HR增快、BP下降、Lac高2015版

1、值班常見問題之HR增快、BP下降、Lac升高北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科HR增快、BP下降、Lac升高 重癥患者最常見的體征：呼吸增快（Short Of Breath） 沒有主訴，機械通氣患者往往表現(xiàn)為HR增快、BP下降、Lac升高HR增快、BP下降、Lac升高 血流動力學(xué)不穩(wěn)定！ 提示：需要進(jìn)行床旁分析和處理； 癥狀可以分開出現(xiàn)，也可以同時出現(xiàn)。什么是休克？ 基本概念休克休克是不同原因造成是不同原因造成急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭致使組織血致使組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病

2、理過程的綜合綜合征征。 生理學(xué)基礎(chǔ)生理學(xué)基礎(chǔ) 各種原因所導(dǎo)致的氧供給和氧消耗的不匹配。各種原因所導(dǎo)致的氧供給和氧消耗的不匹配。氧輸送和氧消耗 氧輸送 DO2=CaO2CI 而CaO2=1.34HgbSaO2 因此DO2=1.34CIHgbSaO2 氧消耗 VO2=CI1.3Hb（SaO2-SvO2） 注意體溫、意識水平、心室率等因素Lac升高 Lac升高 2mmol/L，乳酸升高； 4mmol/L，乳酸酸中毒。 灌注不足是啟動復(fù)蘇的關(guān)鍵基礎(chǔ)理論 Frank-Starling定律及靜脈回流曲線 ABC 理論 氧輸送理論Stroke VolumeFrank-Starling Law正常的靜脈回流曲

3、線 靜脈回流曲線與橫坐標(biāo)的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms) 心輸出量為0 橫坐標(biāo)截距為7 mmHg 這一交點作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心 順時針方向(靜脈回流阻力降低) 逆時針方向(靜脈回流阻力升高)PraQ7心功能曲線與靜脈回流曲線正常的靜脈回流曲線 與橫軸相交于7 mmHg 與心功能曲線的交點為右房壓0 mmHg, 心輸出量5 L/min 曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR)Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms心功能曲線的影響因素Pra (mmHg)Q (L/min)交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ『线m的容量狀態(tài)必要性 容量不足和容量過負(fù)荷

4、與重癥患者的致病率和死亡率升高有關(guān) 未經(jīng)糾正的低容量狀態(tài)，導(dǎo)致血管收縮藥物甚至強心藥物的的不合理使用，導(dǎo)致器官低灌注進(jìn)一步加重、臟器功能進(jìn)一步衰竭 過量容量復(fù)蘇（5L/d）與并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾患如ARDS、腹腔高壓、凝血功能障礙和腦水腫等比率增高有關(guān) 會導(dǎo)致ICU和總的住院時間延長容量過負(fù)荷容量過負(fù)荷 氧合下降 水腫 高血壓 臟器腫脹容量不足容量不足 低血壓 休克 器官低灌注 急性腎損傷容量狀態(tài)和容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評估容量反應(yīng)性評估理想容量平衡狀態(tài)理想容量平衡狀態(tài)液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇不充分不充分液體復(fù)蘇過量液體復(fù)蘇過量容量治療的時機和依據(jù) 早、快、準(zhǔn)早、快、準(zhǔn) 早：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT） 寫進(jìn)

5、了SSC全身嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南 灌注不足的早期判斷 盡早評估容量反應(yīng)性盡早評估容量反應(yīng)性 快：快速容量復(fù)蘇 指南要求：晶體液500 1000 ml/30 min；膠體液300 500 ml/30 min 2012年SSC指南的3h bundle：3小時內(nèi)快速輸注液體30ml/kg啟動因子判斷手段容量負(fù)荷試驗 目標(biāo)：取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗的原因 安全限度： 快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥：充血性心力衰竭引起的肺水腫 提示肺水腫的臨床指標(biāo) PAWP CVP容量復(fù)蘇 判斷容量反應(yīng)性： 機械通氣：SVV和PPV 自主呼吸：PLR試驗 2-5和3-7原則? CVP PAWP 其他？ 容量負(fù)荷試驗：30m

6、in輸注500ml，觀察CO的變化甚至灌注指標(biāo)； CO是什么？有哪些灌注相關(guān)指標(biāo)？如何做容量負(fù)荷試驗 液體選擇 基礎(chǔ)疾病、丟失液體種類、循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度、血清白蛋白水平以及出血的危險性 輸液速度 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min容量負(fù)荷試驗 判斷標(biāo)準(zhǔn)Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3

7、7 rule容量負(fù)荷試驗 判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132CVP對容量

8、負(fù)荷試驗的反應(yīng)血管內(nèi)容量CVP (mmHg) 5 mmHg容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性指標(biāo) 靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo) 功能性指標(biāo) 理想情況下，應(yīng)根據(jù)功能性指標(biāo)結(jié)合靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)來指導(dǎo)容量復(fù)蘇功能性指標(biāo) 功能性指標(biāo)產(chǎn)生基礎(chǔ) 容量反應(yīng)性指標(biāo)的產(chǎn)生是通過誘導(dǎo)心臟前負(fù)荷變化 觀察每搏輸出量或者心輸出量或其他衍生指標(biāo)的變化 血流動力學(xué)指標(biāo)隨呼吸變異率 來源于機械通氣的心肺相互作用每搏變異率-Stroke Volume Variation Starling曲線的斜率 SVV 10% 提示有可能存在容量反應(yīng)性 要求：無自主呼吸，無心律失常，Vt 8mg/kg前負(fù)荷前負(fù)荷每每搏搏輸輸出出量量容量依賴容量非依賴被動抬腿試驗 靜脈

9、血從下肢和腹腔回到右心導(dǎo)致前負(fù)荷增加與容量負(fù)荷試驗類似，但卻是可逆的；改良PLR類似于快速輸注300-500ml液體 要求：盡可能快速完成，時間限定在在30s至至90s之間注意：腹腔高壓患者不宜進(jìn)行注意：腹腔高壓患者不宜進(jìn)行預(yù)測容量反應(yīng)性 呼氣末阻斷試驗End-Expiratory Occlusion (EEO) test 呼吸周期的呼吸末阻斷（15s）抑制了靜脈回流的周期性阻礙，導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷增加 CI或PP增加5% 為陽性 微小容量負(fù)荷試驗 The mini fluid challenge 1min 100ml，監(jiān)測左室流出道VTI（速度時間積分）的增加 10% （經(jīng)胸多普勒超聲法）從液

10、體復(fù)蘇策略看指標(biāo)的動態(tài)應(yīng)用灌注不良，灌注不良，CO/SV低低? ? 容量反應(yīng)性？容量反應(yīng)性？ 擴容反指征？擴容反指征？擴容擴容有無有有進(jìn)一步評估進(jìn)一步評估有無無血管張力復(fù)蘇 在保證容量狀態(tài)充足的情況下，血壓仍不滿意； 加用血管活性藥物，主要是指血管收縮藥物； 血管收縮藥物首選去甲腎上腺素； 根據(jù)不同心功能情況，去甲腎上腺素可提高CO或降低CO; 次選：血管加壓素和多巴胺；增加心輸出量條件：容量充足情況下仍不能維持合適的心輸出量； 首選米力農(nóng)和多巴酚丁胺； 腎上腺素和西地蘭； 特殊情況下可用左西孟旦。 推薦在有連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測情況下進(jìn)行，如PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管或者重癥超聲降低氧消

11、耗 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 重癥患者鎮(zhèn)痛需到位： 重癥患者需維持合適的鎮(zhèn)靜水平： 體溫控制 物理降溫：首選，可選用冰袋、酒精擦浴和冰毯，甚至冰鹽水沖洗膀胱；副作用：肌顫而導(dǎo)致氧耗增加。 藥物降溫：不首選，可用于清醒患者，注意肝腎等副作用。 心率控制監(jiān)測手段 體征： 尿量 平均動脈壓（或者脈壓） 血流動力學(xué)監(jiān)測手段： 動脈置管：可提供動脈血氣、動脈壓力 中心靜脈置管: 可提供中心靜脈壓力、ScvO2、GAP和Ratio等指標(biāo) PICCO：提供前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷和肺水信息； S-G導(dǎo)管 超聲：評估心臟、肺臟、腎臟和顱腦；灌注指標(biāo)的評估 乳酸和乳酸清除率：乳酸至正?；蛉樗崆宄?0%(復(fù)蘇前2小時) 尿量：0.5ml/kg/h 肌酐：下降 SvO2和ScvO2 其他衍生指標(biāo)： 神志容量復(fù)蘇時容易犯的錯誤 CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液 胸片顯示肺水腫時應(yīng)當(dāng)限制輸液 短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液 心動過速由液體缺乏引起, 此時應(yīng)當(dāng)加快輸液 輸液使得CVP達(dá)到12 mmHg, 以除外低血容量常識當(dāng)中容易犯的錯誤 擴了容乳酸就會下降 提高了血壓乳酸就會下降 可能遠(yuǎn)不限于此 要有充分心理準(zhǔn)備，接受生理和心理的雙重考驗 得到 改變！Hemodyna