靜脈血栓栓塞癥預防指南

1、骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南預防指南深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺栓塞肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE = DVT + PTEu DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念專用術(shù)語與定義專用術(shù)語與定義肺栓塞（肺栓塞（PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理

2、生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTE）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的型，通常所稱的PE即指即指PTE 。專用術(shù)語與定義專用術(shù)語與定義深靜脈血栓形成（深靜

3、脈血栓形成（DVT）：是引起是引起PTE的主要血栓來源，的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，其分支，PTE常為常為DVT的合并癥。的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）：由于由于PTE與與DVT在發(fā)病機制上存在在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。專用術(shù)語與定義專用術(shù)語與定義經(jīng)濟艙綜合征（經(jīng)濟艙綜合征（economy class syndrome，ECS）：是指是指

4、由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和和(或或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起旅行也可以引起DVT和和/或或PTE，所以廣義的，所以廣義的ECS又稱為旅行又稱為旅行者血栓形成者血栓形成 。流行病學流行病學 西方國家：西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。年發(fā)病率：年發(fā)病率：DVT 1.0 PTE

5、 0.5發(fā)病率：男性女性（但在生育期婦女略高）。發(fā)病率：男性女性（但在生育期婦女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復發(fā)性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復發(fā)性PTE。病死率：僅次于冠心病和卒中。病死率：僅次于冠心病和卒中。急性急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預期死：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預期死 亡的常亡的常 見原因。見原因。60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率事件發(fā)生率 %35.5普外手術(shù)普外手術(shù)THRTKR髖部骨折術(shù)髖部骨折術(shù)0.064.345.040.06.950.036.0 亞洲研究亞洲研究 西

6、方研究西方研究手術(shù)后手術(shù)后DVTDVT的發(fā)生率的發(fā)生率040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高發(fā)生率較高參考文獻: 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453該人群處于該人群處于VTE極高危狀態(tài)極高危狀態(tài) 國外常規(guī)血栓預防國外常規(guī)血栓預防20余年余年亞洲骨科大手術(shù)后亞洲骨

7、科大手術(shù)后DVT發(fā)病率發(fā)病率u 02-0703-03 亞洲亞洲19個中心個中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%） TKR136例（例（33.4%）髖部骨折手術(shù)髖部骨折手術(shù)96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）靜脈造影）靜脈造影u 入選中心入選中心 中國：北京協(xié)和中國：北京協(xié)和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中國臺灣中國臺灣 韓國韓國 馬來西亞馬來西亞 菲律賓菲律賓 印尼印尼 泰國泰國u 結(jié)果結(jié)果 120例患者例患者（43.2%）發(fā)生發(fā)生DVTAIDA研究研究國內(nèi)國內(nèi)u 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH預防組 11.8% (8/68

8、) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)u 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為手術(shù)）均為VTE極高危極高危人群人群流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預防常規(guī)預防DVT PTEPTE定義與分型定義與分型1.PTE1.PTE：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循

9、環(huán)障礙的臨：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。床綜合征。2.2.肺梗塞：肺梗塞：PTEPTE發(fā)生肺出血或壞死者。發(fā)生肺出血或壞死者。3.3.大塊肺栓塞（大塊肺栓塞（massive PTEmassive PTE）：栓塞）：栓塞2 2個肺葉或以上，或小于個肺葉或以上，或小于2 2個肺葉伴血壓下降者，個肺葉伴血壓下降者，SBPSBP90mmHg90mmHg或下降或下降40mmHg/15m40mmHg/15m以上以上3.3.非大塊肺栓塞（非大塊肺栓塞（non-MPTEnon-MPTE）與次大塊肺栓塞（）與次大塊肺栓塞（submassive submassive PTE PTE ）

10、：右室運動功能減退者。）：右室運動功能減退者。4.4.肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成。肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性急性PTE呼吸困難：呼吸困難：不明原因不明原因胸痛：胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咳嗽咯血咯血暈厥暈厥其他：其他：煩躁不安、焦慮煩躁不安、焦慮輕重不一！輕重不一！無特異性！無特異性！癥癥 狀狀體體 征征發(fā)熱：發(fā)熱：多為低熱多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、呼吸急促、干濕啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心血管系統(tǒng)征象：心動過速、心律失常、心動過速、心律失常、肺

11、動脈高壓、右心衰竭、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停低血壓、休克、心跳驟停肺栓塞臨床可能性測評表（肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）D-Dimer特異性低，目前采用快速特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法。檢測方法。Brown等一項薈萃分析結(jié)果提示：等一項薈萃分析結(jié)果提示：急性急性VTE臨床低度、中度可能性患者臨床低度、中度可能性患者D-Dimer500ng/ml,可基本排除可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出現(xiàn)出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少的概率僅略升高，沒有多少實際的輔助診斷價值。實際的輔助診斷價值。國內(nèi)有學者報告確診國內(nèi)有學者報告確診PTE的的3

12、0例病人，例病人， D-Dimer陽性率陽性率87%。假陽性：生理、病理情況。假陽性：生理、病理情況。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等?？梢苫颊呖梢苫颊?體征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝高度可疑即可抗凝 肺動脈增強肺動脈增強CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶） 高危高危 中危中危 低危低危 急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程院外抗凝院外抗凝溶栓溶栓溶栓溶栓抗凝抗凝骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患

13、者VTE的危險分度的危險分度VTE公認危險因素1、高齡 7、止血帶2、創(chuàng)傷 8、全身麻醉3、VTE病史 9、惡性腫瘤4、肥胖 10、中心靜脈插管5、截癱 11、靜脈瓣功能障礙6、制動 預防骨科大手術(shù)預防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施 u 基本預防u 物理預防 u 藥物預防 基本預防措施基本預防措施u 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷u 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用u 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙 u常規(guī)靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； u 術(shù)中和術(shù)后補液 多飲水 避免脫水u 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂 基本預防措施是所有三項措施中最容易實

14、現(xiàn)、成本最低、基本預防措施是所有三項措施中最容易實現(xiàn)、成本最低、性價比最高、副作用最少的，應(yīng)優(yōu)先貫徹執(zhí)行。性價比最高、副作用最少的，應(yīng)優(yōu)先貫徹執(zhí)行。物理預防方法物理預防方法 通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，促進下肢血流加通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，促進下肢血流加速，減少血液滯留，從而達到預防速，減少血液滯留，從而達到預防VTEVTE的目的。推薦與藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的。推薦與藥物聯(lián)合應(yīng)用，單獨應(yīng)用物理預防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風險的患者，單獨應(yīng)用物理預防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風險的患者，出血風險降低后，仍建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用，在實施前必須常規(guī)篩選，出血風險降低

15、后，仍建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用，在實施前必須常規(guī)篩選禁忌癥。禁忌癥。物理預防方法物理預防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）物理預防方法物理預防方法u充血性心衰充血性心衰 肺水腫肺水腫 下肢嚴重水腫下肢嚴重水腫u下肢深靜脈血栓癥下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞血栓性靜脈炎或肺栓塞u間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及

16、下肢嚴重畸形等血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等 物理預防方法物理預防方法u與藥物預防聯(lián)合應(yīng)用u應(yīng)用前宜篩查禁忌u單獨預防僅適用于高危出血風險患者 風險下降后建議與藥物聯(lián)用 藥物預防方法藥物預防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑 華法林華法林u Xa Xa因子抑制劑因子抑制劑 間接間接 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 直接直接 利伐沙班利伐沙班普通肝素普通肝素治療窗窄u 需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量u 需監(jiān)測血小板計數(shù) 可能會造成(HIT)u 長期應(yīng)用可能會導致骨質(zhì)疏松低分子肝素（LMWH）u 根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方

17、便u 嚴重出血并發(fā)癥少 較安全u 一般無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑因子抑制劑治療窗寬治療窗寬 固定劑量固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測 可用于可用于HITu間接抑制劑 磺達肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似u直接抑制劑 利伐沙班 應(yīng)用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風險新型口服抗凝藥物利伐沙班新型口服抗凝藥物利伐沙班磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉（間接間接Xa因子抑制劑）因子抑制劑）利伐沙班利伐沙班口服口服注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Throm

18、b Haemost 2005u通過直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成u口服，一天一次u無需監(jiān)測u固定劑量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依諾肝素依諾肝素利伐沙班利伐沙班 10 mg odRECORD III期臨床研究期臨床研究: : 研究設(shè)計研究設(shè)計必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后術(shù)后6868小時小時 第一天第一天雙盲雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30 bid; 240 od; 240 od; 2 40 od; 5 依

19、諾肝素治療依諾肝素治療 ( (mg); ); 療程療程 ( (周周) )31482531 (中國:161）2509 (中國:325）4541隨機化的患者隨機化的患者 利伐沙班治療利伐沙班治療療程療程 ( (周周) )THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 術(shù)后12-24 h; 隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚手術(shù)前晚RECORD1, 2, and 3術(shù)后術(shù)后12122424小時小時RECORD4RECORD2 & 3中國亞組結(jié)論中國亞組結(jié)論利伐沙班利伐沙班 vs. 依諾肝素依諾肝素 RRR(%) 總結(jié)總結(jié)中國亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預防髖中國

20、亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預防髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結(jié)果與總體研究人群一致優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結(jié)果與總體研究人群一致RRR：相對危險度下降利伐沙班利伐沙班RECORD研究小結(jié)研究小結(jié)u 利伐沙班預防全髖利伐沙班預防全髖/ /全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTEVTE的療的療效效顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于依諾肝素依諾肝素u 利伐沙班與依諾肝素利伐沙班與依諾肝素安全性相當安全性相當u 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓延長療程的血栓預防預防中明顯受益中明顯受益維生素維生素K拮抗劑拮抗劑華法林華法林

21、 價廉 用于DVT的長期預防缺點缺點 治療窗窄 個體差異大 需常規(guī)監(jiān)測INR(2.02.5) 3.0增加出血風險 易受藥物及食物影響藥物預防注意事項藥物預防注意事項u 注意藥物使用說明、注意事項和副作用u 肝腎功能損害者 LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi) 避免用抗凝藥物u 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢） 注意用藥 停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉/ /鎮(zhèn)痛的注意事項鎮(zhèn)痛的注意事項u阿司匹林 術(shù)前5天停用u華 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管uL M W H 末次給藥18hr后拔管u肝 素 末次給藥812hr后拔管u磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前

22、不建議用藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證u 近期活動性出血及凝血障礙u 骨筋膜室綜合征u 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷u 血小板低于20109/Lu 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWHu孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證u 既往顱內(nèi)出血u 既往胃腸道出血u 急性顱內(nèi)損害/腫物u 血小板低于100109/Lu 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預防方案具體預防方案u 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）u 髖部周圍骨折手術(shù)髖部周圍骨折手術(shù) 基本基本預防預防 + + 物理物理預防預防 + + 藥物藥物預防預防THR及及TKR后的藥物預防后的藥物預防u LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復常規(guī)劑量u 華法林 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用 監(jiān)測INR(2.02.5) 3.0u磺達肝癸鈉l2.5mg 皮下注射 l術(shù)后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始u利伐沙班l(xiāng)10mg 口服 1次/日 l術(shù)后610h開始（硬膜外管拔除后610開始）