神經(jīng)內(nèi)科疾病-腦血管病處方醫(yī)囑審核-邵瑩-2019.9.17- 精簡版

1、神經(jīng)內(nèi)科疾病神經(jīng)內(nèi)科疾病-腦血管病腦血管病處方醫(yī)囑審核處方醫(yī)囑審核邵瑩1.腦血管疾病概述2.缺血性腦卒中藥物治療3.出血性腦卒中藥物治療4.腦血管疾病審方要點5.審方示例第一部分腦血管疾病概述腦血管病腦血管疾?。河捎诟咧Y、血液粘稠、動脈粥樣硬化、高血壓等各種原因?qū)е履X血管病變或血流障礙引發(fā)的腦功能障礙以及神經(jīng)功能障礙。腦卒中：是指急性疾病，由于腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。癥狀持續(xù)時間至少24小時，包括缺血性卒中和出血性卒中。急性缺血性腦卒中/TIA(短暫性腦出血發(fā)作)：癥狀體征持續(xù)超過24小時為界限。分類腦血管病缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（缺血性腦卒中）

2、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦卒中腦卒中第二部分缺血性腦血管病中國缺血性卒中診治指南2018急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%70.8%急性期：發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個月內(nèi)主要治療：1.一般處理 2.特異性治療 3.急性期并發(fā)癥的預(yù)防與處理 4.二級預(yù)防缺血性卒中藥物治療選擇一、一般治療1.降壓藥：拉貝洛爾、尼卡地平等2.降糖藥：胰島素二、特異性治療(一)改善腦血循環(huán)1.溶栓治療：rt-PA、尿激酶2.抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3.抗凝：不推薦4.降纖（嚴(yán)格評

3、估）：降纖酶、巴曲酶5.擴(kuò)容：不推薦6.擴(kuò)張血管：不推薦7.其他改善腦血循環(huán)藥物：丁苯酞、尤瑞克林（二）他汀類藥物（三）神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦（四）傳統(tǒng)醫(yī)藥：中成藥三、并發(fā)癥：1.脫水降顱壓治療：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、七葉皂苷、白蛋白2.癲癇：不預(yù)防用藥3.肺炎、尿路感染：不預(yù)防用藥4.深靜脈血栓：不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗凝藥5.營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)四、二級預(yù)防1.抗血小板2.控制血壓：ACEI、ARB、CCB、利尿劑等。3.脂代謝異常：他汀類降脂藥4.調(diào)整血糖：口服降糖藥、胰島素制劑5.高酮型半胱氨酸：葉酸、VB6、VB126.抗凝：華法林、新型口服抗凝藥第三部分出血性腦血管

4、病中國腦出血診治指南2014腦出血分型1.部位分型部位分型基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血腦葉出血腦干出血垂體出血小腦出血腦室出血2.病因分型病因分型原發(fā)性腦出血：高血壓性腦出血（占80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血：血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他腦出血的治療（內(nèi)科治療）腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主（一）一般治療（二）血壓管理（三）血糖管理（四）體溫管理（五）藥物治療（六）病因治療（七）并發(fā)癥

5、處理第四部分出血性腦血管病中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（2014）蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介概念：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）分類外傷性非外傷性非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85%左右動脈瘤發(fā)生的危險因素：不可調(diào)節(jié)、可調(diào)節(jié)1.不可調(diào)節(jié)的因素：高齡、女性、動脈瘤或SAH家族史、合并有相關(guān)疾病的高危人群2.可調(diào)節(jié)的因素：高血壓、吸煙、酗酒、可卡因和苯丙醇胺第五部分審方注意事項一、適應(yīng)癥審核多為老年患者，并發(fā)癥多，控制血壓、血糖，調(diào)脂，降脂顱內(nèi)壓，維持水電平衡，腸內(nèi)營養(yǎng)等方面，適應(yīng)癥審核應(yīng)通過降纖治療（降纖酶、

6、巴曲酶、蚓激酶）：嚴(yán)格篩選（高纖維蛋白原血癥）不推薦：預(yù)防用抗癲癇藥物、抗菌藥物、常規(guī)性抗凝藥物不推薦：擴(kuò)血管藥物、擴(kuò)容藥物不推薦：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥常見無適應(yīng)癥用藥：1.依達(dá)拉奉用于腦出血患者2.紅花黃色素、丹參多酚酸鹽、大株紅景天用于無合并冠心病的腦梗死患者3.吞咽困難但無吸收障礙患者單獨給予氨基酸或脂肪乳腸外營養(yǎng)4.單純發(fā)熱、昏迷或長期留置尿管患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物5.臥床患者未經(jīng)評估應(yīng)用低分子肝素6.無高危因素靜脈給予PPI類藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍7.輸注白蛋白前給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防輸液反應(yīng)二、禁忌癥審核常見禁忌癥用藥錯誤：1.腦出血急性期應(yīng)用復(fù)合輔酶、燈盞細(xì)辛2.腦出血患者應(yīng)用活血化瘀中藥

7、：丹參注射液、疏血通3.腎功能嚴(yán)重受損患者應(yīng)用：依達(dá)拉奉、七葉皂苷4.已發(fā)生癲癇患者應(yīng)用左氧氟沙星5.癲癇發(fā)作患者應(yīng)用復(fù)方曲太用法用量及溶媒審核常見錯誤：1.依達(dá)拉奉每日給藥1次2.丁苯酞每日給藥1次3.前列地爾每日2次4.阿司匹林腸溶片餐后服用5.依達(dá)拉+葡萄糖稀釋6.舒血寧+生理鹽水7.胞磷膽堿+生理鹽水相互作用及配伍禁忌審核常見錯誤：1.小牛血+氯化鉀注射液2.GS+中藥注射液+胰島素/氯化鉀注射液3.安定入壺依達(dá)拉奉輸液組4.前列地爾無單獨稀釋液，入壺其他藥物輸液5.尤瑞克林聯(lián)合應(yīng)用ACEI6.氯吡格雷+奧美拉唑7.中藥注射液輸注前后無間隔液重復(fù)用藥審核常見重復(fù)用藥情況：1.含有相同成

8、分的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用： 丹紅注射液+紅花黃色素氯化鈉注射液 舒血寧+杏芎氯化鈉2.多種含相同成分或相似作用的輔助用藥聯(lián)合應(yīng)用：腦苷肌肽、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂、腦蛋白、復(fù)方曲肽（均含有神經(jīng)節(jié)苷脂成分）3.谷紅注射液+乙酰谷酰胺注射液4.奧扎格雷+氯吡格雷不屬于重復(fù)用藥情況：1.甘露醇聯(lián)合甘油果糖、呋塞米、白蛋白2.阿司匹林+氯吡格雷3.依達(dá)拉奉+丁苯酞案例1患者，男，80歲診斷：急性腦梗死、慢性腎功能不全處方： 20%甘露醇注射液250ml,q8h,ivgtt 阿司匹林腸溶片100mg,po(晚餐后) 5%GS+依達(dá)拉奉注射液30mg,bid,ivgtt案例2患者，女，70歲診斷：腦栓塞，房顫，高脂血癥處方： 華法林片2.5mg*80片，10mg,qd,po; 氟伐他汀膠囊40mg*7,40mg,qn,po案例3患者，女，67歲診斷：腦梗死后遺癥，白細(xì)胞減少處方： 馬來酸桂哌齊特注射液320mg+NS500ml,qd,ivgtt案例4患者，男，65歲診斷：腦出血、2型糖尿病、糖尿病腎病處方： 20%甘露醇注射液125ml,q8h,ivgtt 甘油果糖注射液250ml,q12h,ivgtt -七