e何志高抗生素

1、藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建及其在評(píng)價(jià)門(mén)急診抗菌藥物使用合理性方面的應(yīng)用何志高 鮑思蔚 金 麗（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部，上海，200120）摘要 目的：評(píng)價(jià)約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)在門(mén)急診抗菌藥物使用合理性方面的應(yīng)用。方法：隨機(jī)抽取某院2010年35月每月門(mén)急診銷(xiāo)量排名前10位的抗菌藥物處方，利用Microsoft Excel條件函數(shù)IF公式判斷每張?zhí)幏降膯未谓o藥劑量和日用藥頻次是否在約定范圍內(nèi)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合患者年齡、診斷等相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)門(mén)急診抗菌藥物使用的合理性，并將其結(jié)果與傳統(tǒng)審核方法得到的不合理處方數(shù)做比較。結(jié)果：利用約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)得到

2、的結(jié)果與傳統(tǒng)審核方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與傳統(tǒng)方法相比，本評(píng)價(jià)方法效率高、誤差小，適用于門(mén)急診大批量抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)。關(guān)鍵詞 約定單次劑量；日用藥頻次；抗菌藥物；藥物利用評(píng)價(jià)；不合理處方近年來(lái)，藥物利用研究主要是用約定日劑量（DDD值）和藥物利用指數(shù)（DUI）1來(lái)研究藥品的消耗規(guī)律和用藥的合理性，前者反映了實(shí)際的用藥消耗情況，后者用DDD數(shù)除以患者總用藥天數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，但其未考慮日用藥頻次和單次劑量的合理性，故不能完全反映用藥是否合理。如分析抗菌藥物是否合理應(yīng)用應(yīng)從臨床診斷、單次劑量、用藥頻次和療程等多方面來(lái)評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)的DUI值并未體現(xiàn)單次劑量的問(wèn)題，若將時(shí)間依賴(lài)性抗生

3、素一天用量集中在一次使用，可能還是會(huì)得出該藥使用合理的結(jié)論，而事實(shí)上單次劑量過(guò)大、使用頻次不足是時(shí)間依賴(lài)性抗生素使用最不合理的現(xiàn)象之一?；谝陨蠁?wèn)題，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，采集醫(yī)院電子處方的全部信息，利用EXCEL中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)和條件函數(shù)功能，嘗試采用約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)藥物使用的合理性，并運(yùn)用于門(mén)急診抗菌藥物使用的合理性評(píng)價(jià)，將其結(jié)果與傳統(tǒng)的審核方法做比較，來(lái)評(píng)價(jià)其科學(xué)性和合理性。1 材料和方法1.1 處方來(lái)源 隨機(jī)抽取某院2010年35月份每月門(mén)急診銷(xiāo)量排名前10位抗菌藥物處方。1.2 方法 藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建.1藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括兩個(gè)指標(biāo)：約定單次劑量和日用藥頻次

4、所有的約定單次劑量和日用藥頻次均按照某院使用的該抗菌藥物的藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)設(shè)定。鑒于同一種抗菌藥物對(duì)不同的感染性疾病以及感染的嚴(yán)重程度不同，用藥劑量和頻次是不同的，故本研究為抗菌藥物的約定單次劑量和日用藥頻次設(shè)定了的一定的區(qū)間范圍。.2 評(píng)價(jià)方法 利用Microsoft Excel條件函數(shù)公式IF(logical_test，value_if_true，IF(logical_test，value_if_true，value_if_false) 判斷每張?zhí)幏降膯未斡盟巹┝亢腿沼盟庮l次是否在規(guī)定的區(qū)間范圍內(nèi)，在約定單次劑量范圍內(nèi)得1分，在日用藥頻次范圍內(nèi)得1分，否則為0分。將劑量和頻次的分值相加， 則得

5、到分值為0分、1分、2分等3種不同結(jié)果。以不同分值的處方為基礎(chǔ)，進(jìn)一步進(jìn)行臨床診斷、年齡等方面指標(biāo)的篩查，最后得到該抗菌藥物處方是否合理的結(jié)果。 傳統(tǒng)審核方法 傳統(tǒng)方法不利用計(jì)算機(jī)公式，僅以人工逐條（張）審核處方信息，但判斷標(biāo)準(zhǔn)與藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)方法一致。 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 將約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)得到的不合理處方數(shù)與傳統(tǒng)審核方法得到的不合理處方數(shù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，以驗(yàn)證兩種方法評(píng)價(jià)結(jié)果的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 2010年35月份統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1 2010年3月份統(tǒng)計(jì)結(jié)果藥名處方數(shù)約定單次劑量范圍（g/mg）約定頻次范圍劑量不合理頻次不合理劑量頻次均不合理劑量頻次均合理不合理處

6、方數(shù)傳統(tǒng)方法審查結(jié)果（不合理處方數(shù)）頭孢克洛分散片952503100942121左氧氟沙星注射液980.20.3231893198989紅霉素腸溶膠囊1020.250.5240001021414頭孢呋辛鈉820.751.524171717651712頭孢替安890.51.5240360533633頭孢地尼960.10.323000967068氨曲南780.52240130651310頭孢丙烯分散片1020.250.51210010111頭孢唑肟鈉1000.54230170831714頭孢克洛緩釋膠囊970.50.752971109797總計(jì)93914723849603375360百分比（%）1

7、5.625.35.264.239.938.3表2 2010年4月份統(tǒng)計(jì)結(jié)果藥名處方數(shù)約定單次劑量范圍（g/mg）約定頻次范圍劑量不合理頻次不合理劑量頻次均不合理劑量頻次均合理不合理處方數(shù)傳統(tǒng)方法審查結(jié)果（不合理處方數(shù)）頭孢替安890.51.5240450444542氨曲南770.52241220542323頭孢丙烯分散片690.250.512000691010頭孢克洛分散片942503100932120頭孢呋辛鈉900.751.524151515751513頭孢克洛緩釋膠囊990.50.752995509999左氧氟沙星注射液1030.20.32339133129191頭孢西丁92122411

8、19155環(huán)丙沙星注射液340.20.423034003434總計(jì)74715037954272343337百分比（%）20.150.77.236.445.945.1表3 2010年5月份統(tǒng)計(jì)結(jié)果藥名處方數(shù)約定單次劑量范圍（g/mg）約定頻次范圍劑量不合理頻次不合理劑量頻次均不合理劑量頻次均合理不合理處方數(shù)傳統(tǒng)方法審查結(jié)果（不合理處方數(shù)）頭孢替安800.51.5245115691111氨曲南940.522301515791512頭孢丙烯分散片960.250.5120009600頭孢克洛分散片110250331010640頭孢呋辛鈉820.751.524151515671515紅霉素腸溶膠囊103

9、0.250.53412310033頭孢美唑鈉9912334633663434左氧氟沙星注射液920.20.32187218207276頭孢西丁鈉9112241119055總計(jì)847106352102463159156百分比（%）12.541.512.054.718.718.42.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)2010年35月份的不合理處方數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示3月份x2=0.22，P=0.6390，4月份x2=0.0364，P=0.8487，5月份x2=0.0241，P=0.8767，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討論3.1 本研究所設(shè)定的約定單次劑量和日用藥頻次均參考該抗菌藥物生產(chǎn)廠家的藥品說(shuō)明書(shū)，并且取成

10、人常用量范圍，對(duì)于危及生命的嚴(yán)重感染和特殊用法用量不列入約定范圍。如根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，注射用頭孢呋辛鈉僅在治療細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，其單次劑量可達(dá)到3g，每8小時(shí)一次；注射用頭孢替安在治療敗血癥時(shí)可用至4g/日，分2次使用。注射用頭孢美唑鈉治療難治性或嚴(yán)重感染時(shí)可用至4g，分24次使用等等。故對(duì)于此類(lèi)抗菌藥物，必須在得到初步劑量和頻次的篩查結(jié)果后，進(jìn)一步結(jié)合患者的臨床診斷進(jìn)行審核，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。考慮到門(mén)急診患者的依從性，放寬了有些藥物的日用藥頻次的區(qū)間范圍，如頭孢呋辛鈉與頭孢西丁鈉，兩者在腎功能正常的患者中均要求每8h使用1次，故在審核時(shí)設(shè)定日用藥頻次為24次。3.2 利用約定單次劑量和日用藥頻

11、次兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選判斷抗菌藥物使用是否合理時(shí)，應(yīng)注意18歲以下患者和80歲以上的高齡患者。例如某患者臨床診斷為牙髓炎，處方給予頭孢克洛分散片125mg tid po。利用約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)判斷為不合理，因單次給藥劑量過(guò)小，但事實(shí)上該患者為7歲兒童，劑量應(yīng)該減半，屬合理處方。又如對(duì)于80歲以上的高齡患者，即使血肌酐處于正常范圍，其肌酐清除率也已經(jīng)小于或等于50ml/min，而對(duì)于部分抗菌藥物來(lái)說(shuō)，肌酐清除率小于或等于50ml/min時(shí)，需調(diào)整用量。如注射用頭孢美唑鈉肌酐清除率大于60ml/min，無(wú)需調(diào)整劑量；肌酐清除率在3060ml/min之間，劑量應(yīng)調(diào)整為1g qd

12、或0.5g bid。左氧氟沙星鈉注射液肌酐清除率在5080ml/min之間使用正常劑量，2049ml/min之間首劑400mg，以后每24小時(shí)200mg。故對(duì)于此類(lèi)特殊人群，在初步篩查后須按照年齡分檔次，再次編輯相關(guān)公式進(jìn)行篩選，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同初步篩查。3.3對(duì)利用約定單次劑量和日用藥頻次兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)審查出的合理處方進(jìn)行進(jìn)一步篩查，發(fā)現(xiàn)合理處方中還存在臨床診斷不符合上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的問(wèn)題。如頭孢美唑鈉1g bid iv劑量和頻次均正確，但臨床診斷為腎絞痛，而根據(jù)上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，頭孢美唑鈉僅限腹腔和膽道感染。又如在3月份審查數(shù)據(jù)中，頭孢地尼膠囊用法用量全部合理，合理處方為96張，但根據(jù)上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，頭孢地尼口服制劑僅限輕、中度下呼吸道感染以及上頜竇感染。由此判斷96張?zhí)幏街袃H有26張為合理處方。所以對(duì)于單次劑量與日用藥頻次均合理的抗菌藥物處方，須進(jìn)一步進(jìn)行臨床診斷的篩查。3.4 鑒于以上幾點(diǎn)，設(shè)定如下評(píng)價(jià)的流程，見(jiàn)圖1：初步篩選，得到分值為0分、1分和2分3種分值的處方按照年齡和臨床診斷條件篩選合理處方不合理處方3.5