優(yōu)秀病歷高質(zhì)量評(píng)比精彩活動(dòng)方案設(shè)計(jì)

1、xxx 病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案為進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，我院擬于2016 年 11 月份開(kāi)始，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，旨在培養(yǎng)和提 高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意 識(shí)，提高病歷整體書寫水平。一、活動(dòng)主題提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。二、活動(dòng)要求 醫(yī)院各住院病區(qū)臨床科室每科提供五份電子終末病歷 （ 要求分別由不同的醫(yī)師提供，醫(yī)師人數(shù)不夠者可重復(fù)提 供）。三、上報(bào)時(shí)限2016年 9月 19 日 2016年 9 月 30 日。9月 30日之前 各科室將病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格 （見(jiàn)附件 1）報(bào)醫(yī)務(wù) 處，如有特殊原因不能參加評(píng)比，需注明理由。四、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn) 本次病歷評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)為

2、北京市病案質(zhì)控中心住院病案 （終末）書寫質(zhì)量檢查表 （見(jiàn)附件 2）、衛(wèi)生部病歷書寫 基本規(guī)范和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評(píng)比方案整個(gè)評(píng)比過(guò)程分為四個(gè)階段。1. 初評(píng)階段（ 2016 年 9 月 19 日至 9 月 30 日）。各科室 主任組織對(duì)本科室病歷進(jìn)行初檢， 并填寫優(yōu)秀病歷推薦表（附件 3）。2. 復(fù)評(píng)階段（2016年 10月 1 日至 10月 31日）。由醫(yī)院 終末病案質(zhì)控專家從優(yōu)秀推薦病歷中評(píng)選出20 份優(yōu)秀病歷，其中內(nèi)科、外科各 10 份，并寫明獲獎(jiǎng)理由。3. 總結(jié)表彰階段 （2016年 11月）。根據(jù)本方案的獎(jiǎng)懲措 施對(duì)相關(guān)人員給予表彰或處罰。4. 展覽學(xué)習(xí)階段 （2017年 12月）。

3、將獲獎(jiǎng)病歷及獲獎(jiǎng)理 由制作成展板，在醫(yī)院病案室展覽學(xué)習(xí)。六、獎(jiǎng)勵(lì)措施獎(jiǎng)勵(lì)條款：本活動(dòng)將評(píng)選出優(yōu)秀病歷 20 份，其中內(nèi)外 科病歷分別評(píng)出一等獎(jiǎng) 1 名、二等獎(jiǎng) 3 名、三等獎(jiǎng) 6 名。分 別獎(jiǎng)勵(lì) 2000 元、 1500 元和 1000元。聯(lián)系人： xxx 電話： xxxxxxxxx醫(yī)務(wù) 處二0六年九月七日附件病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格科室:序號(hào)患者姓名住院號(hào)出入院時(shí)間醫(yī)生姓名備注12345附件住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表科別：患者姓名：病案號(hào):檢杳項(xiàng)目缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由.-A2 TTT*病案首頁(yè)（25 分）主要診斷選擇錯(cuò)誤或診斷書寫不規(guī)范6其他診斷填寫錯(cuò)誤、漏填或書寫不規(guī)范3主要手術(shù)（

4、操作）名稱選擇錯(cuò)誤或書寫不規(guī)范4其他手術(shù)（操作）名稱漏填或填寫不規(guī)范3手術(shù)切口等級(jí)未填或填與錯(cuò)誤1與出院診斷對(duì)應(yīng)的入院病情書寫錯(cuò)誤2首次入院病人出院診斷惡性腫瘤，未填寫腫瘤分期1無(wú)主（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽字1過(guò)敏藥物未填寫1血型書寫錯(cuò)誤1離院方式未填與或填與錯(cuò)誤1呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯(cuò)誤1入院記錄（15 分）主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史描述有缺陷4無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史/月經(jīng)婚育史或記錄有缺陷1體格檢杳記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征3?？畦皿w記錄有缺陷1無(wú)輔助檢查報(bào)告記錄2無(wú)入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷2病程記錄首次病程記

5、錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃或有記錄有缺陷4（40 分）未按要求時(shí)間記錄病程或記錄有缺陷2疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄1搶救記錄有缺陷或中無(wú)參加人貝姓名及專業(yè)技術(shù)職稱2病情變化時(shí)無(wú)分析及處理記錄或記錄存在缺陷2檢查結(jié)果異常無(wú)分析及處理記錄2危急值報(bào)告無(wú)分析及處理結(jié)果的轉(zhuǎn)歸2重要治療未做記錄或記錄存在缺陷1對(duì)治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說(shuō)明1無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄或查房記錄存在缺陷2無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄存在缺陷或未按時(shí)間會(huì)診1自動(dòng)出院或放棄治療未在病程記錄中說(shuō)明1手術(shù)/操作知情冋意書內(nèi)容有缺陷1操作記錄有缺陷或無(wú)操作者簽字1無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄

6、2術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)記錄有缺陷1無(wú)術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄或填寫有缺陷。2無(wú)手術(shù)安全核查記錄單或填與不元整或無(wú)一方簽字2手術(shù)記錄有缺陷2無(wú)手術(shù)物品清點(diǎn)單或無(wú)流動(dòng)、器械護(hù)士簽字或只有單方簽字1植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中1無(wú)術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄2無(wú)術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)病程記錄1出院前一天無(wú)病程記錄及上級(jí)醫(yī)師冋意出院的記錄1死者家屬冋意尸檢無(wú)簽字冋意書或不冋意尸檢的病程記錄說(shuō)明1死亡討論書寫有缺陷1出院/死亡記 錄出院/死亡記錄格式內(nèi)容不規(guī)范1無(wú)出院醫(yī)囑或記錄有缺陷1（5分）無(wú)出院門診復(fù)診明確時(shí)間1死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符1死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正

7、確1輔檢及醫(yī)囑（5分）無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑不一致或遺漏手術(shù)、麻醉醫(yī)囑1病理報(bào)告單在患者出院前已回報(bào)且未及時(shí)粘貼入病案內(nèi)2書寫基本要求（10 分）拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤2打印病案記錄無(wú)醫(yī)師手工簽名1打印醫(yī)囑無(wú)經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士簽字1病案不完整或嚴(yán)重污跡、破損2其他不規(guī)范書寫、空項(xiàng)、錯(cuò)寫4重大缺陷項(xiàng)（乙級(jí)病歷）未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格及未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫的住院病歷、入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任及以上職稱醫(yī)帥查房記錄（病程記錄）無(wú)交接班記錄/轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄/階段小結(jié)無(wú)相關(guān)診療知情冋意書或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字無(wú)手術(shù)、麻醉知情冋意書或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字中、大型手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄無(wú)麻醉記錄無(wú)手術(shù)記錄/介入治療記錄或術(shù)者簽字無(wú)死亡搶救記錄產(chǎn)科無(wú)