療質(zhì)量患者護士醫(yī)院名詞定義文獻：宋娟.蔣琪霞.王雪妹.不同護理措施預(yù)防重癥患者失禁相關(guān)性皮炎的對比研究[J]．中華護理雜志，2016，51（1）：62-65.陳慈玉.黃勤蘭等.3M皮膚保護膜聯(lián)合造口粉預(yù)防大便失禁相關(guān)性皮炎的效果觀察[J]．現(xiàn)代臨床護理，2015,14（5）：51-5劉歡．寧寧．失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別研究新進展[J]．護士進修雜志，2013，28(10)：878—881宋娟，王雪妹，住院失禁患者失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（20）：77-80.GrayM，BlissDZ，DoughtyDB，etal．IncontinenceassociatedDermatitis:AConsensus［J］．JWoundOstomyContinenceNurs，2007，34(1):45．失禁性皮炎:（IncontinenceAssociatedDermatitis,IAD）是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎。名詞定義中度中度發(fā)紅，皮膚剝脫，大小水皰或小范圍部分皮層受損重度皮膚變暗呈深紅色，大面積皮膚剝脫受損、水皰或滲出輕度輕度發(fā)紅和不適伴真菌感染受損區(qū)域出現(xiàn)紅色斑點IAD=100%×失禁性皮炎患者數(shù)失禁患者數(shù)失禁性皮炎（IAD）發(fā)生率衡量指標(biāo)二、計劃擬定改善前流程圖三、現(xiàn)狀把握三、現(xiàn)狀把握對2015年9月-2016年2月ICU失禁病人進行回顧性調(diào)查制表人：祁蕊制表時間：2016.3.14三、現(xiàn)狀把握IAD發(fā)生率均高于文獻報道發(fā)生率45%調(diào)查內(nèi)容2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月病人總數(shù)（人）466569636860失禁（人）8913141312失禁性皮炎（人）567888失禁性皮炎發(fā)生率62.50%66.70%53.85%57.14%61.54%66.70%合計371704260.00%三、現(xiàn)狀把握大便所致失禁IAD占主要比例失禁類型發(fā)生頻次累計頻次累積百分率（%）大便失禁363685.71尿失禁33992.86尿管漏尿24197.62混合型142100對2015年9月-2016年2月ICU病人IAD類型進行回顧性調(diào)查分析(n=42)三、現(xiàn)狀把握輕、中度IAD為本次活動改善重點IAD程度例數(shù)累積例數(shù)累積百分比（%）輕度202055.56中度103083.33重度43494.44伴真菌感染236100對2015年9月-2016年2月期間IAD嚴(yán)重程度調(diào)查情況如下(n=36)：四、制定目標(biāo)改善重點:85.71%×83.33%=71.42%目標(biāo)值:現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=60.00%-（60.00%×71.42%×64%)=32.57%圈員段萌帥蕊史梁康郝娟君分值5333313533平均值32/10=3.2評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決問題需要一個人配合需多人配合參考分值531圈能力=3.2/5×100%=64%制表人：祁蕊制表時間：2016.4.12人病情治療與失禁沖突時選擇病情護士處理大便不及時IAD的護理流程不完善缺乏IAD監(jiān)管指標(biāo)醫(yī)生護士患者物法環(huán)排便功能喪失組織耐受力差飲食用品冰毯無評估工具環(huán)節(jié)環(huán)境失禁性皮炎發(fā)生率高五解析醫(yī)生對皮膚重視程度不足護士工作量大專業(yè)知識缺乏操作不規(guī)范

病情危重機械通氣使用鎮(zhèn)靜劑意識障礙年齡大蛋白低水腫菌群失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)使用不當(dāng)飲食不潔IAD護理用具選擇不當(dāng)IAD護理用具缺乏

冰毯機使用不當(dāng)

清潔方法不當(dāng)

評估方法不正確制度流程PH改變增加皮膚摩擦力尿素氮等物質(zhì)刺激皮膚要因確認(rèn)評價表人病情治療與失禁沖突時選擇病情護士處理大便不及時IAD的護理流程不完善缺乏IAD監(jiān)管指標(biāo)醫(yī)生護士患者物法環(huán)排便功能喪失組織耐受力差飲食用品冰毯無評估工具環(huán)節(jié)環(huán)境失禁性皮炎發(fā)生率高五解析醫(yī)生對皮膚重視程度不足護士工作量大專業(yè)知識缺乏操作不規(guī)范

病情危重機械通氣使用鎮(zhèn)靜劑意識障礙年齡大蛋白低水腫菌群失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)使用不當(dāng)飲食不潔IAD護理用具選擇不當(dāng)IAD護理用具缺乏

冰毯機使用不當(dāng)

清潔方法不當(dāng)

評估方法不正確制度流程PH改變增加皮膚摩擦力尿素氮等物質(zhì)刺激皮膚病情危重

菌群失調(diào)

腸內(nèi)營養(yǎng)使用不當(dāng)IAD護理用具缺乏

清潔方法不當(dāng)

無評估工具缺乏IAD監(jiān)管指標(biāo)IAD的護理流程不完善

真因驗證一：病情危重判別標(biāo)準(zhǔn)失禁患者的APACHE-Ⅱ評分APACHE-Ⅱ評分>15分為危重患者ParajuliBD,ShresthaGS,PradhanB,etal.ComparisonofacutephysiologyandchronichealthevaluationⅡandacutephysiologyandchronichealthevaluationIVtopredictintensivecareunitmortality[J].IndianJCritCareMed,2015,19(2):87.小組調(diào)查了2015年9月-2016年2月失禁性皮炎患者的APACHE-Ⅱ評分(n=36):項目APACHE-Ⅱ<15分APACHE-Ⅱ≥15分發(fā)生IAD例數(shù)2313占百分比（%）63.8936.11山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科非真因愛惜優(yōu)圈判別標(biāo)準(zhǔn)文獻循證現(xiàn)場查檢

真因驗證二：菌群失調(diào)調(diào)查了2015年9月-2016年2月失禁患者發(fā)生菌群失調(diào)情況（n=70）：項目發(fā)生未發(fā)生合計人數(shù)492170所占百分比（%）70.0030.00－山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈判別標(biāo)準(zhǔn)文獻循證現(xiàn)場查檢專家委員會提出C級建議：血流動力學(xué)穩(wěn)定并且胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期（<24h）給予適量的EN?！握駬P.歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會重癥患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南簡介[J].中華普通外科學(xué)文獻.2010,4（2）：173-175項目發(fā)生IAD未發(fā)生IAD合計腸內(nèi)30636所占百分比83.33%16.67%－ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率為48.6%-89.0%，可見ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者是腹瀉的高危人群

—危娟.林鳳英等.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)液期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志，2015,50（8）：954-958調(diào)查了2015年9月-2016年2月失禁性皮炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)情況（n=36）：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈真因驗證三：腸內(nèi)營養(yǎng)使用不當(dāng)判別標(biāo)準(zhǔn)2015年失禁性皮炎專家共識清潔方式患者現(xiàn)場確認(rèn)2015專家共識

真因驗證三：清潔方式不當(dāng)結(jié)束高危IAD患者大便后取清潔用物放于易取處（衛(wèi)生紙、濕巾、尿墊等）衛(wèi)生紙用力擦拭大便放于污染尿墊上用濕巾擦拭皮膚再次用衛(wèi)生紙擦拭，保證皮膚干凈干燥污染尿墊棄去，將干凈的尿墊鋪于患者臀部取舒適體位科室清潔大便流程判別標(biāo)準(zhǔn)2015年失禁性皮炎專家共識清潔方式現(xiàn)場查檢內(nèi)容觀察次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確率（%）每天或在每次大便失禁后清洗4224.76力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦/用力擦洗皮膚4237.14避免普通（堿性）肥皂423890.48使用一塊柔軟的一次性無紡布4212.38清洗之后若有必要則用溫和的方式使皮膚變干4224.76現(xiàn)場調(diào)查2016年4月20-25日期間護士處理大便情況（n=42）：結(jié)論：1.皮膚的摩擦力增高2.皮膚潮濕山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈

真因驗證三：清潔方式不當(dāng)判別標(biāo)準(zhǔn)科室有IAD評估工具2016年4月16日小組調(diào)查了目前科室所有的評估工具疼痛評分跌倒評分墜床評分管路脫出評分燙傷評分壓瘡評分肌力（MRC）評分鎮(zhèn)靜評分（RASS）評分營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分日常生活能力評分（Barthel）格拉斯昏迷評分量表科室現(xiàn)有評估工具科室內(nèi)無IAD專業(yè)評估工具山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈

真因驗證四：無評估工具判別標(biāo)準(zhǔn)科室有IAD質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)控中沒有IAD的相關(guān)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈

真因驗證五：缺乏IAD監(jiān)管指標(biāo)判別標(biāo)準(zhǔn)2015年專家共識中IAD防治流程IAD防治護理用具滿足患者的需求科室缺乏具體的預(yù)防及處理流程專家共識建議真因驗證七：IAD護理流程不完善，缺乏護理用具科室流程真因驗證七：IAD護理流程不完善，缺乏護理用具IAD護理用具保護吸收類科室現(xiàn)有的IAD相關(guān)護理用具缺乏，無法滿足臨床需求山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科真因愛惜優(yōu)圈收集類用具真因監(jiān)管力度不足科室內(nèi)無評估工具營養(yǎng)液喂養(yǎng)方式不當(dāng)清潔方式不當(dāng)IAD護理流程不完善缺乏護理用具菌群失調(diào)六、對策擬定七、對策實施與檢討PDACP對策一醫(yī)護聯(lián)合干預(yù)醫(yī)護一體化臨床護理模式的構(gòu)建1PDACD對策一：醫(yī)護聯(lián)合干預(yù)醫(yī)護一體化小組的建立護士組長張艷護士組員宋墨君護士組員施曉紅護士組員張莎PDACD對策一：醫(yī)護聯(lián)合干預(yù)醫(yī)生經(jīng)驗用藥3天通知醫(yī)生選用止瀉藥物+谷氨酰胺顆粒+雙歧桿菌+酪酸梭菌等聯(lián)合使用醫(yī)生對患者進行全面評估口服或鼻飼活性乳酸菌飲品腹瀉是否繼續(xù)按原方案實施腹瀉

是醫(yī)護一體化留取便培養(yǎng)選用谷氨酰胺顆粒+雙歧桿菌等繼續(xù)觀察隨時溝通補充腸道益生菌口服或鼻飼活性乳酸菌飲品根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素否菌群失調(diào)干預(yù)流程乳酸菌是人體腸道內(nèi)很重要的生理性益生菌，對腸道內(nèi)腐敗菌的生長繁殖有明顯的抑制作用?；钚匀樗峋嬈分泻写罅繉θ梭w腸道很重要的活性乳酸菌，其含有的活性乳酸菌有改善腸道環(huán)境，促進消化、增強機體免疫力等功效，通過維持腸道內(nèi)的微生態(tài)平衡，糾正腸道功能紊亂而起到預(yù)防腹瀉的作用。－肖春蓮，徐麗丹，方梅.益生菌預(yù)防機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(J).護理實踐與研究，2013，10(4):51-52.驗證結(jié)果PDACCPDACA調(diào)查了2016年4月-2016年9月失禁患者發(fā)生菌群失調(diào)情況（n=40）：項目發(fā)生未發(fā)生合計人數(shù)192140所占百分比（%）47.5052.50－對策有效七、對策實施與檢討PDACP對策二規(guī)范流程實施監(jiān)測規(guī)范科室營養(yǎng)液使用流程21實施營養(yǎng)液監(jiān)測醫(yī)護一體化合作制定方案選擇合適的喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營養(yǎng)液以25-50ml/h泵入（每12-14h增加25ml/h）（最大速率為100-125ml/h）首次EN者予糖鹽水/溫開水以25ml/h速率泵入入院患者24h內(nèi)進行營養(yǎng)評估是與醫(yī)生溝通，改變營養(yǎng)方式腹瀉否喂養(yǎng)4h后暫停1h≥100ml停止喂養(yǎng)，胃腸減壓檢查胃殘余量（GRV）

<100ml繼續(xù)喂養(yǎng)腹瀉是通知醫(yī)生，更改方案同時預(yù)防IAD的發(fā)生否利用腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測表評價繼續(xù)實施腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范科室營養(yǎng)使用流程PDACD對策二：規(guī)范流程實施監(jiān)測NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表進行評估2、醫(yī)護一體化小組制定營養(yǎng)液使用監(jiān)測表PDACD對策一：腸內(nèi)營養(yǎng)使用不當(dāng)驗證結(jié)果改善后查檢使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者的IAD發(fā)生率由原來的83.33%降低為46.15%（n=13）制表人：祁蕊制表時間：2016.7.10PDACC項目發(fā)生IAD未發(fā)生IAD合計腸內(nèi)6513所占百分比（%）46.1538.45－PDACA對策有效七、對策實施與檢討PDACP對策三制定清潔大便流程并培訓(xùn)考核制定科室正確的清潔大便流程12多種形式培訓(xùn)并進行考核改善前PDACD對策三：制定清潔大便流程、培訓(xùn)考核結(jié)束高危IAD患者大便后取清潔用物放于易取處（衛(wèi)生紙、濕巾、尿墊等）衛(wèi)生紙用力擦拭大便放于污染尿墊上用濕巾擦拭皮膚再次用衛(wèi)生紙擦拭，保證皮膚干凈干燥污染尿墊棄去，將干凈的尿墊鋪于患者臀部取舒適體位改善后高危IAD患者大便后及時處理取清潔用物放于易取處（衛(wèi)生紙、溫開水、柔軟尿布等）衛(wèi)生紙輕柔擦拭大便放于污染尿墊上用溫開水沖洗皮膚使用柔軟尿布輕拍和輕擦拭的方法使皮膚變干污染尿墊棄去，將干凈的尿墊鋪于患者臀部取舒適體位結(jié)束多種形式培訓(xùn)PDACD培訓(xùn)對策三：制定清潔大便流程、培訓(xùn)考核驗證結(jié)果調(diào)查2016年7月04日-2016年7月08日期間護士處理大便情況（n=36）制表人：祁蕊制表時間：2016.7.28PDACC驗證結(jié)果PDACCPDACAPDAC小組對護士IAD相關(guān)知識的培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的成績對比如下：對策有效七、對策實施與檢討PDACP對策四制定ICU評估制度、研制IAD的評估工具修定科室失禁相關(guān)性皮炎的評估制度21將IAD納入ICU的患者風(fēng)險評估表4對ICU護士進行IAD風(fēng)險評估表的培訓(xùn)3專業(yè)的《IAD評估表》驗證中1.制定ICUIAD上報制度和評估制度PDACD對策四：制定評估制度、選擇合適的評估工具2.選擇合適的IAD風(fēng)險評估工具納入科室的風(fēng)險表PDACD對策四：制定評估制度、選擇合適的評估工具仇曉溪，賈靜，徐晶晶.失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表在失禁患者護理中的應(yīng)用［J］.中國臨床護理，2015,7（6):471-473.PAT評估工具3.對ICU護士進行IAD風(fēng)險評估表的培訓(xùn)PDACD對策四：制定評估制度、選擇合適的評估工具驗證結(jié)果對2016年6月-9月期間ICU住院患者的IAD評估表進行調(diào)查PDACC查檢科室四個月187例患者的風(fēng)險評估表，評估率達(dá)100%查檢科室13例失禁患者的評估表，評估率達(dá)100%PDACA對策有效七、對策實施與檢討PDACP對策五制定IAD患者管理制度制定科室IAD患者管理制度21制定科室IAD質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定管理制度PDACD對策五：制定IAD患者管理制度2.制定科室IAD質(zhì)量控制書，對發(fā)生IAD進行根因分析并追蹤PDACD對策五：制定IAD患者管理制度驗證結(jié)果PDACCPDACA質(zhì)控項目應(yīng)質(zhì)控次數(shù)（次）實際質(zhì)控次數(shù)（次)落實率（%）護理文書3131100VAP預(yù)防措施執(zhí)行率6262100核心制度66100壓瘡發(fā)生22100失禁性皮炎1313100手衛(wèi)生（次/人/天）1351351002016年4月-9月科室質(zhì)控進行查檢，落實率達(dá)100%對策有效七、對策實施與檢討PDACP對策六制定護理流程、研制護理用具制定適合的失禁相關(guān)性皮炎流程圖21設(shè)計適合ICU患者IAD收集裝置完善IAD防治流程D改善前流程圖改善后流程圖PDAC設(shè)計適合ICU患者IAD收集裝置使用說明1.傘狀氣囊充氣壓力為肛管靜息壓，壓力為4.0-9.3kpa，傘狀氣囊長度約為直腸內(nèi)括約肌長度,直腸括約肌長度為2-4cm,因此此處注入氣體約50ml2.傘狀氣囊每2小時充氣并放氣一次，以保證直腸括約肌的收縮功能3.肛管的材質(zhì)使用軟硅膠塑料管，肛管的內(nèi)徑29-30mm4.肛周氣囊注入氣體為25-30ml，防止糞便漏出及固定肛管的作用5.沖洗管是將糊狀便轉(zhuǎn)化為稀水樣便進行有效的引流6.引流袋為收集大便裝置PDACD對策六：制定科室的護理流程和護理用具直腸傘狀氣囊傘狀氣囊充氣口引流袋肛周氣囊充氣口沖洗管肛管肛周氣囊3.設(shè)計適合ICU患者IAD收集裝置直腸PDACD對策六：制定科室的護理流程和護理用具驗證結(jié)果調(diào)查科室2016年4月-2016年9月期間IAD的發(fā)生率PDACCPDACA制表人：宋墨君制表時間：2016.9.102016年6月始ICU失禁性皮炎發(fā)生率接近目標(biāo)值32.50%，達(dá)到要求對策有效八、效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%

=（32.50-60.00）/（32.57-60.00)×100%=100.26%制表人：祁蕊制表時間：2016.8.13制表人：王萌制表時間：2016.