保險代理人經(jīng)紀人公證人請領(lǐng)執(zhí)業(yè)證書申請書

1、保險代理人經(jīng)紀人公證人請領(lǐng)執(zhí)業(yè)證書申請書受文者：行政院金融監(jiān)督管理委員會保險局 執(zhí)業(yè)種類裝訂線財產(chǎn)保險代理人 財產(chǎn)保險經(jīng)紀人 一般保險公證人人身保險代理人 人身保險經(jīng)紀人 海事保險公證人 申名稱 統(tǒng)一編號聯(lián)絡電話傳真號碼( )( )請負責人姓名身分證字號男女出生日期民國 年 月 日人資本額新臺幣 元 營業(yè)所在地簽署姓名身分證字號號 男女出生日期民國 年 月 日人戶籍地址聯(lián)絡電話( )服務於總公司 ( )分公司項次申請項目及應自評項次評估內(nèi)容附件頁次索引自行評估主管機關(guān)審核意見個人名義公司組織新增聘簽署人增設分公司符合不符合1應自許可登記之日(_年_月_日)起六個月內(nèi)申請核發(fā)執(zhí)業(yè)證書(公司組織應

2、同時勾選申請項目之簽署人)。2簽署人不得同時為兩家以上公司擔任簽署工作。3簽署人非任職保險業(yè)及有關(guān)公會現(xiàn)職人員或登錄為保險業(yè)務員。4檢附規(guī)費現(xiàn)金票據(jù)(抬頭為：行政院金融監(jiān)督管理委員會保險局)_新臺幣$_元(每一張執(zhí)業(yè)證書新臺幣1,250元，其中含登記費500元、證照費750元)。5檢附應依管理規(guī)則第_條加入商業(yè)同業(yè)公會或協(xié)會會員證影本。6檢附繳存保證金證明或投保專業(yè)責任保險保單影本各乙份 (同時具備人身及財產(chǎn)保險經(jīng)紀人業(yè)務者，應依業(yè)務別分別繳存或投保)保證金(屬個人名義執(zhí)業(yè)者:20萬/屬公司組織者:實收資本額15%>60萬)，若為現(xiàn)金$_(繳存央行收據(jù))；若為公債或庫券$_(債券到期日：

3、_年_月_日，購買及公務保證證明)。專業(yè)責任保險保單(屬個人名義執(zhí)業(yè)者：每一事故保險金額至少50萬/屬公司組織者：按實收資本額之15投保，每一事故保險金額至少100萬；保險期間累積保險金額不得低於最低每一事故保險金額之3倍；前述金額屬保險經(jīng)紀人者為2倍，屬經(jīng)營再保險經(jīng)紀業(yè)務者為4倍)_產(chǎn)物保險公司，保單號碼_，保險到期日：_年_月_日；每一事故保險金額_，累積保險金額_。7檢附公司設立登記表影本。8檢附董、監(jiān)事名冊及董事、監(jiān)察人、經(jīng)理人無管理規(guī)則第7條各款情事之聲明書(聲明內(nèi)容如有虛偽不實或故意遺漏，聲明人應受相關(guān)法令處分)。9檢附簽署人無管理規(guī)則第7條第10款及第第11款規(guī)定情事之聲明書(聲

4、明內(nèi)容如有虛偽不實或故意遺漏，聲明人應受相關(guān)法令處分)。 輔助人系統(tǒng)建檔-執(zhí)業(yè)登記號碼 輔助人系統(tǒng)建檔-執(zhí)業(yè)證書號碼 主管機關(guān)綜合審核意見：準予照辦；函請補件；未便照準填表說明：1、執(zhí)業(yè)種類欄請於勾選（如）所擬辦理執(zhí)業(yè)種類事項。2、請於申請項目及應自評項次欄下方所列勾選（如）所擬辦理之事項，其中所列即表示申辦該項業(yè)務應自評項次，如項次7所列檢附公司設立登記表，即表示申請公司組織執(zhí)業(yè)證書時應具備之文件。3、評估內(nèi)容欄應請?zhí)顚懴嚓P(guān)應填具之資料，如項次1所列應自許可登記之日(_年_月_日)起六個月內(nèi)申請核發(fā)執(zhí)業(yè)證書(公司組織應同時勾選申請項目之簽署人)。請於空格部分填寫許可登記日期如93年05月26日。4、附件頁次索引欄係指所檢附附件資料，應以A4大小紙張?zhí)钏?，並請預先編製頁碼，同時就該項次資料所在頁碼填寫，如項次7所列檢附公司設立登記表影本位於所附資料第12頁者，請於附件頁次索引欄填寫12。另相關(guān)證明文件為影本者，應加蓋或書寫與正本無誤，並由申請人（公司）蓋章核對。5、自行評估欄係指就申請人自行評估所檢附之資料，是否符合評估內(nèi)容欄所列事項，若符合者請於符合欄中勾選如，若不符合者請於不符合欄中勾選如。6、主管機關(guān)審核意見欄或其他顏色標示部係留供主管機關(guān)審核之用，請勿填寫。7、申請人應確實填寫本申請書並確認附件資料之正確與齊備，若有未齊備者，將影響申請案件核準之時程