住院病歷評價考核表

1、* 醫(yī)院住院病歷評價考核表科室：患者姓名：診斷：住院號：病歷書寫者：項(xiàng)目系數(shù)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款醫(yī)療信息未填寫（空白）丙級傳染病漏報丙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名5+5缺主治醫(yī)師簽名10缺住院醫(yī)師簽名10門（急）診診斷未填寫10門（急）診診斷填寫有缺陷5病案首頁出院診斷未填寫10（系數(shù) 0.1）準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)出院診斷填寫有缺陷5不能空項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫10丙級 2項(xiàng)手術(shù)操作名稱欄未填寫10手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷5有病理報告而病理診斷未填寫10病理診斷填寫有缺陷5藥物過敏欄空白或填寫錯誤10缺質(zhì)控醫(yī)師簽名10缺質(zhì)控護(hù)士簽名10其它項(xiàng)目未填寫或有缺陷1/項(xiàng)(10)住院費(fèi)用項(xiàng)目填寫

2、不全1/項(xiàng) (5)1項(xiàng)目系數(shù)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款1、24 小時內(nèi)由住院醫(yī)師缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫 （含 24 小時內(nèi)入院、 出丙級完成；院記錄、 24 小時內(nèi)的入院死亡記錄）2、一般項(xiàng)目齊全；24 小時內(nèi)未完成入院記錄丙級3、主訴為癥狀 +( 部位 )+未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄10時間，能導(dǎo)出第一診斷；一般項(xiàng)目填寫不全1/項(xiàng)(10)4、現(xiàn)病史必須與主訴相缺主訴10關(guān)、相符，并反映本次疾主訴描述有缺陷5病起始、演變、診療過程，缺現(xiàn)病史10病歷能重點(diǎn)突出、層次分明、主訴與現(xiàn)病史不符合10概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因描述不清5（系數(shù) 0.1）確、有鑒別診斷資料；主要疾病

3、發(fā)展變化過程描述不清55、既往史、個人史、月丙級 3項(xiàng)缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀5經(jīng)生育史、家庭史齊全；診治情況記述不清56、體格檢查項(xiàng)目齊全，癥狀描述不全5要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記缺既往史 /個人史 /家族史3/項(xiàng) (9)錄；三史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷57、有專科或重點(diǎn)檢查。缺婚育史5缺體格檢查10查體遺漏主要陽性體征5缺有鑒別診斷意義的陰性體征5體格檢查順序顛倒2體格檢查記錄有缺陷1/項(xiàng)(48)2項(xiàng)目系數(shù)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)2/項(xiàng)(30)需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r10專科情況記錄有缺陷5輔助檢查有缺陷（無標(biāo)題或內(nèi)容）5輔助檢查抄寫有缺陷2/

4、處(10)缺初步診斷丙級初步診斷書寫有缺陷5缺住院醫(yī)師簽名10首程在入院 8 小時內(nèi)完缺首程或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃丙級成，包括病例特點(diǎn)、 初步8 小時內(nèi)未完成丙級診斷、診斷依據(jù)及鑒別診首程缺某一部分2/部分 (20)斷、診療計劃。某一部分有缺陷2/部分 (20)病程記錄要求：病?；颊呷敝髦渭耙陨厢t(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案 （或手術(shù)方案）丙級病程記錄每天至少記錄 1 次；病重未按規(guī)定書寫并簽名5（系數(shù) 0.1）患者至少 2 天 1 次；對病未記錄重要的病情變化10丙級 10項(xiàng)情穩(wěn)定的患者至少 3 天 1未記錄重要的治療措施10次；病情穩(wěn)定的慢性患者缺病情分析及處理意見10至少 5 天

5、1 次。病程能及缺更改重要醫(yī)囑的理由10時反映病情變化、分析判缺對檢查結(jié)果分析及處理意見5斷、處理措施、效果觀察、缺特殊檢查（治療）的情況10更改重要醫(yī)囑原因。輔助缺搶救記錄丙級檢查結(jié)果異常的處理措未在 6 小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄丙級施。記錄向患者及家屬交3項(xiàng)目系數(shù)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款待的病情及診治情況及他們的意愿。有出院前一天病程，內(nèi)容包括病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。病程記錄（系數(shù) 0.1）丙級 10項(xiàng)上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院 48 小時完成（補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、搶救記錄內(nèi)容有缺陷（病情變化/搶救措施）5/部分 (30)搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱丙級缺死

6、亡前搶救記錄丙級缺交（接）班記錄丙級交（接）班記錄未在 24 小時內(nèi)完成丙級交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷2/處(20)缺轉(zhuǎn)出（入）記錄丙級轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷2/處(14)轉(zhuǎn)出（入）記錄未在 24 小時內(nèi)完成5缺月小結(jié)10缺會診記錄單10會診記錄單有缺陷2/處(10)病程未反映會診意見及執(zhí)行情況10缺特殊檢查（治療）操作記錄10特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷5出院前一天無病程10缺死亡討論記錄丙級死亡討論記錄有缺陷5缺主治醫(yī)師 48 小時內(nèi)首次查房記錄丙級上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷3/每項(xiàng) (15)危重病人缺高職人員查房記錄丙級4項(xiàng)目系數(shù)查房記錄（系數(shù) 0.1）丙級 4項(xiàng)手術(shù)記錄（系數(shù) 0.1）丙

7、級 8項(xiàng)基本要求鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計劃等）。上級醫(yī)師查房記錄要求：病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 5 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、疑難危重病人必須有高職醫(yī)師查房記錄。手術(shù)：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者于術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時應(yīng)有術(shù)者簽名。術(shù)后：術(shù)后首次記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款疑難病例缺高職人員查房記錄丙級住院 2 周以上缺高職人員查房記錄丙級日常查房記錄未按照規(guī)定時

8、限完成書寫5缺上級醫(yī)師同意出院記錄10擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)丙級丙級以上手術(shù)無術(shù)前討論丙級開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)丙級術(shù)前無第一手術(shù)者看病人記錄10缺術(shù)前、術(shù)后麻醉師查看病人記錄丙級缺麻醉記錄單丙級麻醉記錄單有缺陷2/項(xiàng)(10)缺手術(shù)記錄丙級手術(shù)記錄有明顯缺陷2/處(20)特殊情況下由一助手書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名丙級手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成丙級術(shù)后當(dāng)天無病程記錄10術(shù)后病程記錄有缺陷5術(shù)后未連記三天病程記錄3/天 (9)缺術(shù)后 3 天內(nèi)術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人的記錄105項(xiàng)目系數(shù)出院記錄（系數(shù) 0.1）丙級 3項(xiàng)輔助檢查（系數(shù) 0.1）丙級 1項(xiàng)基本要求及醫(yī)囑（系數(shù) 0.

9、1）丙級 5項(xiàng)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款缺出院（或死亡）記錄丙級內(nèi)容包括：主訴、入院情出院（或死亡）記錄 24 小時內(nèi)未完成丙級出院（或死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分 (10)況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（或死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全2/部分 (10)出院情況、出院診斷、出缺醫(yī)師簽名10院醫(yī)囑產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印丙級不按規(guī)定期限歸檔病歷10住院 48 小時以上要有血缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單丙級超過 48 小時無血尿化驗(yàn)結(jié)果10尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前有醫(yī)囑無輔助檢查報告單2/項(xiàng)(12)要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單10酶、

10、丙肝抗體、梅毒抗體、已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果2/項(xiàng)(10)HIV 。報告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處(10)1、字跡清楚，無錯別字、 病歷缺頁或不完整丙級自造字，不允許有任何涂病歷有明顯涂改丙級改；摹仿他人或代替他人簽名丙級2、打印病歷不能有重復(fù)修改明顯影響病歷整潔2/處(6)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定；修改處無日期或修改人簽名5/處(20)3、簽名要能辨認(rèn)；字跡潦草難認(rèn)三處以上54、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、病歷眉欄填寫不完整2/項(xiàng)(10)清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包未用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫5含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤丙級時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6項(xiàng)目

11、系數(shù)基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分罰款僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者5排版格式、字體、字號、字型明顯混亂無規(guī)律10重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標(biāo)點(diǎn)符號2/處(10)醫(yī)囑：有涂改丙級缺時間5缺醫(yī)師簽名10有非醫(yī)囑內(nèi)容2/處(10)未確認(rèn)或不按時確認(rèn)合療信息10缺患者授權(quán)委托書丙級手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名丙級前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名丙級知情同意書或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)有創(chuàng)檢查（治療）同意書缺項(xiàng)5/項(xiàng)(20)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名丙級（系數(shù) 0.1）醫(yī)師簽名等。特殊檢查、應(yīng)該告知和患者（委托人）簽名同意的有創(chuàng)診療缺項(xiàng)5/項(xiàng)(20)丙級 8項(xiàng)特殊治療同意書內(nèi)容包輸血治療患者缺患者（委托人）簽名同意書10括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名丙級目名稱、目的、可能出現(xiàn)放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名丙級的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽醫(yī)療知情同意書匯編其它項(xiàng)目書寫內(nèi)容有缺陷5/處(20)名、醫(yī)師簽名等。使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）丙級缺有患者簽名的同意書缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字丙級合計1000 分丙級 55項(xiàng)7備注： 1、除“丙級”外，總分1000 分， 900