醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、肥鄉(xiāng)縣醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)技科室）核內(nèi)容及所占權(quán)重考核內(nèi)容（各考核組均按“百分制”計分評價標(biāo)準(zhǔn)考核頻次考核科室一、行政管理：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中所占權(quán)重為：5分1、科室工作制度、崗位職責(zé)健全，文件保存符合要求 。（20分）1、科室工作制度、崗位職責(zé)不全，少一項扣1分。保存不符合要求扣3分。月院辦室2、按時參加醫(yī)院中層干部例會，準(zhǔn)確及時傳達和執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及例會精神。（20分）2、科主任一次未請假不參加醫(yī)院中層干部例會扣3分，一次未傳達會議精神扣3分，會議精神未認真落實的發(fā)現(xiàn)一次扣5分。3、手機保證24小時開機，必須及時接聽保證暢通。（20分）3、手機關(guān)機或未及時接聽電話一

2、次扣10分。4、本科職工在崗期間，做到著裝整齊，佩帶標(biāo)識。（20分）4、發(fā)現(xiàn)一人不按規(guī)定著裝，佩戴標(biāo)識扣2分。5、服從醫(yī)院安排，完成指令性任務(wù)。確保政府及醫(yī)院指令性任務(wù)完成率100%（由職能科室于月底匯總后上報）。（20分）5、無故推諉、不配合的科室不得分。完成率達不到100%的按比例扣分。二、人事管理：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中所占權(quán)重為：5分1、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，準(zhǔn)時上下班，做到不遲到、早退、脫崗、串崗、不干私活。（30分）1、發(fā)現(xiàn)一人不遵守勞動紀(jì)律扣5分，一人干私活扣10分。月人事科2、按時報本科室考勤表及請假條。（20分）2、于每月25日后2個工作日內(nèi)交到人事科（節(jié)假日順延），每

3、遲報一天扣5分。3、按時報各種核算數(shù)據(jù)。（30分）3、每月25日后5個工作日內(nèi)交人事科（節(jié)假日順延）每遲報一天扣5分。4、科室無私自用工現(xiàn)象。（20）4、發(fā)現(xiàn)一例扣20分。三、財務(wù)管理：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中所占權(quán)重為：7分1、耗收比例。（50分）1、與去年同期相比每增加0.1個百分點扣5分。月財務(wù)科2、科收入。（50分）2、與去年同期相比（突發(fā)事件收入除外）每減少0.1個百分點扣5分。四、醫(yī)療工作：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中所占權(quán)重為：21分1、認真落實首診負責(zé)制度、查對制度等核心制度并且工作人員熟知。（10分）1、一項未落實扣1分。月醫(yī)務(wù)科2、依法執(zhí)業(yè)，無違規(guī)現(xiàn)象。（3分）

4、2、發(fā)現(xiàn)一例扣3分。3、“院前急救”技能熟練，備齊急救藥品，突發(fā)事件積極采取救治措施并及時上報。（10分）3、一次不符合規(guī)定扣3分。4、科室開展的檢查項目均有操作規(guī)程。工作人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。（15分）。4、一項無操作規(guī)程扣2分。一名工作人員不知曉扣1分。5、各診室接診登記記錄符合要求。（12分）5、一人次不符合要求扣1分。6、專業(yè)技術(shù)項目開展率90%（原開展項目達到要求的科室，確保項目開展的例數(shù)10例；原開展項目未達到要求的科室，年至少新開展一項）。（15分）6、年度考核未達到目標(biāo)，扣10分。年7、 各種報告單書寫合格率95%。（10分）。7、一張不合格報告單扣0.2分。月8、科室“三基”培

5、訓(xùn)參訓(xùn)率95%，參訓(xùn)人員合格率95%（查科室培訓(xùn)考核記錄本或醫(yī)院組織考試考核）。（25分）8、按規(guī)定1人不參加扣2分，不合格扣1分。五、質(zhì)量管理：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中所占權(quán)重為：5分1、科主任每月組織研究本科室質(zhì)量管理，針對存在問題提出改進措施、整改并落實。（20分）1、無相關(guān)記錄扣4分，分析、整改不到位扣2分。月醫(yī)務(wù)科2、參加院級質(zhì)量管理活動情況。（20分）2、無故少參加一人次扣分。3、科室間（臨床對醫(yī)技）滿意度90%。（20分）3、滿意度每降低一個百分點扣2分。季4、組織參加醫(yī)院組織的醫(yī)療安全知識培訓(xùn)，科室人員參訓(xùn)率95%，參訓(xùn)人員考試合格率100%。（20分）4、按規(guī)定1人不

6、參加扣4分，1人不合格扣2分。半年5、各登記本健全，內(nèi)容書寫完善，按規(guī)定月報；對不合格申請單進行登記，月底分科匯總上報。（20分）5、缺一個登記本扣5分，內(nèi)容不完善扣1分，月報表于每月1日前報，遲交一天扣2分。月六、醫(yī)療安全：在院級“綜合質(zhì)量考核”的一百分中的所占權(quán)重：5分1、嚴(yán)格落實危急值報告制度、醫(yī)療不良事件報告制度，工作人員對相關(guān)制度熟知，危急值和醫(yī)療過失報告率100%。（30分）1、一人次不熟知扣2分，一次不報扣5分。2、科主任外出應(yīng)按程序請假，需經(jīng)主管院長簽字同意后，到醫(yī)務(wù)科備案，（20分）2、主管院長批準(zhǔn)，未到醫(yī)務(wù)科備案扣1分；未按程序請假扣2分；未請假扣3分。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛后能

7、積極配合相關(guān)職能科室組織處理。（30分）3、不配合職能科室工作的本項不得分；科內(nèi)自行解決不扣分。4、控制醫(yī)療糾紛發(fā)生。降低發(fā)生賠付的發(fā)生額。（20分）4、發(fā)生一次醫(yī)療投訴（無賠付）扣1分。發(fā)生一起醫(yī)療糾紛（賠付 5萬）扣3分。發(fā)生一起較大醫(yī)療糾紛（5萬，90%。（10分）3、試劑的管理符合要求。（10分）3、無專人管理扣3分。一項未登記扣0.2分，未按規(guī)定專室存放扣0.5分。發(fā)現(xiàn)一份過期試劑扣2分。4、標(biāo)本采集、運送、儲存符合要求。（10分）4、一例不符合要求扣0.5分。5、急診項目出具結(jié)果時間符合相關(guān)規(guī)定。（10分）5一例不符合要求扣0.5分。血庫：1、血液出入庫記錄符合要求。（5分）1、無

8、登記扣3分，一次登記不規(guī)范扣0.1分。2、參加市級以上室間質(zhì)評，室內(nèi)質(zhì)控資料齊全。（10分）2、未參加扣5分，一次資料不齊全扣1分。3、貯血冰箱自控溫度按要求進行記錄。（5分）3、無記錄扣3分，漏記錄一次扣0.2分。4、發(fā)血留樣按規(guī)定期限保存，保留到期后處理符合要求。（10分）4、未按期限保存扣2分，到期后處理不符合要求扣1分。5、報廢血液符合規(guī)定。（10分）5、無相關(guān)制度扣2分，無登記扣1分，一次處理不規(guī)范扣0.1分。6、 有輸血不良反應(yīng)登記報告記錄，輸血反應(yīng)反饋定期分析（每月一次），并按時上報。（10分）6、 無記錄扣5分。少一次分析記錄扣0.5分，一次未按時上報扣0.5分。放射科 、CT

9、室（15分）1、 CR、DR攝片甲級率70%（床旁攝影除外），廢片率1%。（15分）1、一項指標(biāo)不達標(biāo)扣2分。月護理部2、 CT檢查陽性率、大型X線機檢查陽性率70%（日常體檢除外）按時上報。（10分）2、每月1日前上報，遲報1天扣2分。3、 急診醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限30分鐘。（15分）3、一項指標(biāo)不達標(biāo)扣2分。4、 疑難病例跟蹤驗證率90%.（10分）4、一例未跟蹤扣1分。5、有各種影像學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每季度進行圖像質(zhì)量評價。（10分）5、少一項標(biāo)準(zhǔn)扣2分，少一次評價扣1分季6、開展影像與手術(shù)、病理或臨床診斷符合情況隨訪并記錄。（10分）6、未開展隨訪扣5分，記錄不完善一次扣0.5分。月7、患者登記資料規(guī)范。（10分）7、一人次登記不規(guī)范扣0.5分。8、有疑難及誤診病例討論記錄。（10分）8、無記錄扣5分，一人次登記不規(guī)范扣0.5分。9、特殊檢查、治療的告知符合要求。（10分）9、一人未簽訂知情同意書扣1分。功能科（15分）1、 腦電出具報告時間30分鐘.（20分）