房室旁路解剖基礎(chǔ) 林明

1、 旁道：正常傳導(dǎo)纖維或組織以外的附加傳導(dǎo)束。 一般認(rèn)為旁道如肌纖維橋，由普通工作心肌細(xì)胞構(gòu)成，不含有浦氏纖維細(xì)胞，故雖具有應(yīng)激性、傳導(dǎo)性和不應(yīng)性，但無自律性。 傳統(tǒng)上，將旁道分為3種類型，即Kent束、 James束和Mahaim纖維 為連接心房和心室的旁道，在3種旁道中最多見。 所致的預(yù)激，即W-P-W綜合征。 根據(jù)Kent 束所在部位，Gallagher 將其確定為4種，依常見的程度依次為：左側(cè)游離壁旁道、后間隔部旁道、右側(cè)游離壁旁道及前間隔旁道。此種定位對于開胸手術(shù)切割或經(jīng)靜脈導(dǎo)管電消蝕術(shù)治療，均有益處。 為連接后結(jié)間束與房室結(jié)下部或希氏束的旁道。 3種結(jié)間傳導(dǎo)束的絕大多數(shù)纖維，進(jìn)入房室

2、結(jié)的頭部和體部，僅后結(jié)間束的少數(shù)纖維繞過房室結(jié)，與房室結(jié)下部甚至希氏束連結(jié)。 起自房室結(jié)的下部、希氏束或左、右束之的近端，終止于室間隔嵴部。 其開始于房室結(jié)或希氏束的貫穿部，越過中心纖維體而與心室肌相接觸的極其纖細(xì)的纖維組織。 P-R間期縮短 0.12s 縮短的原因是預(yù)激波，P-J 間期并不延長。 預(yù)激波 即波 心室預(yù)激所致，其時陷多在0.03-0.06s ,變異多，甚至可隨每次心搏而異，取決于預(yù)激的程度，方向通常與主波方向一致。 QRS波增寬 是由于波加入到QRS波的開始部分 繼發(fā)性ST-T改變 心室除極異常使復(fù)極也異常 ，ST-T改變的程度取決于預(yù)激的程度和區(qū)域，故屬于繼發(fā)性改變，方向與預(yù)

3、激波的方向相反。 異常Q波 Kent預(yù)激 該型預(yù)激有本征心電圖的各種基本特征，故稱為典型預(yù)激綜合征或W-P-W綜合征 除Kent束外，James束合并Mahaim纖維亦可產(chǎn)生典型預(yù)激圖型。 前一種情況中，竇性沖動經(jīng)Kent束自心房迅速傳至心室。由于沖動繞過傳導(dǎo)較緩的房室交界區(qū)，使P-R間期縮短，部分心室肌提前激動，導(dǎo)致&波和QRS波增寬。 后一種情況種沖動先經(jīng)James束至房室結(jié)下部或希氏束，再經(jīng)Mahaim纖維到達(dá)心室 James 預(yù)激 又稱為L-G-L綜合征 心電圖表現(xiàn)為P-R間期縮短，QRS波正常，無&波及繼發(fā)性ST-T改變。 竇性沖動自心房經(jīng)James束達(dá)到房室結(jié)下部或

4、希氏束，繞過房室結(jié)，故P-R間期縮短，隨后沖動經(jīng)由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室，故不產(chǎn)生&波 Mahaim預(yù)激 很少見，P-R間期正常，有&波和和QRS波增寬，亦可有異常Q波和ST-T改變。竇性沖動經(jīng)結(jié)間傳導(dǎo)束和房室結(jié)下傳，并在房室結(jié)內(nèi)延擱，故不產(chǎn)生短P-R間期，而后沖動經(jīng)Mahaim纖維提前使部分心室肌預(yù)激，產(chǎn)生&波和增寬的QRS波 從心電圖上有時可以推測出預(yù)激的程度，它既反映了經(jīng)旁道提前被激動的心室肌的數(shù)量和范圍，又決定了P-R間期的長短和QRS波的寬度，預(yù)激的 程度可由以下因素決定 旁道愈接近竇房結(jié)，竇性沖動到達(dá)旁道心房端愈快，進(jìn)入心室肌愈早，這就是為什么右側(cè)Kent

5、束所致的預(yù)激程度，通常大于左側(cè)旁道。 沖動從竇房結(jié)至旁道和沖動從竇房結(jié)至房室結(jié)兩者時間的關(guān)系，與預(yù)激程度有關(guān)，若竇房結(jié)內(nèi)產(chǎn)生的沖動到達(dá)Kent束心房端的時間，比到達(dá)房室結(jié)的時間更快些，則預(yù)激程度較大。 取決于旁道的長度及沖動在旁道內(nèi)傳導(dǎo)的速度。傳導(dǎo)的時間愈短，預(yù)激程度愈大 房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時間較短時，沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的沖動，可較早到達(dá)心室，則預(yù)激程度較小，左側(cè)旁道尤其如此 隨上述各種因素的變化，心室預(yù)激的程度可自最小甚至零至到最大，P-R間期與QRS波發(fā)生相應(yīng)變化 指旁道僅具有逆?zhèn)鞫鵁o前向順傳能力，可發(fā)生折返性心動過速，心電圖上均無預(yù)激圖形。本型患者的特點(diǎn)是從未有過預(yù)激的心電圖圖型，其確診必

6、須依靠腔內(nèi)電生理檢查 指典型和不典型預(yù)激圖形，與正常圖形無規(guī)律地間歇性交替出現(xiàn)。 原因?yàn)榻?jīng)旁道與經(jīng)正常方式傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)并激動心室肌的范圍比例產(chǎn)生間歇性變化 根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)將其分為A型、B型和C型。 這種分型大體反映了不同部位旁道所致的預(yù)激，即根據(jù)心電圖分型可粗略地為旁道定位。 1 各心前導(dǎo)聯(lián)自V1-V6，QRS波地主波均直立正向。 是因旁道位于間隔的背底部，該區(qū)域最早提前激動，除極向量由后向前指向前方偏左 旁道位于心臟右側(cè)，其心室端終止于右心室側(cè)壁，該區(qū)域最先除極，激動在心室中的傳導(dǎo)指向左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)。 在V1,V2上形成主波向下的QRS波群，而V5,V6上導(dǎo)聯(lián)上QRS波直立。 與B 型相反，V1-V4導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波向上，V5和V6上主波朝下，電軸顯著右偏 旁道在左心室側(cè)壁，來自竇房結(jié)的沖動經(jīng)旁道首先激動該區(qū)域，而后向右側(cè)傳導(dǎo)，除極向量指向右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián) 心室預(yù)激的位置和預(yù)激波的向量直接與旁道的位置，特別是旁道心室附著點(diǎn)的位置有關(guān)，前述方法未考慮預(yù)激波的向量，由于多數(shù)情況下預(yù)激波僅占整個QRS波起始的一小部分，故定位難以準(zhǔn)確。 Tonkin等根據(jù)心內(nèi)、外膜標(biāo)測，及手術(shù)治療效果等積累的資料，提出以QRS波起始向量推測旁道位置的方法，測量的起始