胃手術(shù)后膽汁反流性胃炎

1、    胃手術(shù)后膽汁反流性胃炎        胃手術(shù)后膽汁反流性胃炎亦稱堿性反流性胃炎，是由于十二指腸內(nèi)容與胃粘膜接觸而產(chǎn)生的病變，包括胃粘膜萎縮，慢性炎癥以及有時可見潰瘍。本癥的臨床癥狀有上腹燒灼性疼痛，進(jìn)食后可加劇，嘔吐膽汁性液體，體重下降和缺鐵性貧血。 雖然膽汁反流性胃炎可以是原發(fā)性幽門功能紊亂所致，病人既往無手術(shù)史。但多數(shù)癥狀明顯的膽汁反流性胃炎的發(fā)病是因為手術(shù)破壞了幽門功能，導(dǎo)致幽門屏障十二指腸胃反流的作用喪失，并改變了正常的胃腸動力學(xué)。此類手術(shù)包括胃切除術(shù)，畢氏式

2、(胃十二指腸)吻合和畢氏式(胃空腸)吻合術(shù)，單純胃空腸吻合術(shù)，幽門成形術(shù)。胃手術(shù)后膽汁反流的發(fā)生率與術(shù)式有關(guān)，最常發(fā)生于畢氏式吻合者，畢氏式吻合較少見，迷走神經(jīng)切斷術(shù)最少見。如果病人的膽囊也切除，由于喪失了膽汁儲存調(diào)節(jié)功能，膽汁反流性胃炎的發(fā)生率和癥狀嚴(yán)重度均升高。胃泌素有加強(qiáng)胃粘膜屏障，抵抗H+逆彌散的作用。胃泌素主要由G細(xì)胞分泌，G細(xì)胞主要分布于胃竇部粘膜。胃部分切除術(shù)后，胃泌素分泌減少，亦是加重術(shù)后膽汁反流對胃粘膜損害的因素。特別是畢氏式手術(shù)后，胃泌素可減少5075%。畢氏式吻合較少發(fā)生膽汁反流，可能因吻合方式接近正常解剖生理狀況。迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留了胃竇，對胃泌素的分泌影響較小，即使同

3、時附加了幽門成形等引流手術(shù)，也較少發(fā)生膽汁反流性胃炎。膽汁對胃粘膜有著較強(qiáng)的破壞作用，長期接觸可導(dǎo)致胃粘膜的生化完整性受損。正常胃粘膜屏障包括胃腔表面的粘液和粘膜上皮細(xì)胞，粘膜上皮細(xì)胞含脂蛋白層，能屏障胃液中H+逆彌散入胃壁，因而能保持胃內(nèi)酸度和蛋白酶的活力，并防止酸及蛋白酶侵入胃壁。膽酸系溶脂性物質(zhì)，可破壞粘膜細(xì)胞的脂蛋白層，引起粘膜炎癥，并使H+逆彌散入胃壁，而粘膜仍生存并分泌胃酸及蛋白酶，H+逆彌散進(jìn)入粘膜，刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，后者又刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸，并引起組織發(fā)炎及水腫，而且酸還能損壞血管導(dǎo)致出血。H+逆彌散還能通過觸發(fā)一種膽堿能反射刺激胃蛋白酶分泌，并為胃蛋白酶的活性提供一個適

4、宜的pH環(huán)境，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛，以至形成潰瘍。膽汁反流性胃炎多屬萎縮性胃炎，病人胃酸多數(shù)較低，并不是單純由于胃泌酸功能降低，更重要的是由于胃粘膜屏障被破壞，致使胃腔內(nèi)H+逆彌散至胃壁內(nèi)所致。膽汁與胰液混合后對胃粘膜的損害作用比單純膽汁或胰液強(qiáng)，這是因為胰液中的磷酸脂酶A可促使膽汁中的卵磷脂變成溶血卵磷脂，后者對胃粘膜有更大的損傷作用。膽汁反流、N-亞硝基化合物的形成和細(xì)菌過度生長是低酸環(huán)境中殘胃癌變的三大因素，但不同的胃手術(shù)方式因胃切除范圍、降酸效果和胃腸重建方式的差異，所致殘胃內(nèi)pH值及細(xì)菌過度生長有所不同，傳統(tǒng)的畢氏式胃切除術(shù)往往造成更宜于次級膽酸和亞硝基化合物生成的胃內(nèi)環(huán)境。胃鏡

5、觀察下，有膽汁反流者均有不同程度的淺表性及/或萎縮性胃炎。淺表性胃炎病變粘膜有程度不等的充血、水腫、粘液斑等改變；萎縮性胃炎所見粘膜呈灰白色，致粘膜紅白相間，可伴有腸上皮化生。部分病例有結(jié)節(jié)形成，粘膜變薄透見血管，少數(shù)見粘膜糜爛和潰瘍形成。癥狀可在術(shù)后數(shù)日至數(shù)年出現(xiàn)，表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性或無規(guī)律性燒灼痛，進(jìn)食后稍加重，服抗酸劑無效。15%25%噯出膽汁或有膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀無明顯緩解，嘔吐常于早晨清醒時發(fā)生。X線鋇劑造影檢查不能確定診斷。由于胃粘膜糜爛引起失血，可致術(shù)后低色素性貧血。膽汁反流性胃炎應(yīng)與輸入袢綜合征鑒別，后者是因輸入袢近吻合口處的間歇性梗阻造成，二者有相似之處，但治療不同。輸入

6、袢綜合征表現(xiàn)為進(jìn)食后即感陣發(fā)性上腹痛、腹脹，常有膽汁性嘔吐，但嘔吐后癥狀即緩解，由于食物在嘔吐前已進(jìn)入輸出袢，故嘔吐物中無食物。X線鋇劑造影檢查可確定診斷。膽汁反流性胃炎的診斷程序：(1)臨床表現(xiàn)；(2)通過胃管抽取空腹胃內(nèi)容物的pH應(yīng)大于6，還可測定胃液內(nèi)膽汁酸和膽紅素作為判斷膽汁反流的客觀指標(biāo)。但胃液內(nèi)膽紅素在pH2時不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，故須立即向待檢的胃液加入堿性液緩沖以保證膽紅素的穩(wěn)定性。正常胃液中不能檢出膽汁酸，故測定胃液內(nèi)膽汁酸比胃鏡下觀察膽汁反流更可靠；(3)內(nèi)窺鏡和病理組織檢查，所有胃手術(shù)后病人都可能有吻合口周圍慢性炎癥，但本癥胃粘膜有更彌漫的炎癥改變，組織學(xué)改變的程度與癥

7、狀程度無明顯關(guān)系；(4)堿灌注試驗：用20mL的生理鹽水、0.1N鹽酸、生理鹽水、0.1N氫氧化鈉順序通過胃管注入洗胃。不告訴病人溶液的性質(zhì)，只有用堿溶液誘發(fā)了病人出現(xiàn)與癥狀相同的疼痛時為陽性。試驗陽性的病人中，90%施行手術(shù)糾正治療可獲得滿意的效果。試驗陰性者手術(shù)療效差，此時應(yīng)考慮其他診斷，尤其是胃排空障礙，以及精神紊亂的可能性。(一)藥物治療藥物治療效果不明顯，尤其是有明顯膽汁嘔吐者。但藥物治療可能解除某些暫時的癥狀，消除較輕的臨床表現(xiàn)，并且可使醫(yī)生在一個時期內(nèi)對病人進(jìn)行連續(xù)性觀察和判斷，有利于手術(shù)方案的確定。1.膽鹽吸附劑：傳統(tǒng)的有效藥物是氫氧化鋁，可非特異性地吸附膽鹽和溶血卵磷脂等可能

8、有毒性的物質(zhì)。硫糖鋁是硫酸糖和氧化鋁的復(fù)合劑，在pH酸性時最有效，能結(jié)合膽鹽，但尚不能肯定其在pH高時與蛋白性滲出物形成粘附性混合物的能力，由于此藥無不良反應(yīng)，可給予每日4次、每次1g的試驗性治療。消膽胺(cholestyramine)是一種陰離子交換樹脂，能與反流胃內(nèi)的膽酸結(jié)合后排出體外，減少膽酸對胃粘膜的損傷，從而減輕癥狀。同類藥物降脂號、號樹脂國內(nèi)有生產(chǎn)，現(xiàn)主要用于高膽固醇血癥的治療，二者的作用原理同消膽胺，亦可用于本癥的治療，由于藥物味道不好及引起繼發(fā)性便秘使病人很難耐受，致使應(yīng)用受限。2.促進(jìn)胃排空的藥物：常用藥物是胃復(fù)安和西沙比利，能提高殘胃收縮的頻率和強(qiáng)度，調(diào)整胃竇部與十二指腸球

9、部的運(yùn)動，因而有促進(jìn)胃排空作用，可減少膽汁反流量，減少十二指腸內(nèi)容與胃粘膜接觸的時間。3.吸煙可增加膽汁反流，故患者應(yīng)戒煙。靜脈營養(yǎng)可減少膽汁和胰液的分泌，臨床治療24周后，胃鏡及活體組織復(fù)查，胃炎有明顯好轉(zhuǎn)，對體質(zhì)衰弱、營養(yǎng)不良者尤為適宜，并可作為術(shù)前準(zhǔn)備之用。(二)手術(shù)治療藥物治療無效和癥狀持續(xù)1年以上者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是防止十二指腸內(nèi)容與胃接近或接觸，這個目的幾乎肯定能實現(xiàn)。采用何種手術(shù)糾正方式，取決于原先施行的手術(shù)和外科醫(yī)師的經(jīng)驗。1.Roux-en-Y胃空腸吻合：這是目前認(rèn)為最有效的手術(shù)方法，為了保證十二指腸內(nèi)容流入空腸而不能逆流到胃，新的輸入袢空腸入口應(yīng)在胃腸吻合口下

10、50cm處。以前施行過迷走神經(jīng)切斷術(shù)和幽門成形術(shù)后發(fā)生膽汁反流性胃炎者，再手術(shù)包括半胃切除和結(jié)腸前Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)。手術(shù)后膽汁反流經(jīng)Roux-en-Y轉(zhuǎn)流，殘胃內(nèi)的泌酸細(xì)胞會出現(xiàn)再生，繼續(xù)分泌胃酸，此時的胃酸再分泌和失去堿性液的中和，可引起胃腸吻合口邊緣性潰瘍。因此，即使術(shù)前檢查胃酸缺乏或無酸，加作迷走神經(jīng)切斷仍屬必要。2.Henley氏袢：是將一段空腸插入胃與十二指腸之間(Henley氏袢)，適用于畢氏式胃空腸吻合后膽汁反流性胃炎。輸入的空腸袢在近胃側(cè)分離、胃端封閉。輸出袢在遠(yuǎn)離胃20cm處分離，這20cm的輸出空腸段與十二指腸殘端吻合，從而改造重建了胃與十二指腸的連接。將來自

11、十二指腸的近端輸入袢與輸出空腸袢的遠(yuǎn)端吻合，恢復(fù)了屈氏韌帶以下的小腸連接。這樣插入的一段空段可有以下作用：(1)利用插入腸段的前進(jìn)性蠕動來防止十二指腸向胃的反流。(2)恢復(fù)食物從胃往十二指腸的正常流動，恢復(fù)了胰酶和膽汁與食物的正?；旌稀?3)消除了任何可能的盲袢。(4)減緩食物由胃向空腸傾倒。此手術(shù)在技術(shù)方面的要求較高，操作較復(fù)雜。由于大多數(shù)膽汁反流性胃炎的病人不一定需要這種插入袢的額外作用，故對那些既往施行畢氏式胃切除的病人，經(jīng)常被選擇的手術(shù)還是較簡單的Roux-en-Y型胃空腸重建術(shù)。作者單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所(南京.210002)參考文獻(xiàn)1Herrington JL,

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