胃腸道黑色素瘤

1、    胃腸道黑色素瘤        摘要：目的探討胃腸道惡性黑色素瘤(GIMM)的病因、臨床特征及治療。方法復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并作綜述性報(bào)告。結(jié)果GIMM多為轉(zhuǎn)移性的，原發(fā)性少見(jiàn)。常能找到原發(fā)皮膚病變，但有4%12%無(wú)原發(fā)病灶，早期可引起區(qū)域淋巴結(jié)及血源性轉(zhuǎn)移。臨床特點(diǎn)：胃腸道出血、腫塊或梗阻，腫塊有黑色素沉著。手術(shù)治療為姑息性，以解除出血及梗阻癥狀。未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性GIMM預(yù)后很差。結(jié)論胃腸道GIMM術(shù)前診斷困難，轉(zhuǎn)移早，外科治療為姑息性，預(yù)后差，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。關(guān)鍵詞：胃

2、腸腫瘤；黑色素瘤；綜述文獻(xiàn)中分類(lèi)號(hào)文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)04-0362-03 Gastrointestinal malignant melanomaJI Zheng-yi,HUA Tian-fang,DAI Xue-ming(Department of General Surgery,the First People's Hospital of Shanghai City,Shanghai 200080,China)Abstract:ObjectiveTo evaluate the etiology,clinical features and treat

3、ment of gastrointestinal malignant melanoma(GIMM).MethodsSearching publications with key words as “malignant melanoma” and “gastrointestinal” from medline from 1960 to 1999 for making a review.ResultsMost of GIMM were metastatic,often companied by primary skin lesions,but no primary cancer could be

4、found in 412 percent of the cases.Early metastasis to local lymph nodes and blood spread might exist in some patients.Clinical features include gastrointestinal bleeding,abdominal lumps,intestinal obstruction and black pigmentation were often seen on the surface of tumor.Treatment was mainly palliat

5、ive to relieve bleeding or obstruction.The prognosis of secondary GIMM was rather poor.ConclusionsIt is difficulty to make diagnosis of GIMM before operation.This malignancy often spread early,and the operation is often palliation with poor prognosis.Key words：GASTROINTESTINAL NEOPLASMS;MELANOMA；REV

6、IEW LITERATURECLC number：R735;R739.5Document code：A惡性黑色素瘤是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，占已報(bào)道的惡性腫瘤的1%3%1。來(lái)源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞分布于皮膚、眼、口腔、消化道、呼吸道、生殖系統(tǒng)的粘膜、眼球的睫狀體、虹膜、脈絡(luò)膜，以及腦膜的脈絡(luò)膜等處2。以皮膚的惡性黑色素瘤為多見(jiàn)，胃腸道惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性較少見(jiàn)，常早期引起區(qū)域淋巴結(jié)及血源性轉(zhuǎn)移，主要是轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)，肝，肺等處，容易引起誤診、漏診。1病因惡性黑色素瘤常發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移，生前被確診僅占4%，尸解中發(fā)現(xiàn)約60%有胃腸道轉(zhuǎn)移，其中50%70%轉(zhuǎn)移至小腸。Reintgen等分析11

7、0例轉(zhuǎn)移至胃腸道的惡性黑色素瘤病例中，胃7%，小腸35%，大腸14.5%。有學(xué)者3分析41例，小腸71%，胃27%，大腸22%。在胃腸道轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤病例中，常能找到原發(fā)的皮膚病變，但仍有4%12%的病例不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶?？赡苡捎谟幸粋€(gè)未發(fā)現(xiàn)的自行消褪的原發(fā)皮膚病變，而將發(fā)生于胃腸道的腫瘤作為一個(gè)獨(dú)立的病變而非血源性轉(zhuǎn)移的結(jié)果。這點(diǎn)仍有爭(zhēng)論，而且與其病因?qū)W不同。由于小腸及大腸在正常情況下不含黑色素細(xì)胞，因此許多學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性胃腸道黑色素瘤不存在。但目前已明確在消化道中有黑色素細(xì)胞存在，和呼吸道、甚至淋巴結(jié)中的一樣4，5。有理論支持其病因?qū)W的假說(shuō)。惡性黑色素瘤起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞，在腸管中神經(jīng)嵴

8、細(xì)胞轉(zhuǎn)化成APUD細(xì)胞。它產(chǎn)生多肽激素和類(lèi)激素。APUD細(xì)胞經(jīng)腫瘤樣轉(zhuǎn)化產(chǎn)生腫瘤，如類(lèi)癌、促胃泌素瘤及甲狀腺髓樣癌。惡性黑色素瘤起源于APUD細(xì)胞但不同于“APUD腫瘤”，它不產(chǎn)生激素6，7。決定胃腸道黑色素瘤是轉(zhuǎn)移性還是原發(fā)性病變的原則：原發(fā)性胃腸道黑色素瘤應(yīng)含有黑色素及在毗鄰病變的上皮內(nèi)有一個(gè)連接部變化區(qū)域。連接部變化包括伴有多形細(xì)胞核的非典型的黑色素細(xì)胞存在，而在皮膚黑色素瘤中這些改變被黑色素瘤吞沒(méi)。其生長(zhǎng)方式通常在原發(fā)部位的粘膜下生長(zhǎng)，而且常常轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官8，9。2病理惡性黑色素瘤瘤細(xì)胞具多形性，有圓形、多邊形和梭形，胞漿豐富內(nèi)含細(xì)小黑色素顆粒，亦有不含黑色素顆粒者(稱(chēng)無(wú)

9、色性黑素瘤)，細(xì)胞核呈橢圓形或梭形，染色深，核分裂相多見(jiàn)，瘤細(xì)胞呈巢狀、索狀或腺樣排列。腫瘤浸潤(rùn)粘膜基底膜，并沿基底膜浸潤(rùn)擴(kuò)散，壓迫上皮表面引起上皮平坦、萎縮或糜爛。HMB-45對(duì)惡性黑色素瘤特異性為100%，敏感性為93%。S-100蛋白對(duì)少色素或無(wú)色素惡性黑色素瘤反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)確診無(wú)色素性惡性黑色素瘤有價(jià)值；同時(shí)對(duì)其他的癌特別是腺癌也有反應(yīng)。但腺癌與惡性黑色素瘤不同處是有對(duì)細(xì)胞角蛋白或上皮膜抗原起反應(yīng)的抗體10。胃腸道惡性黑色素瘤有兩種病理類(lèi)型：息肉樣結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)潰瘍型。息肉樣病變較常見(jiàn)且較大，有多樣性，無(wú)黑色素，常引起腸梗阻癥狀。浸潤(rùn)潰瘍型病變常單發(fā)，有色素沉著。息肉樣病變比浸潤(rùn)潰瘍型的預(yù)后

10、差，原因尚不清楚。3臨床表現(xiàn)胃腸道黑色素瘤臨床癥狀包括：慢性胃腸道出血，腸梗阻，腹痛，厭食，惡心嘔吐，體重減輕，腹部腫塊，以及不常見(jiàn)的癥狀，如急性穿孔，吸收障礙。X線表現(xiàn)呈多樣性，包括由于血源性轉(zhuǎn)移引起粘膜下結(jié)節(jié)，有特征性牛眼癥或靶紙樣表現(xiàn)。如疾病累及食管、胃、十二指腸及結(jié)、直腸，可有色素沉著樣病變。術(shù)前內(nèi)鏡檢查對(duì)診斷有幫助。研究發(fā)現(xiàn)僅有40%病變有色素沉著。因此轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的鑒別診斷最主要是：有皮膚黑色素瘤的病史；胃腸道腫塊。據(jù)報(bào)道，有原發(fā)性小腸及直腸黑色素瘤病例，而且診斷困難，容易與小腸及直腸的其他疾病相混淆。Wong等11報(bào)道1例與原發(fā)性直腸黑色素瘤相關(guān)連的Peuty-Jeghers綜

11、合癥。有學(xué)者12報(bào)道的直腸黑色素瘤與直腸腺癌同時(shí)存在。4治療胃腸道惡性黑色素瘤由于轉(zhuǎn)移早，外科治療常是姑息性的切除局部病灶，解除胃腸道梗阻和出血。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低13。90%患者經(jīng)姑息性外科手術(shù)后癥狀緩解，平均生存17.3個(gè)月。有切除后長(zhǎng)期(超過(guò)5年)無(wú)病生存的報(bào)道。未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤預(yù)后差。Thibaut等14分析50例肛直腸黑色素瘤病例，5年生存率16%；26%在診斷時(shí)已有轉(zhuǎn)移，并在12個(gè)月內(nèi)死亡。直腸黑色素瘤外科治療方式為局部擴(kuò)大切除或經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)(APR)。Thibaut等分析428例肛直腸黑色素瘤局部擴(kuò)大切除和APR后的5年生存率和復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。但仍有許多學(xué)者認(rèn)為

12、，APR治療能更有效地控制局部復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為對(duì)有足夠陰性邊緣切除(至少1cm)者可行局部擴(kuò)大切除，不能局部切除或有孤立的局部復(fù)發(fā)者及梗阻病變者則行APR。5輔助治療惡性黑色素瘤輔助治療效果有限。胃腸道惡性黑色素瘤經(jīng)姑息性或“治愈性”切除后無(wú)有效化療方案。DTIC和Nifrosourea僅10%20%有效。研究中的輔助治療如-干擾素、白介素、聯(lián)合化療、主動(dòng)免疫治療及自體骨髓移植下大劑量化療15的療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。作者簡(jiǎn)介：季政一(1965-),男,上海人,上海市第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師,主要從事普外科臨床研究。季政一(上海市第一人民醫(yī)院普外科，上海200080)花天放(上海市第一人民醫(yī)院普外科，上

13、海200080)戴雪明(上海市第一人民醫(yī)院普外科，上海200080)參考文獻(xiàn)1Reintgen DS,Thompson WT,Ganbutt J,et al.Radidogic endoscopic and surgical comsideration of melanoma metastatic to the gastrointestinal tractJ.Surgery,1984,95(6):635-639.3Gregory GC,John HD,John RG.Metastatic melanoma of the gastrointestinal tractJ.Arch Surg,199

14、1,126(9):1353-1358.4Kadivor TF,Vanek VW,Krishnan EU.Primary malignant melanoma of the small bowelJ.Am Surg,1992,58(7):418-421.5Christin W,Catherin L,Robert GK.Primary malignant melanoma of the rectumJ.Cancer,1988,61(7):1364-1370.6Krausz MM,Ariel I,Behr AJ.Primary malignant melanoma of the small inte

15、stine and the APUD cell conceptJ.J Surg Oncol,1978,10(2):283-288.7Tabaie HA,Citta R,Gello L.Primary malignant melanoma of the small intestine:report of a case and discussion of the APUD cell conceptJ.J Am Osteopath Assos,1984,83(3):374-377.8Wade TP,Goodwin MN,Countrymon DM,et al.Small bowel melanoma

16、:extended survival with surgical managementJ.Eur J Surg Oncol,1995,21(1):90-91.9Abdomuah M,Fandi L,Cayla JM,et al.Primary melanoma of the small intestineJ.Gastroenterol Clin Biol,1998,22(2):253-254.10張保如.黑色素痣及惡性黑色素瘤A.見(jiàn)：劉復(fù)生，劉彤華.腫瘤病理學(xué)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)大聯(lián)合出版社，1997.1774-1775.11Wong SS,Rajakulendran S.Peu

17、tz-Jeghers syndrome associated with primary malignant of the rectumJ.Br J Dermatol,1996,135(3):439-442.12Panagiotis D,Dimitrios K,George T.Sychronou sanorectal malignant melanoma and rectal adenocarcinomaJ.Dis Colon Rectum,1997,40(1):105-108.13Klnsse JM,Kroon BBR.Surgery for melanoma metestatic to the gastrointestinal tractJ.Br J Surg,19