中國重癥醫(yī)學網(wǎng)ICU機械通氣

1、ICU機械通氣呼吸周期有吸氣相和呼氣相。吸氣相補充肺泡內(nèi)的氣體，延長吸氣相，氧攝取增加，胸腔內(nèi)壓增加，移除時間減少。 機械通氣指呼吸機產(chǎn)生一種可以控制的氣流送到患者氣道，代替或輔助患者的呼吸功能。呼吸機從氣筒或墻壁上的供氣孔獲得空氣或氧氣，這些氣體首先減壓，然后根據(jù)設(shè)定的吸入氧濃度將氧氣和空氣混合，儲存在呼吸機內(nèi)固定的容器內(nèi)。然后通過多種可用通氣模式中的一種，送入患者體內(nèi)。機械通氣的目標是優(yōu)化肺氣體交換，其藝術(shù)在于優(yōu)化氣體交換的同時不損傷肺。 只有兩種方法給患者通氣，正壓通氣或使用負壓通氣 多數(shù)患者的吸氣峰值流速為分，呼氣支持幾乎總是 PEEP/CPAP, 提高基礎(chǔ)壓力水平。呼吸機就是流量發(fā)生

2、器. 現(xiàn)代的呼吸機使用較好的觸發(fā)敏感裝置、強調(diào)與患者的交互作用，舒適的自主呼吸（即使使用反比通氣時也是如此）。一個令人興奮的前景是在成人ICU逐漸出現(xiàn)高頻震蕩通氣。這種技術(shù)，醫(yī)師只需要設(shè)定平均氣道壓，只有少量的潮氣量在氣道內(nèi)移動。麻醉師在手術(shù)室內(nèi)給麻醉病人使用呼吸機，只能設(shè)置潮氣量、呼吸頻率和吸呼比3個參數(shù)。吸呼比是吸氣時間與呼氣時間的比例。吸氣是主動的，呼氣是被動的。如果呼氣時間不夠，氣體就會在呼氣末滯留在肺泡內(nèi)，形成的壓力成為內(nèi)源性PEEP。如果患者每分鐘10次，每次6秒，通常的吸呼比是1：2，2秒吸氣，4秒呼氣。手術(shù)室很少使用PEEP。功能殘氣量減少（氣管內(nèi)插管）加上單一的通氣模式，會導(dǎo)

3、致很多患者出現(xiàn)不同程度的肺不張。 圖2：常用的麻醉呼吸機: 用“瓶”內(nèi)裝有“袋子”的呼吸機給患者通氣?；颊呖梢酝ㄟ^管路內(nèi)的儲氧器袋自主呼吸。間歇指令通氣（IMV）就是根據(jù)這種構(gòu)造設(shè)計的。容量控制呼吸機保證每分通氣量，在手術(shù)室很重要。在手術(shù)室，不同的手術(shù)對肺的順應(yīng)性影響不同，在ICU和轉(zhuǎn)運途中，如果每分通氣量不能監(jiān)測時使用容量控制通氣也很重要。早期ICU使用的呼吸機代表手術(shù)室技術(shù)的延續(xù)，患者高度麻醉，直到病情好轉(zhuǎn)。當時的問題是如何在呼吸肌萎縮前脫機。這就要求呼吸機與患者某些相互作用。指令通氣與自主呼吸有明顯差別。指令通氣時，患者完全被動接受氣體，呼吸頻率、呼吸容積及壓力完全由呼吸機決定。自主呼吸

4、患者自己選擇流速和流量。輔助通氣就要求有觸發(fā)設(shè)備，而且氣流量能滿足患者最高吸氣要求（30-60L/min），為克服這些缺陷，就發(fā)明了2種呼吸方法：輔助控制通氣和間歇指令通氣。在輔助控制通氣（常常被標為容量控制）中，患者可能接受控制通氣，也可能接受輔助通氣。當患者觸發(fā)呼吸機時，患者收到的氣流的期限和幅度與指令通氣都相同?；颊呤盏降耐馀c實際需要無關(guān)。這種模式的人機交互方式只是患者需要通氣時，呼吸機就開始通氣。這種模式的優(yōu)點是患者可以在沒有做功的情況下呼吸。如果峰值流速適當，患者除了觸發(fā)呼吸機外，完全依靠呼吸機呼吸。這種呼吸機的問題是沒有脫機的成分，一旦使用，就可能過度使用。輔助控制通氣(AC)

5、需要4個參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣峰值流速（代替吸：呼，I：E）及觸發(fā)敏感度。設(shè)置峰值流速時要考慮2個因素：如果峰值流速過高，氣體只送給順應(yīng)性最好的肺泡，彈性降低的肺不能收到氣流，峰壓也很高。如果峰值流速很低，患者需要的氣體比呼吸機能給的多，人機就會不同步。現(xiàn)代的調(diào)整方法是壓力放大（pressure augmentation）：當呼吸機感覺到患者需求超過峰值流速時，呼吸機就會自動增加流速。吸氣流量用L/min表示，決定氣體傳輸?shù)目炻Ｍ瓿晌鼩獾臅r間由潮氣量和吸氣流速決定：Ti = VT/Flow Rate. 圖3: 輔助控制通氣示意圖     

6、;                                             患者自主呼吸的努力達到觸發(fā)敏感度，呼吸機就以設(shè)定的峰值流速送氣到預(yù)設(shè)

7、的潮氣量。呼吸機如果要與患者交互作用，必須感覺到患者的吸氣努力觸發(fā)，并在觸發(fā)后送氣，最初的觸發(fā)裝置對負壓敏感（負壓是由于患者吸氣對呼吸瓣產(chǎn)生的），這對呼吸造成了額外的工作負荷，已經(jīng)被流量觸發(fā)取代：呼吸管路內(nèi)存在著持續(xù)的氣流，吸氣引起這種氣流變化，因而觸發(fā)呼吸機。 這是輔助控制通氣波形，流量模式為減速波形，峰值流速是70 l/min ，潮氣量為700ml 。左側(cè)為指令通氣，呼吸頻率為12次分；右側(cè)為輔助通氣，吸氣前有觸發(fā)，但所有潮氣量是一樣的。輔助控制通氣時，必須小心使用觸發(fā)裝置：如果觸發(fā)過于敏感，患者就會過度觸發(fā)，并引起過度通氣；如果觸發(fā)不夠敏感，患者與呼吸機就不同步。必須選擇合適的PEEP（

8、由肺順應(yīng)性決定），分鐘通氣量(MV 100ml/kg)，潮氣量及峰值流速。呼吸頻率MV/TV，峰值流速一般是4倍的分鐘通氣量。觸發(fā)放在流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)（-2 cmH2O）。這些設(shè)置的調(diào)整一般要根據(jù)患者的平臺壓（小于30cmH2O）、吸氣流速需要和血氣決定。 間歇指令通氣是用于部分通氣支持以利于患者脫機。在呼吸管路中放一需求瓣，通過該瓣膜患者能夠自主呼吸（該呼吸的氣體來自1個儲氣袋），不需要通過呼吸機的各種呼吸瓣等設(shè)備?；颊咴诮邮苤噶钔獾耐瑫r能夠自主呼吸?？上У氖?，該系統(tǒng)由2個問題沒有解決：1 患者或呼吸機的呼吸如果疊加，氣道壓就會明顯增加。2自主呼吸需要的功仍然非常高，患者仍然需要通過氣管

9、內(nèi)置管，打開需求瓣吸氣，即使對正常肺也非常困難，對急性肺損傷（ALI）患者的肺就是一系列負擔。同步間歇指令通氣指如果患者在控制呼吸窗內(nèi)自主呼吸，二者就會同步 第1個問題通過使用微處理器能夠解決：呼吸機安裝1個傳感器，用與AC同樣的方法將自主呼吸與指令通氣同步。自主呼吸的額外做功通過輔助性自主通氣壓力支持通氣解決。 注意2種不同類型的呼吸：中間的1次呼吸為壓力限制呼吸，波形平頂，潮氣量相同，但吸氣時間由患者決定，比指令通氣短。壓力支持通氣指患者觸發(fā)呼吸機，呼吸機就給予壓力限制的呼吸：患者決定呼吸頻率、呼吸期限、潮氣量。醫(yī)師通過改變壓力限制的水平調(diào)整呼吸機支持的力度。所以，當使用SIMV時，患者收

10、到3種類型的呼吸：  1. 指令性通氣.2.同步化的輔助通氣.3. 自主呼吸，可能有壓力支持。事實上，沒有證據(jù)表明某種通氣模式對某種病人是理想的通氣模式。 吸氣支持的機制比以前認為的更復(fù)雜通氣模式指吸氣支持的方式。多數(shù)患者，只提供每分通氣量或只給順應(yīng)性很差的肺提供氣體是遠遠不夠。呼吸機的基本概念： 1) 控制: 容量控制： 容量固定，壓力可變。壓力控制： 壓力固定，容量可變  雙重控制： 容量保證，壓力限制。2)切換: 呼吸機從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣的因素: 氣流已經(jīng)達到目標容積和壓力后可以停頓多長時間。時間切換 壓力控制通氣流量切換 壓力支持容積切換 一旦達到目標潮氣量

11、，呼吸機就切換到呼氣。主要在容積控制的通氣模式中。如果加上吸氣停頓，就成為時間和容積雙重切換。3) 觸發(fā)：將呼吸機切換到吸氣的因素。時間觸發(fā): 呼吸機根據(jù)設(shè)定的呼吸頻率切換. 壓力觸發(fā): 呼吸機通過基礎(chǔ)氣道壓力的下降感知患者的吸氣努力程度。 流量觸發(fā): 現(xiàn)代呼吸機在整個呼吸周期都在呼吸環(huán)路中傳送一種基礎(chǔ)氣流(flow-by). 呼吸機監(jiān)測患者吸氣引起該氣流的變化后，觸發(fā)送氣。這種觸發(fā)方式需要患者的努力比壓力觸發(fā)少。4) 呼吸機從吸氣切換的因素：指令通氣（控制通氣） - 呼吸頻率切換.輔助通氣 (輔助控制模式, SIMV, 壓力支持)自主呼吸 (沒有額外的支持，如 CPAP)5) 流量波型: 恒

12、流、加速、減速和正弦。正弦 =自主呼吸及CPAP減速 = 見于壓力控制模式: 隨著肺泡壓力增加，流速下降。很多ICU醫(yī)師和呼吸機治療師在容量控制的模式中也用這種波型。這種波型氣道峰壓比恒流和加速波型相對低，分布也比較好。恒流 = 氣流速度相同，直到達到設(shè)定的潮氣量。加速 = 給氣時，流量逐漸增加，臨床一般不用。 6) 呼吸模式: 只有幾種呼吸模式:CMV =常規(guī)控制通氣，不容許自主呼吸，很多麻醉呼吸機用這種模式工作。Assist-Control = 輔助呼吸時要模擬控制呼吸模式。Intermittent Mandatory Ventilation = 既有控制通氣又有自主呼吸，可以同步呼吸，防

13、止疊加。Pressure Support = 除了壓力限制的范圍，呼吸都由患者控制。高頻通氣 = 平均氣道壓保持恒定，每分鐘可以由上百次的微小呼吸。氣道壓力釋放通氣 (BiPAP/BILEVEL), 按比例輔助通氣及自動管路補償，為現(xiàn)代以壓力為目標的通氣模式。流量的各種波型之間有何差別？氣體流量以L/min計，在呼吸開始時氣流開始，在呼吸結(jié)束時，氣流結(jié)束。吸氣時，氣流流入肺，呼氣時，氣流流出肺。只要呼氣相足夠長，不發(fā)生氣體滯留，不同通氣模式呼氣的流量模式基本相同。正常呼吸的流量波型是正弦波型。使用容量控制時，很多流速波型都可以使用。在臨床實踐中，通常使用恒速和減速波型，減速波型更多。在使用這3

14、種波型時，吸氣流速就等于峰值流速，但平均流速，恒流波型比其它兩種高。這說明這種模式能引起更多的肺實質(zhì)的剪切力損傷。因此減速波型很可能時最有效的波型，在吸氣早期，流速最快，在吸氣期，患者需要氣流越來越少，流速也越來越小。需要記住的規(guī)則是峰值流速大致上是每分通氣量的4倍。但是，如果患者自主呼吸，床旁的調(diào)節(jié)是保證流速滿足患者的需要。如果使用減速波型，峰值流速設(shè)置的要高一些，特別是氣流可能有阻塞的患者。壓力控制指目標流量機制：壓力控制也可以是CMV，AC或SIMV。壓力控制指傳送的呼吸類型，并不是通氣的模式。很多通氣模式都可以壓力控制。通常，壓力控制指輔助型控制模式（有的呼吸機上也有SIMV壓力控制）

15、，在壓力控制中，壓力限制呼吸以一定速率傳送。 潮氣量由設(shè)定壓力限制決定。這種壓力是峰壓，而不是平臺壓。吸氣時間也由操作者決定。這也是一種交易，時間短與流速快，時間長與氣體滯留。 壓力控制流速波型總是減速波型，這與目標氣道壓機制有關(guān)：達到目標壓力時，流量就會減少。氣體沿著壓力梯度流進胸腔。隨著肺泡內(nèi)容積增加，氣道壓力升高，氣流的速率下降，（壓力梯度變?。?，直到送氣的壓力與氣道內(nèi)的壓力相等時，氣流停止。壓力在吸氣期間保持不變。很明顯，吸氣時間長，平均氣道壓就高。吸氣時間就是氣流停止后壓力保持的時間。減速氣流及氣道壓力保持同時使用，就能對順應(yīng)性差的肺進行通氣。壓力控制時的氣體分布就同將1滴水滴在地板

16、上，水會流進每個裂縫。減速流量模式能夠改善損傷不均勻的肺內(nèi)的氣流分布。壓力控制對氣道密閉性不好的通氣（如：兒童、支氣管胸膜漏的患者）也非常有用。理由是，盡管容積由于漏氣丟失，呼吸機在吸氣時間內(nèi)持續(xù)給氣道加壓。如果漏氣嚴重，恒流波型就很有用。只要吸氣時間沒有過度延長，患者就可以在壓力控制下自主呼吸。觸發(fā)機制與容量控制相同。壓力控制的主要優(yōu)點是吸氣期不受限制的氣流滿足患者的需要?；颊呶鼩庠接昧Γ瑝毫μ荻仍酱螅魉僭娇?。壓力控制的缺陷：壓力控制并不能保證每分通氣量，因此需要操作者密切監(jiān)測。分鐘通氣量決定于氣道峰壓、吸氣時間、肺和胸壁的順應(yīng)性、氣道和胸腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的阻力。如果順應(yīng)性突然變化，患者就會通

17、氣不足，缺氧。肺泡周期性擴張和收縮能夠?qū)Ψ螌嵸|(zhì)造成損害并影響預(yù)后。大潮氣量通氣改善血氣指標已經(jīng)證實能夠加重肺損傷。被認為是由于過度的壓力造成肺實質(zhì)伸展性損傷。現(xiàn)代的通氣策略包括盡量使用最低的氣道壓達到適當?shù)拿糠滞饬?。需要減少壓力是到達肺泡水平的壓力，即氣道平臺壓。 氣流的速率、模式和期限控制氣體容量和壓力之間的關(guān)系。在容量控制的模式中，供應(yīng)特定的潮氣量，用蜂值流速、使用恒速、減速或正弦流量供氣方式，產(chǎn)生的氣道的壓力比要求的高。在壓力控制模式中，只有在特定的吸氣期，達到設(shè)定的壓力時，才出現(xiàn)氣流，流量模式總是遞減型：潮氣量可能會比需要的低。隨著呼吸機制變化，潮氣量發(fā)生變化。  呼吸機切

18、換指將呼吸相位從吸氣轉(zhuǎn)到呼氣的方法。呼吸切換的模式有時間切換、容積切換及流量切換。時間切換指呼吸頻率是固定的。在控制呼吸中，在設(shè)定的呼吸間隙內(nèi)給予指令通氣。 呼吸頻率可以由患者或操作者決定?；颊咦灾骱粑粑鼨C通過同步模擬呼吸或容許患者更加主觀控制。 壓力支持是一種流量切換呼吸，患者觸發(fā)呼吸機，然后呼吸機傳輸一種壓力限制的氣流?；颊邲Q定呼吸時間和潮氣量，是可變的。吸氣壓力可以觀察潮氣量達5-6ml/kg時的壓力值。呼吸頻率根據(jù)每分通氣量的需求決定。 吸氣時間常常定為1秒，但在以下情況時可以增加：1沒有達到目標潮氣量、2峰壓超過>30cmH2O時患者依然缺氧。通過這種方法，平均氣道壓增加，

19、整個肺容積也增加，通氣灌流比例改善。限制因素是 auto-PEEP。 吸氣時間延長及呼吸頻率加快導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體容易滯留，盡管在通氣開始時就使用PEEP，內(nèi)源性PEEP依然存在，壓力容積環(huán)就會移向順應(yīng)性差的一側(cè)。因此，潮氣量下降，氣道壓增加。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣或容量保證壓力控制通氣：這是一種將壓力限制和容量保證結(jié)合起來的智能型呼吸模式，由機械處理吸氣時間和流量。是一種雙重控制的通氣模式。優(yōu)點是能夠保證每分通氣量，缺點是脫機比較棘手。壓力支持通氣（pressure-assist ventilation）是一種呼吸頻率沒有設(shè)定的壓力控制通氣?；颊咦约簺Q定呼吸頻率，在壓力控制下呼吸。容量由提前設(shè)定的

20、壓力水平、吸氣時間和流量決定。這種模式非常舒適，被用來從壓力控制通氣模式下脫機。壓力支持有時會出現(xiàn)過度通氣。壓力支持對自主呼吸的患者進行一定支持，可以用來對患者進行部分或全面支持。除了壓力限制水平，患者控制呼吸的所有部分。患者觸發(fā)呼吸機后，呼吸機根據(jù)提前設(shè)定的壓力限制給予送氣，壓力限制的設(shè)定要根據(jù)患者需要的每分通氣量，然后患者繼續(xù)呼吸，但峰值流速的某個百分數(shù)已經(jīng)達到（一般為25%）時，進行流量切換。如同自主呼吸一樣，潮氣量是可變化的。使用CPAP（PEEP）的目的是肺容積低時，將功能殘氣量恢復(fù)到患者的正常水平：從而降低呼吸早期做功。但肺順應(yīng)性下降時，胸腔內(nèi)要達到很高的負壓才能使潮氣量達到正常水

21、平。即使使用CPAP時也是如此。這就需要壓力支持幫助。同樣的患者，肺容積下降，肺順應(yīng)性降低時，僅將肺容積提高到功能殘氣量，就需要做很大的功，在功能殘氣量以上，肺的順應(yīng)性就正常了。將壓力提高到P1所做的額外的功，就足以導(dǎo)致呼吸窘迫、肌肉疲勞和通氣衰竭。對此，有2種辦法解決。一種是使用PEEP將靜息容量恢復(fù)到功能殘氣量，并用CPAP維持。 簡化的正常肺的壓力容積曲線。肺靜止時的容積為功能殘氣量 FRC, 大約2L，吸氣非常容易，因為肺的順應(yīng)性好。. 上圖已經(jīng)看出，使用CPAP已經(jīng)將FRC恢復(fù)到正常水平。但由于肺順應(yīng)性下降，呼吸所做的功仍然很高。將患者的潮氣量調(diào)節(jié)到500，需要的壓力為P3。解決的辦

22、法是在吸氣時給予壓力支持，在減少呼吸做功的同時，也能達到目標潮氣量。 此時胸腔內(nèi)的負壓為P4。ICU內(nèi)大多數(shù)患者能用這種方法通氣，因此被稱為壓力支持通氣。氣管內(nèi)置管能增加呼吸道阻力，增加了呼吸損傷的程度，導(dǎo)致患者呼吸做功增加。壓力支持抵消了這種做功，呼吸肌不用過多的力也能使潮氣量恢復(fù)到正常。正?；颊卟骞芎?，不用呼吸機時，F(xiàn)RC減少，肺有塌陷的趨勢，潮氣量也降低。PEEP能夠恢復(fù)FRC，將患者推入壓力容積曲線的陡部（肺充氣需要的做功減低）。壓力支持克服吸氣阻力，減少通氣過程的做功。壓力支持通氣就是指使用PEEP和壓力支持兩種支持。呼吸機通常標為“PEEP以上”壓力支持，實際上時CPAP之上的壓力

23、支持。所以，如果患者的PEEP為5 cmH2O ，壓力支持10cmH2O ，氣道峰壓或平臺壓應(yīng)該是CPAP/PEEP 5cmH2O + PS 10cmH2O壓力支持在SIMV通氣中用于輔助自主呼吸。因為SIMV的指令呼吸頻率取消后，開始了壓力支持。所以使用這種方式容易脫機。 這是使用壓力支持的呼吸波形顯示。壓力支持水平為12 cmH2O. 注意流量的減速波形及吸氣尚未終止氣流就終止。壓力波形的平臺表明是壓力控制通氣，潮氣量的變異為壓力支持，實際上也是自主呼吸的典型特征。平臺壓在正壓通氣中，平臺壓指作用于小氣道和肺泡內(nèi)的壓力。 一般認為控制平臺壓非常重要，因為是平臺壓引起的肺泡的過度牽張被認為是

24、呼吸機相關(guān)肺損傷的原因 。氣道峰壓是呼吸機在大氣道內(nèi)測定的壓力，主要反映氣道的阻力。例如，哮喘患者氣道峰壓（病理性增高）與氣道平臺壓（正常）之間的差異就非常大。    在壓力控制通氣中，由于氣體擴散，氣道的平臺壓就等于氣道的峰壓。在容量控制通氣中，呼吸機測定的壓力是是氣道峰壓，實際上是大氣道內(nèi)的壓力。要測定平臺壓，就要模擬壓力通氣，使用吸氣停頓。使用0.5 - 1秒的吸氣停頓，就能發(fā)現(xiàn)，氣道峰壓降為氣道平臺壓. 患者與呼吸機不同步的坡形毫無疑問，同時使用容量控制模式（SIMV容量控制）與壓力控制模式（壓力支持）似乎有些不合邏輯：呼吸的類型、本質(zhì)和形狀完全不同。一方

25、面，患者要與限制峰值流速的容量控制模式同步，另一方面，能夠自主呼吸，而且能夠完全控制自己的自主呼吸。因此，就出現(xiàn)了一種壓力控制的SIMV模式，并已經(jīng)用于部分脫機的患者。很多權(quán)威認為，SIMV容量控制脫機并不合適，如需要繼續(xù)通氣，患者最好使用壓力支持或AC。但是，很多術(shù)后患者、高度鎮(zhèn)靜患者、肺損傷不重的患者，使用何種模式都沒有關(guān)系。從SIMV脫機比從VC脫機更容易。ICU內(nèi)普遍使用SIMV+壓力支持作為通氣的主要方式，目前還沒有證據(jù)表明這種混合的通氣模式對患者造成任何損傷。目前的建議是：一旦患者開始自主呼吸，沒有指令通氣的指征，就應(yīng)該轉(zhuǎn)換到單獨使用壓力支持：在這種情況下，逐漸從指令通氣脫機是沒有

26、必要的。 反比通氣、氣道壓力釋放通氣、雙水平通氣、成比例輔助通氣間的區(qū)別：如果患者缺氧，最好的方法就是給氧。何時需要正壓通氣來加強氧合就成為問題。首先應(yīng)該使用CPAP，增加功能殘氣量，使患者處于壓力容積環(huán)的有利部分。如果氧合還不滿意，就需要增加平均氣道壓促進氣體進出肺泡?；颊呤褂煤粑С值囊环N模式：容量控制、壓力控制或壓力支持。很多患者使用這些模式就足夠了，但如果氧合還不夠充分，該如何處理？我們知道損傷的肺如果周期性開合就會受到損傷（特別是在潮氣量大的情況下），所以肺容積高，我們寧愿在壓力容積環(huán)的上部通氣，沒有相位變化。使用高頻震蕩通氣可以達到這一目標，但在成人ICU中還沒有廣泛使用

27、 。對大多數(shù)患者，增加平均氣道壓不增加峰壓就意味著在壓力控制模式中延長吸氣時間。吸氣時間越長，氧合就越好。但如果吸氣時間延長到超過呼氣時間，就沒有足夠的時間呼出CO2，而且這種趨勢會疊加。由于患者對呼吸性酸中毒耐受良好，因此，我們?nèi)菰S這種情況發(fā)生（容許性高碳酸血癥）。這就是反比通氣。這種反比通氣會讓人感覺很不舒服，一般需要高度麻醉，常常要麻醉到無力活動。一般，我們希望患者清醒，并能夠與呼吸機交互作用，這就產(chǎn)生了新的呼吸模式，能夠使患者使用反比通氣時自主呼吸。這種新的呼吸方式就是（氣道壓力釋放通氣）APRV及其改良。在通常的通氣中，基礎(chǔ)氣道壓力是PEEP或CPAP，呼吸機周期性呼吸包括使用高于氣

28、道壓力水平的正壓，目的是移除CO2。APRV是在2種CPAP間呼吸高壓力水平及低壓力水平。APRV的關(guān)鍵點是氣道的基礎(chǔ)壓力是高水平的CPAP，這種壓力間歇性“釋放”到低壓力水平，從而排除廢氣。雙水平通氣（bilevel CPAP）或 稱BIPAP (常常與無創(chuàng)通氣的一種形式BiPAP混淆)就是 ARPV合并自主呼吸。設(shè)計的一種復(fù)雜的呼吸瓣容許患者在兩個壓力水平都能自主呼吸，而且也能夠使用部分支持（壓力支持或自動管路補償）協(xié)助自主呼吸。這種模式似乎耐受性很好，并不需要高度鎮(zhèn)靜（APRV和IRV需要）。所有患者均可以使用這種模式。Bilevel可以用做常規(guī)的壓力控制通氣、或APRV。這實際上已經(jīng)是

29、在滿潮氣量的情況下給患者通氣。吸呼比常常達到8-9：1（這一短呼氣時間是關(guān)鍵的參數(shù)）?；颊咭话隳褪芎芎茫貏e是有自主呼吸的患者。這就改善了血流動力學效應(yīng)，并導(dǎo)致近橫膈組織的重新充氣。 雙水平通氣（反比）：患者在高PEEP水平自主呼吸，沒有不同步的證據(jù)。成比例輔助通氣是另外1種新模式，呼吸機保證做一定比例的呼吸功。在呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力變化時，每次呼吸所給予的壓力都不相同。常常用這種呼吸模式克服80%的呼吸功。因此這種模式是人機互動的，呼吸機改變其輸出保證克服一定比例的呼吸功。Drager呼吸機上的成比例正壓支持與此相似。 CPAP/PEEP是基本壓力水平的提高PEEP和CPAP可以替換使用，

30、有時也引起誤解。它們是同一種東西，盡管使用CPAP在技術(shù)上更精確。PEEP是指在呼氣末施加的壓力以保持肺泡開放。氣道壓力永遠保持正壓，永遠不會降低到大氣壓水平。吸氣時，壓力在呼氣末壓力的基礎(chǔ)上繼續(xù)增加。因此PEEP是基礎(chǔ)壓力水平，在整個呼吸周期都存在，不會再繼續(xù)下降（不論是什么呼吸模式）。因此PEEP實際上就是CPAP。CPAP應(yīng)該在壓力容積環(huán)的反折點之上。當然，根據(jù)氧需求施加PEEP是更明確的表達。 但CPAP作為一種通氣模式，通常描述的是沒有額外的呼吸支持的通氣。所以，但你使用呼吸機給患者 CPAP 5cmH2O，指再吸氣或呼氣時都給的外界正壓 。任何壓力支持都是再該水平以上的壓力。 如何

31、設(shè)置PEEP首先明確使用PEEP的目的：1）恢復(fù)功能殘氣量； 2）增加平均氣道壓，糾正通氣灌流比例失調(diào)，改善氧合。1) 肺損傷的程度：由肺泡動脈氧分壓梯度或 PaO2/FiO2評估.2) 患者的胸壁順應(yīng)性。額外的重量、胸壁周圍的繃帶、過度的水腫、腹腔內(nèi)壓增加、 大量補液（廣泛的組織水腫、腸擴張、腹水、腹腔內(nèi)高壓），心臟增大壓迫肺左下葉。需要增加跨肺壓才能達到同樣的 潮氣量。老年人，特別時COPD患者，胸壁順應(yīng)性很高，同樣的目標潮氣量，需要的壓力水平低。肺損傷的程度胸壁順應(yīng)性達到目標PaO2>60-80需要的吸入氧濃度正常PEEP （cmH2O）低PEEP（cmH2O）0.35100.48

32、120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224*考慮其它方法增加平均氣道壓，如：壓力控制時增加吸氣時間，容量控制時增加吸氣停頓。SIMV加壓力支持盡管在世界范圍內(nèi)受到歡迎，但只是麻醉和快速脫機之間的過渡方法。如果患者能夠自主呼吸，但不能控制呼吸的深度和期限，A/C更為合適。如果呼吸力量不夠，壓力支持更為合適。作為脫機，SIMV也不是好的方法，患者每分鐘都收到3種模式的呼吸（控制、同步和壓力支持）幾乎沒有必要. 壓力支持的設(shè)置程序：  設(shè)置 PEEP開始呼吸頻率1214次分開始設(shè)潮氣量潮氣量 6ml/kg峰值流速 50l

33、/minute流量觸發(fā)減速波形開始壓力支持 20cmH20計算呼吸驅(qū)動壓（平臺壓PEEP），根據(jù)驅(qū)動壓重新設(shè)置PS 30-60 分鐘后檢查血氣。如果 CO2 高增加呼吸頻率，但要注意有無自發(fā)PEEP.考慮減少潮氣量至 4-5ml/kg檢查患者是否能自主呼吸?確保峰值流速合適如果呼吸驅(qū)動正常，肺損傷沒有加重，將控制呼吸模式化改為壓力支持檢查壓力波形，調(diào)整呼吸流量到最佳波形。注意肺的順應(yīng)性：如果順應(yīng)性降低（潮氣量逐漸降低），增加PS如果順應(yīng)性增加（潮氣量>6ml/kg）， 減少PS評估鎮(zhèn)靜程度：（壓力支持出現(xiàn)呼吸快，通常是由于鎮(zhèn)靜深度不夠）容量AC模式A/C模式適用于通氣不足或急性肺損傷患者

34、，設(shè)置正確，能最大程度減少呼吸做功。但小心不要過度通氣，引起嚴重呼吸性堿中毒。不要陷入容量控制和壓力控制的爭論中。A/C也能治療很多急性肺損傷的患者，盡管調(diào)節(jié)平均氣道壓比壓力控制更為復(fù)雜。  A/C的設(shè)置程序 設(shè)置 PEEP開始呼吸頻率1214次分開始設(shè)潮氣量潮氣量 6ml/kg峰值流速 50l/minute流量觸發(fā)減速波形30-60 分鐘后檢查血氣。如果 CO2 高增加呼吸頻率，但要注意有無自發(fā)PEEP.考慮減少潮氣量至 4-5ml/kg如果患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥，根據(jù)需要增加PEEP。增加吸氣停頓增加平均氣道壓鎮(zhèn)靜及肌松俯臥位通氣考慮其它模式：PC  ARPV 

35、 HFO檢查患者是否能自主呼吸?確保峰值流速合適如果呼吸驅(qū)動正常，肺損傷沒有加重，將控制呼吸改為壓力支持如果患者沒有準備好控制呼吸頻率、呼吸深度及呼吸期限，呼吸過快，增加鎮(zhèn)靜?？紤]雙水平通氣。如果改為壓力支持計算呼吸驅(qū)動壓（平臺壓PEEP），根據(jù)驅(qū)動壓重新設(shè)置PS檢查壓力波形，調(diào)整吸氣流量到最佳設(shè)置。注意肺的順應(yīng)性：如果順應(yīng)性降低（潮氣量逐漸降低），增加PS如果順應(yīng)性增加（潮氣量>6ml/kg）， 減少PS評估鎮(zhèn)靜程度：（壓力支持出現(xiàn)呼吸快，通常是由于鎮(zhèn)靜深度不夠） 壓力輔助控制通氣模式的應(yīng)用：盡管急性肺損傷時，使用壓力控制再增加。但在ICU內(nèi)，如果技術(shù)熟練，壓力模式是通用模式

36、。盡管沒有證據(jù)顯示壓力控制優(yōu)于容量控制，但壓力模式容易控制吸氣時間，能夠更有效控制平均氣道壓。壓力限制通氣也能夠使氣體分布更好（容量控制改變流量模式及使用吸氣停頓也能達到同樣的效果）  設(shè)置 PEEP開始呼吸頻率1214次分調(diào)整吸氣壓，潮氣量達6ml/kg開始設(shè)置高（打開肺），逐漸降低吸氣時間0.5 to 0.8 s流量觸發(fā)檢查壓力波形，調(diào)整吸氣流量至最佳設(shè)置。30-60 分鐘后檢查血氣。如果 CO2 高增加呼吸頻率，但要注意有無自發(fā)PEEP.如果缺氧改善，減少吸氣驅(qū)動壓。如果患者缺氧嚴重，根據(jù)需要增加PEEP增加吸氣時間至 1.0 to 1.5 s鎮(zhèn)靜及肌松俯臥位通氣考慮其它模式：

37、 ARPV  HFO特別小心內(nèi)源性PEEP:減少吸氣壓決定的潮氣量，減少吸氣時間的主要問題是高碳酸血癥，如果缺氧是原發(fā)的主要問題，減少呼吸頻率，使用容許性高碳酸血癥。患者出現(xiàn)自主呼吸?減少控制呼吸的頻率，直到完全使用呼吸支持如果呼吸驅(qū)動正常，肺損傷沒有加重，將控制呼吸模式化改為壓力支持如果患者沒有準備好控制呼吸頻率、呼吸深度及呼吸期限，呼吸過快，增加鎮(zhèn)靜。考慮雙水平通氣。如果改為壓力支持，支持壓就是壓力控制的吸氣壓。檢查壓力波形，調(diào)整吸氣流量到最佳設(shè)置。注意肺的順應(yīng)性：如果順應(yīng)性降低（潮氣量逐漸降低），增加PS如果順應(yīng)性增加（潮氣量>6ml/kg）， 減少PS 評估鎮(zhèn)

38、靜程度：（壓力支持出現(xiàn)呼吸快，通常是由于鎮(zhèn)靜深度不夠）小心小潮氣量引起的呼吸急促CO2的清除由肺泡通氣及生理死腔2個因素決定臨床上常常容易將肺泡通氣（測量比較困難）與分鐘通氣量混淆，二者的差別由生理死腔決定。如，2個病人都有10Lmin的通氣量，A病人呼吸頻率50次每分，潮氣量200 ml，生理死腔潮氣量為150200，B病人頻率20次分，潮氣量500ml，生理死腔潮氣量為150500，二者會有相同的PaCO2.嗎？事實上，B病人有明顯的酸中毒，A病人血氣正常。B病人Vd/Vt75，即75的呼吸努力都浪費在死腔通氣上，導(dǎo)致嚴重的呼吸肌疲勞和酸中毒。   意識到患者生理死腔增

39、加也很重要，生理死腔是由1帶肺單位（zone1）容積增加引起的，1帶肺單位指肺泡內(nèi)壓超過灌注壓的肺單位：這些肺單位的肺泡有通氣，但沒有灌注），原因有：1.    低灌注肺血流量及壓力降低，導(dǎo)致非依賴區(qū)肺段低灌注。2.    順應(yīng)性好的肺單位過渡膨脹：常常有PEEP過高引起的。死腔量可以通過以下公式測量： Vd/Vt = PaCO2 - PetCO2/PaCO2 （PetCO2、PaCO2分別代表潮氣末和動脈血CO2分壓。意識到生理死腔（解剖死腔肺泡死腔）的存在非常重要，使用4 - 5ml/kg的潮氣量通氣會導(dǎo)致顯著的肺塌陷及嚴重的無效

40、通氣，因此需要加快呼吸頻率（25 to 30以上）來控制PaCO2。這就會引起與內(nèi)源性PEEP同樣的問題。   容許性高碳酸血證并發(fā)癥較少，因此多數(shù)選擇容許PaCO2升高而不愿危脅到氧合。壓力支持通氣：  壓力支持通氣時，患者決定呼吸頻率及吸氣期限，醫(yī)生決定PEEP和吸氣壓（壓力支持水平）。峰壓平臺壓PEEPPS，新一代呼吸機能夠調(diào)節(jié)送氣波形的斜度（用于微調(diào)吸氣流速及患者需要之間的關(guān)系）及呼吸機切換點（送氣流速的百分數(shù)）。對大多數(shù)患者而言，這樣的調(diào)節(jié)是多余的，如果患者需要的正壓僅僅是為了克服呼吸管路的阻力，可以使用自動管路補償。氣道壓力釋放通氣（APRV）的應(yīng)用很

41、多現(xiàn)代呼吸機有這種通氣方式，動態(tài)呼氣閥的存在容許在高肺容量狀態(tài)自主呼吸，這種呼吸機在高CPAP及低CPAP之間切換（高肺容積到低肺容積），患者可以在2種狀態(tài)自主呼吸。這些呼吸可以沒有支持、壓力支持或自動管路補償支持。任何ICU患者都可以用這種呼吸機，但一般留給ARDS患者使用。APRV可以認為是全潮氣量通氣患者在壓力容積環(huán)的呼氣段通氣使用APRV的規(guī)則:1, 呼氣時間是關(guān)鍵的參數(shù) 不能太長，以防止肺泡塌陷；不能太短，以達到合適的潮氣量。一般為0.4 to 0.6s，達到一定潮氣量（4-6ml/min）是通氣的目標之一。如果潮氣量不夠，增加呼氣時間，如果過多，減少呼氣時間。2. 高 CPAP (

42、PEEP)水平設(shè)置根據(jù)之前通氣的平均氣道壓。如果開始就使用APRV，設(shè)置的水平為高PEEP（ 28cmH2O），并根據(jù)情況逐漸降低。高跨肺壓能夠張開塌陷的肺。3. 低PEEP水平的設(shè)置為 0cmH2O. 這種大的壓力梯度容許呼氣時間很短的情況下進行一定潮氣量通氣。4. 吸氣時間一般設(shè)置為4-6 seconds (吸氣頻率為8- 12次每分 絕對不要太多).5. 不要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。容許患者自主呼吸有好處，呼吸可以壓力支持，但平臺壓不要超過30cmH2O.6. 有2種從APRV脫機方法：如果患者肺迅速恢復(fù)，用壓力支持脫機；如果ARDS時間較長，高PEEP逐漸降至10 cmH2O ，然后，用常規(guī)脫機方法脫機。 常用設(shè)置方法： 設(shè)置高CPAP，（以前的平均氣道壓或28 cmH2O 左右。設(shè)置低CPAP=0 呼氣時間0.4 to 0.6 s如果潮氣量 > 6ml/kg，減少呼氣時間如果潮氣量<4ml/kg, 增加呼氣時間固定呼氣時間設(shè)置吸氣時間4- 6 s (呼吸頻率是獨立參數(shù))如果高CPAP <30cmH2O, 自主呼吸可以用壓力支持，但平臺壓不要