外科護(hù)理學(xué)教研室課程教案

1、外科護(hù)理學(xué) 教研室課程教案授課教師職稱(chēng)授課日期課程名稱(chēng)授課對(duì)象授課類(lèi)型教學(xué)手段外科護(hù)理學(xué)護(hù)理專(zhuān)業(yè)理論講授授課內(nèi)容頸部疾病病人的護(hù)理學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)課件和講授提綱）時(shí)間安排55分鐘20分鐘5分鐘教學(xué)目的1.了解甲狀腺功能亢進(jìn)分類(lèi)、病因。2.了解甲狀腺癌的病理、輔助檢查及處理原則。3.熟悉甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。4.熟悉甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。5.掌握臨床特征、輔助檢查、處理原則、術(shù)后護(hù)理。教學(xué)方法教學(xué)重點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)病人的術(shù)前護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)病人的術(shù)后護(hù)理措施及并發(fā)癥教學(xué)難點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)病人的術(shù)前護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)病人的術(shù)后護(hù)理措施及并

2、發(fā)癥教材及參考書(shū)教材：外科護(hù)理學(xué) 熊云新主編 人民衛(wèi)生出版社第二版參考書(shū)：外科護(hù)理學(xué) 曹偉新主編 人民衛(wèi)生出版第三版外科學(xué) 吳在德等主編 人民衛(wèi)生出版社 第六版思考題1.甲亢病人術(shù)前服用復(fù)方碘化鉀溶液的原理及目的是什么？癥是什么？引起的原因是什么？如何急救？教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)第十一章 頸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是由于各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谶^(guò)多而引起以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱(chēng)。按其發(fā)病的原因可分為：原發(fā)性甲亢是指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。最常見(jiàn)，常伴有眼球突出，故又稱(chēng)“突眼性甲狀腺腫”。繼發(fā)性甲亢是指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上

3、發(fā)生甲亢，較少見(jiàn)，無(wú)眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤，即腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)募谞钕俳M織呈萎縮改變。臨床少見(jiàn)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明確。近年研究證實(shí)原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，其病人血中有兩類(lèi)刺激甲狀腺的自身抗體：一類(lèi)抗體能刺激甲狀腺功能活動(dòng)，另一類(lèi)為“甲狀腺刺激免疫球蛋白”，兩類(lèi)物質(zhì)均屬G類(lèi)免疫球蛋白，增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，使T3和T4大量分泌。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因尚未完全清楚。【臨床表現(xiàn)】1.甲狀腺腫大 一般無(wú)局部壓迫癥狀。因腺體內(nèi)血管擴(kuò)張、血流加速，故捫診有震顫感，聽(tīng)診可聞及雜音，尤其在甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入上極處。2.交感神經(jīng)功能

4、亢進(jìn) 病人常表現(xiàn)多語(yǔ)、急躁、易激動(dòng)，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速顫動(dòng)等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀。3.突眼征 典型病例常有雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬。4.心血管功能改變 病人出現(xiàn)心悸、胸部不適；脈快有力，脈率常在100次/分鐘以上，休息和睡眠時(shí)不減慢；收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭的表現(xiàn)。5.基礎(chǔ)代謝率增高 病人食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕，易疲乏。有些病人出現(xiàn)停經(jīng)、陽(yáng)痿等內(nèi)分泌功能紊亂或腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉等癥狀?！据o助檢查】1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 常用計(jì)算公式：基礎(chǔ)代謝率（）（脈率+脈壓）一111。正常值為±10，輕度甲亢為+2030，中度甲亢為+30

5、60，重度甲亢為+60以上。131I率測(cè)定 吸131I高且吸131I高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。3 和T4含量測(cè)定 T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性【處理原則】甲亢主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些特殊檢查，即可診斷。手術(shù)適應(yīng)證：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型的甲亢；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。妊娠早、中期的甲亢手術(shù)禁忌證：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療者。【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史 了解發(fā)病的過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)；是否有家族史；了解既往史。 2.身體狀況 了解甲狀腺

6、腫塊的大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度；相關(guān)的輔助檢查結(jié)果是否正常。3.心理社會(huì)狀況 病人的情緒是否穩(wěn)定；是否接受手術(shù)治療?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮緩解或減輕。2.疼痛得到有效控制，能充分休息和睡眠。3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加。4.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5.術(shù)后生命體征平穩(wěn)，若出現(xiàn)并發(fā)癥，能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1.完善術(shù)前檢查 完善手術(shù)前常規(guī)檢查和必要的化驗(yàn)檢查。（1）飲食護(hù)理：病人可進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物。（2）體位訓(xùn)練：術(shù)前教會(huì)病人頭低肩高體位。3.用藥護(hù)理 藥物降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)

7、。服用碘劑。先服用硫脲類(lèi)藥物，待甲亢癥狀基本控制后，再單獨(dú)服用碘劑。服碘劑癥狀改善不明顯，可同服硫脲類(lèi)藥物。嚴(yán)密觀(guān)察藥物的反應(yīng)與效果。碘劑作用是抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，預(yù)防術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。碘劑還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬，有利于手術(shù)。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。4.眼睛護(hù)理 突眼病人注意保護(hù)眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，以避免角膜過(guò)度暴露后干燥受損而發(fā)生潰瘍。5.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)日晨準(zhǔn)備麻醉床，床旁備引流裝置、無(wú)菌手套、拆線(xiàn)包及氣管切開(kāi)包等急救物品。（二）術(shù)后護(hù)理（1）飲食與營(yíng)養(yǎng)：注意過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血。

8、（2）體位和活動(dòng)：保持頭頸部于舒適位置，以減少震動(dòng)而引起疼痛。（1）監(jiān)測(cè)生命體征：應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生。（2）觀(guān)察切口滲血情況，更換污染敷料，并記錄出血量。（3）觀(guān)察并記錄引流液量、顏色和性狀。（4）觀(guān)察病人發(fā)音，與手術(shù)前對(duì)比有無(wú)音調(diào)降低或聲音嘶啞。（5）觀(guān)察病人進(jìn)食流質(zhì)飲食后，有無(wú)嗆咳或誤咽。（6）觀(guān)察病人有無(wú)面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感。一旦出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)限制病人食用肉類(lèi)、乳品和的蛋類(lèi)等食品。3.疼痛護(hù)理 可遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止痛藥，保證病人充足休息和睡眠。4.保持呼吸道通暢 指導(dǎo)病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽。必要時(shí)行超聲霧化吸入，幫助其及時(shí)排出痰液，預(yù)防肺部并發(fā)癥。5.用藥護(hù)

9、理 甲亢病人術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液。年輕病人術(shù)后?？诜谞钕偎?，每日3060mg，連服612個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。（）術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見(jiàn)原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫。氣管塌陷。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；頸部腫脹，切口滲出鮮血等。應(yīng)立即剪開(kāi)縫線(xiàn)，迅速除去血腫。再送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血及其他處理。（）喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)喉返神經(jīng)損傷，大多引起聲音嘶啞；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)。挫夾、牽拉、血腫壓迫而致者多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等處理后，一般在36個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。（）喉上

10、神經(jīng)損傷：外支損傷可使環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低。如內(nèi)支損傷可使喉部粘膜感覺(jué)喪失，容易發(fā)生誤咽、嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。（）甲狀腺旁腺損傷 隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐，因此在甲狀腺切除時(shí)，應(yīng)注意保留腺體背面部分的完整。處理方法：限制肉類(lèi)、乳品和蛋類(lèi)等食品。若抽搐發(fā)作，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml。輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；癥狀重者，可加服維生素D3，每日5萬(wàn)10萬(wàn)U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。（）甲狀腺危象：原因可能與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未得到控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。病人主要表現(xiàn)為：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱（39）、脈快而弱（120次分）、大汗、煩躁不

11、安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉。處理方法：碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液35ml，緊急時(shí)將10碘化鈉510ml加入10葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低血液中甲狀腺素水平。氫化可的松腎上腺素能阻滯劑：可用普萘洛爾5mg加入5%10葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑II號(hào)。降溫：維持病人體溫在37左右。靜脈給予大量葡萄糖溶液，以補(bǔ)充能量。吸氧，以改善組織乏氧。心力衰竭者，可應(yīng)用洋地黃制劑。（三）健康教育（1）早期下床活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。對(duì)于聲音嘶者，指導(dǎo)病人練習(xí)發(fā)音。（2）指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快、情緒穩(wěn)定。（3）講解有關(guān)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和

12、預(yù)防辦法。（4）協(xié)助病人合理安排休息與活動(dòng)，鼓勵(lì)病人盡可能生活自理。2.用藥指導(dǎo) 講解甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。3.指導(dǎo)復(fù)診 病人出院后應(yīng)定期至門(mén)診復(fù)查，以了解甲狀腺的功能。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理一、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。本病多見(jiàn)于40歲以下婦女?！九R床表現(xiàn)】頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。結(jié)節(jié)質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。多數(shù)病人無(wú)任何癥狀。腺瘤生長(zhǎng)緩慢?！据o助檢查】131I掃描 多呈溫結(jié)節(jié)，如有囊內(nèi)出血時(shí)則為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)。2.B超檢查 能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊；若有囊內(nèi)出血，提示囊性變?！咎幚碓?/p>

13、則】由于20%甲狀腺腺瘤能引起甲亢和10%病例有惡變的可能，應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無(wú)惡變。二、甲狀腺癌甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，絕大多數(shù)甲狀腺癌源于濾泡上皮細(xì)胞?！静±怼堪茨[瘤的病理類(lèi)型可分為：1.乳頭狀癌 大約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。常見(jiàn)于3045歲婦女，惡性程度較低，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2.泡狀腺癌 占甲狀腺癌的20%，為中度惡性，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。3.未分化癌 大約占甲狀腺癌的15%，常見(jiàn)于老年人，預(yù)后很差。4.髓樣癌 大約占甲狀腺癌的7%，常有

14、家族史。來(lái)源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞。中度惡性，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好?？傊?，不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后各有不同?！九R床表現(xiàn)】腺體內(nèi)腫塊質(zhì)硬而固定、表面不平是各種病理類(lèi)型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。發(fā)病初期多無(wú)明顯癥狀。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度降低。晚期常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而引起聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難。腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處的疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)?！据o助檢查】131I或99mTc掃描 甲狀腺癌呈冷結(jié)節(jié)，一般邊緣較模糊。2.細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)節(jié)用細(xì)針穿刺、抽吸、涂片，進(jìn)行病理學(xué)

15、檢查。（1）B超：若結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性，并不規(guī)則反射，則惡性可能較大。（2）X線(xiàn)：若甲狀腺部位有細(xì)小的絮狀鈣化影，惡性可能較大。胸部及骨骼攝片以了解有無(wú)肺及骨轉(zhuǎn)移。4.清降鈣素測(cè)定 放射免疫法測(cè)定血清降鈣素對(duì)診斷髓樣癌有幫助?！咎幚碓瓌t】手術(shù)治療是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔以核素、甲狀腺激素和外放射等治療。手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃。三、護(hù)理【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1.焦慮 與環(huán)境改變，擔(dān)心腫瘤的性質(zhì)、手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2.疼痛 與腫塊壓迫和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效 與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐

16、等【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)并督促病人練習(xí)頸過(guò)伸位體位。2.術(shù)前準(zhǔn)備 保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。3.心理護(hù)理 說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后情況。（二）術(shù)后護(hù)理（1）飲食：病情平穩(wěn)后，可少量飲水，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食及軟食。（2）體位：病人血壓平穩(wěn)后，給予半臥位，鼓勵(lì)床上活動(dòng)。2.病情觀(guān)察 主要包括：監(jiān)測(cè)病人的生命體征。了解病人的發(fā)音和吞咽情況。及時(shí)更換潮濕敷料，并估計(jì)滲血量。妥善固定頸部引流管，保持通暢。觀(guān)察并記錄引流液的量、顏色及性狀。若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。3.備氣管切開(kāi)包 對(duì)于甲狀腺手術(shù)，尤其頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，床旁必須備氣管切開(kāi)包。甲狀腺腫塊較大、長(zhǎng)期壓迫氣管病人，術(shù)后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀，故術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病人的呼吸情況，一旦出現(xiàn)窒息，立即配合醫(yī)生進(jìn)行床旁