急性腹痛的體征及實驗室檢測

1、急性腹痛的體征及實驗室檢測 北京大學人民醫(yī)院 樓濱城 觸診：觸診主要的項目是檢查壓痛，實際壓痛點、肌緊張、反跳痛以及其他，其他項目。觸診的條件是要使病人放松，檢查醫(yī)生的手要溫暖，動作要輕柔。我們要很好地鍛煉，特別是年輕的醫(yī)生，我們要把手練習得如 B 超探頭那么敏感。我們醫(yī)院以前的一些普外科的老專家，他的手的感覺對肌緊張的感覺十分敏感，這個他摸完了以后就知道有沒有急腹癥。實際上在我們臨床里面，我們只要多鍛煉，不要完全依靠這個儀器檢查，這方面的努力是可能的。 第一個就是檢查壓痛點，檢查壓痛點，我有這么一句打油詩“咳嗽定痛點；三指做檢查；由遠向近移，雙側細對比，表情要注意?！本褪钦f檢查壓痛

2、點的方法是先咳嗽，先讓病人咳嗽確定痛點在什么地方，用三個手指頭做檢查，由遠處往近處，由遠的地方往咳嗽痛點的近的地方慢慢地移動，確定壓痛點。雙側細對比，兩側要對比，特別是老年人，表情要注意。壓痛的時候是看病人的表情，病人的表情可以區(qū)分疼痛的病變的嚴重程度。下面，我有這么三句話“有痛感無表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛，有劇痛有表情、有聲音、有動作，三有為重度?！庇型锤袩o表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛有表情、有叫聲、有動作，什么動作？他用手來推開你的檢查的時候，有這種動作，說明他這個病變是重度。 第二項是肌緊張。含義，肌緊張的含義是什么？就是說非隨意的肌衛(wèi)，非隨意的肌衛(wèi)或者是反射性的

3、腹肌痙攣，必須要排除隨意的緊張與肌緊張。隨意的就是人為的肌緊張。輕度，輕度肌緊張是壓，輕壓以后出現(xiàn)的，說明有炎癥。重度就是按壓以前就存在的，按壓肌，按壓的時候肌僵直說明有腹膜炎。輕度就是說輕度按壓以前，輕按壓以后出現(xiàn)的肌緊張就是炎癥。重度，按壓以前就存在，按壓以后就出現(xiàn)肌僵直為腹膜炎。我們做肌緊張的方法是要讓大夫與病人對話，屈膝，如果這么做，病人還不能放松，那就病人的，醫(yī)生的手放在病人腹部，同樣讓病人的一只手也放在腹部，這樣的可以緩解隨意的肌緊張。 第三我們講反跳痛。反跳痛是確定腹膜炎的體征，但是要限制檢查，這主要是這個檢查要加重病人的痛苦，因為咳嗽痛就等于反跳痛，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛。

4、那么就是又可以有假陽性，也可以有假陰性。假陽性就是病人如果無準備，突然給他按壓，驚恐，這個大概占四分之一，或者按壓過重，使內(nèi)臟異位，也可以發(fā)生。假陰性就是腹膜炎過重，無法區(qū)別，反跳痛跟壓痛無法區(qū)別，可以假陰性。腹肌僵直嚴重，不能下壓，也可以造成假陰性。 其他檢查，我們就是檢查肝臟、膀胱、腫物、疝氣，都要用觸診來檢查。觸診在腹部檢查是非常重要的一項，這里要特別注意老年人休克的病人反應差，可能沒有陽性體征，這個特別要注意。 叩診，叩診我們可以檢查，如果叩診是鼓音，那就說明腸管積氣。有移動性濁音，說明氣血積液。肝濁音界，肝濁音界消失說明胃穿孔或者腸道穿孔。局部膨隆，說明積氣或者實質器官，實質器官的問

5、題。那么婦產(chǎn)科檢查，生育年齡要常規(guī)的檢查婦科的問題。肛門指診，不能確診的再做，能確診卻不能確診的可以做肛門指診，包括婦科的腹痛和盆腔感染、后位闌尾炎、結腸的病變都有做肛門指診的這個檢查的必要，潛血陽性，血性液體，說明腸胃炎、腸壞死。 診斷途徑中的第三個問題就是嚴密觀察病程。我們講過診斷途徑里面第一是問病史，第二是做體格檢查，第三項就是嚴密地觀察病情，動態(tài)地觀察病情。這個對急性腹痛來說是很重要的。闌尾炎它有一個動態(tài)變化的過程，比如說它有轉移性腹痛，先可以是臍周或者上腹痛，后可以轉移到右下腹。胰腺炎可以從單純性胰腺炎轉變成壞死性胰腺炎癥。腸梗阻可以單純其腸梗阻，可以發(fā)展成交織性腸梗阻。腸系膜缺血，

6、可以由缺血期變成壞死期，所以這個許多急性腹痛，它可以有動態(tài)變化，而且30%到40%是診斷不明的，我們觀察病程的時候，我們每一到兩個小時要檢查生命體征，要檢查腹部情況，檢查一般情況。這個是作為我們診斷途徑的一種方法，特別是闌尾炎。如果只要嚴密觀察，那它可能能夠發(fā)生這個轉移性腹痛。我們不要一個上腹疼的病人來，一開始就馬上診斷胃病，其實是有早期闌尾炎。特別是上腹痛合并低燒的時候。 腹部檢查，腹部檢查不如病室和起居檢查重要，但有時也很重要。可以分為如下的三個大項：第一項、實驗室檢查，實驗室檢查有血、尿便常規(guī)，有淀粉酶、有妊娠反應。第二項是新心電圖，凡40歲以上的腹痛的病人都要常規(guī)做心電圖，底下還要再講

7、。第三，影像學檢查，是包括X射線、平片，鋇灌腸、超聲、CT檢查。 那么，我們講血常規(guī)檢查，血常規(guī)檢查可以有血紅蛋白下降。血紅蛋白下降是我們出血、貧血，貧血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示鉛中毒。血紅蛋白升高說明是 脫水 ，白細胞增高說明感染或者應激。 尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)檢查是膿尿說明是感染，你有膿尿說明是泌尿系統(tǒng)本身的疾病，也可能臨近器官的炎癥，譬如說闌尾炎，急性闌尾炎、宮外孕都可以出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有發(fā)生膿尿。紅細胞提示結石或者紫癜，過敏性紫癲。蛋白尿可以是腎病、免疫病或過敏性紫癲。膽紅素說明這個提示，提示有黃疸。這里特別要提及，如果尿蛋白三個加號以上的要慎重做手術，尿蛋白如果三個加號以上的說明這個

8、腹痛是全身性疾病引起來的，我們曾經(jīng)碰到過，這個外單位轉來的一個孕婦，腹痛做闌尾炎，把闌尾炎切除了，結果后來證實這個病人是紅斑狼瘡，而且合并肺栓塞，我聽說有人發(fā)生醫(yī)療糾紛，譬如說有尿蛋白，同時又出血，實際上高度懷疑這是流行性出血熱。所以我們大家一定要以常規(guī)檢查絕不能少，如果尿蛋白三個加號以上，很可能是全身性疾病，當然也可能在全身性疾病基礎上再合并急腹癥，所以要仔細檢查。便常規(guī)，水樣便即使是病毒或者是細菌的重復，膿血便即是痢疾，純血便說明是腸壞死。淀粉酶可以確診急性胰腺炎。妊娠試驗可以確定宮外孕。心電圖。40歲以上的人都應該做心電圖，實際上這個是有好處的。即使不是心肌梗塞，我們做心電圖也可以作為一

9、個術前準備，這個是國外經(jīng)典的基本醫(yī)學里面，它這么提的，40歲以上的腹痛都要做心電圖，以排除心肌梗塞或者是心房纖顫。 X射線透視或者腹平片，膈下游離氣體，說明是穿孔，腸管積氣或者液平面，提示腸梗阻。平片可以排除結石。鋇灌腸。鋇灌腸可以診斷或治療腸道病，對腸梗阻、腸扭轉有一定的幫助。超聲檢查。超聲檢查特別敏感的是肝膽系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、大血管、積液、腹腔積液或者積血，這是很敏感的，對胰腺有一定幫助，超聲對胰腺不是很敏感，因為胰腺它是在深層，它在這個深層的，腹腔深層器官。CT，等疑難病例可以做CT檢查。 下面，我們就講三個特殊的問題，三個特殊的問題第一個是麻醉止痛劑的使用；第二個是老年人腹痛；第三個是非特

10、異性的腹痛。 特殊問題一，麻醉止痛劑的應用。傳統(tǒng)的觀念來說，急腹癥在未明確診斷之前禁用止痛劑。急腹癥在未明確診斷之前禁用止痛劑，這是1921年Zachary，Zachary Cope ，1921年Zachary Cope 提出來的。使用止痛劑可掩蓋診斷，并帶來嚴重的后果。這是1921年提出來的。但是使用到現(xiàn)在，這是一個天經(jīng)地義的戒律。當時，抗菌素沒有問世，使用止痛劑可能掩蓋癥狀，可導致內(nèi)臟穿孔或者膿毒癥。 最近，這種觀點受到了挑戰(zhàn)。Silen，Silen在Cope's急腹癥早期診斷18版的序言中，譴責不及時使用止痛劑的傳統(tǒng)做法。 Silen ，Silen這個人肯定是 Cope ， Co

11、pe 可能他專門有一個急腹癥早期診斷這么一本，這么一本很有名的書，已經(jīng)印到了18版了，18版序言里面這個人就提出來，譴責不及時使用止痛劑的傳統(tǒng)做法了。 Attard ，Attard等人證實急腹癥使用鴉片類止痛劑可極大地減輕病人的痛苦，且不影響診斷。因此，在完成全面病史和體檢前使用止痛劑是人道的、應當?shù)?。所以，他特別是因為，我們大家一定要注意這個“前”字，因此，在完成全面病史和體檢以前使用止痛劑是人道的、應當?shù)?。所以現(xiàn)在來說，就是說你在沒有問病史、體格以前先給病人止痛劑，先給病人，這是人道的，是應當?shù)模F(xiàn)在這個觀點，就是這么提出來的。 其原因是由于腹痛的診斷和治療方面均得到很大的進步。第一，診斷

12、技術的進步。過去醫(yī)生只依靠病人的主觀疼痛及壓痛程度來判斷的，而現(xiàn)在的先進儀器能顯示客觀存在的病變，不依據(jù)病人的主觀感覺，所以麻醉止痛劑只能減輕病人的痛苦，而不會掩蓋客觀的病變?，F(xiàn)在有 CT ，有 B 超，膽囊炎、膽石癥，可以用這個影像學馬上就能確定，不會因為打了止痛劑而掩蓋了這個客觀的事實。第二，治療技術的進步，包括抗生素的廣泛應用，一些手術中及手術以后精細的監(jiān)護。 至少有5篇隨機臨床研究，由于一致性很差，故不能做薈翠分析，但均一致提出對腹痛病人使用鴉片類藥物是安全的。盡管無肯定的說明，但均認為鴉片制劑對腹痛的診斷與治療均是有利的。在實際臨床工作中，對于劇烈疼痛、煩燥不安的病人，根本無法詢問病

13、史及做體格檢查，經(jīng)用麻醉止痛劑后有利于臨床檢查，止痛后肌緊張減輕，壓痛部位更加明確。盡管如此，據(jù)調查，在美國約有75%的急診科醫(yī)師在外科會診以前，仍不使用麻醉止痛劑。但是，我們科有一個大夫，到法國去進修，因為法國給北京市免費提出培養(yǎng)，每一年培養(yǎng)十名急診醫(yī)生，一共連續(xù)三年，有30名醫(yī)生在法國得到培訓。那么，我們科這個醫(yī)生，他對我說，就是他看見在法國急診科里面一個腹痛的病人來了，一來先給5毫克嗎啡，還疼，再5毫克嗎啡，所以說問病史檢查以前先給他止痛劑。所以歐洲的醫(yī)生可能不一定比美國的落后，也可能在許多理念上比美國還先進一點。 最近，所有文獻報告以及美國保健管理研究與質量管理委員會，美國保健管理研究

14、與質量委員會，這個就相當于我們的這個醫(yī)院評審級別的這么一個機構，有一定權威性。推薦意見均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。最近，所有文獻報告及美國保健管理研究與質量管理委員會的推薦意見均支持急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。這是特殊問題的第一個問題。下面是特殊問題的第二個問題，老年人的腹痛。老年人的腹痛是一個特殊的問題，理由有這么五點：第一點，老年人感覺遲鈍，敏感性差；第二點，癥狀不典型，腹膜炎可以三無，腹膜炎可以無白細胞升高，不發(fā)燒，無腹膜炎，無腹膜炎的體征；第三點，死亡率隨年齡增長而增加；第四，基礎病多，老年人往往合并心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)各方面的基礎疾病。因此，老年人腹痛就

15、比較復雜。再一個，胃腸炎，胃腸炎我們要根據(jù)排除法，我們要根據(jù)排除法來診斷這個胃腸炎。這里，我特別舉一個例子，就今年4月份，我們科來了一位病人，這位就是我們原來腦內(nèi)科的黨支部書記。她就是因為腹痛，十二指腸穿孔到腹膜炎，腹膜炎還不知道，自己沒有感覺，來的，當她感覺到，來到我們科的時候，全肚子都是膿的，兩天積極治療無效死亡。所以這個就腹痛說明老年人感覺遲鈍，自己有腹膜炎都感覺不出來，所以對老年人腹痛就是高危的，這個我們一定要，一定要重視。 那么我們說胃腸炎要排除法，胃腸炎如果反復有惡心、嘔吐、腹痛這一系列癥狀的，首先我們要排除心肌梗塞，第二要排除腹腔的疾病，最后才考慮胃腸炎。實際上我們對年輕的人也應

16、該這樣，不要輕易地考慮胃腸炎，要仔細鑒別診斷。 老年人腹痛，老年人腹痛我們一定要看其他重要臟器的功能。一定要看其他臟器的功能，不能完全看他的腹部體征。其他臟器的功能，我這什么意思？如果這個病人，這個老年人腹痛，就是其實體征都很少，如果是呼吸循環(huán)發(fā)生問題，再加上意識障礙了，或者是呼吸循環(huán)有問題加上尿量減少了，我告訴你，這個病人可能愈后就很差了。所以我們不完全看腹痛的本身這個癥狀，而是它相應帶來的一系列的這個相應的伴隨的癥狀，我們就可以看出這個腹痛的嚴重程度。特別是休克、衰弱的時候，我們看他其他器官已經(jīng)有功能障礙了，說明這個，這個腹痛是很嚴重了。我們可以用別的計算功能障礙來襯托。 這個對老年人特別

17、要注意的問題。第三個問題是非特異性的腹痛，什么是非特異性腹痛？就是經(jīng)過詳細的詢問病史，體格檢查、影像學等全面的檢查，還有30%到40%的腹痛病人診斷不明，這種情況在我們國家，我沒有見到過專門的報道，實際上在外國已經(jīng)提出好多年了。實際上這個問題在我們也存在，有30%到40%診斷不明的。最典型的是20到30歲女性，只有壓痛，腹平片正常，有的時候白細胞可以高達28000，這個非特異性的腹痛。 那么，本癥病理生理不明，經(jīng)過急診與住院病人的隨訪未發(fā)現(xiàn)進一步的問題，這個病人經(jīng)過詳細的研究，但是少部分老年人可能是癌癥，對于非特異性的腹痛，我們不要輕易診斷為胃炎、胃腸炎等其他類似的診斷。我們就可以診斷非特異性

18、的腹痛。應囑咐他一到兩天內(nèi)復查，如有病情變化，及時復查。實際上，我們現(xiàn)在可以做這一方面的臨床觀察，現(xiàn)在我們都很方便，大家都有手機或者有電話，你這個把腹痛的病人，你觀察一段時間，半年、一年，所有腹痛的病人診斷不明的，你都給他記下一個電話，這種病人，往往是這樣，他腹痛可能是三五天腹痛好了，有的是一個禮拜腹痛好了，有的是兩個禮拜好了，往往都是兩個禮拜好了，最后隨訪沒有產(chǎn)生過一個致命性的問題，就是有少數(shù)病人可能是闌尾炎或者是膽囊炎再次住院，這個大概有少部分病人可能是這樣的。 以下我們就講如何判斷病情，如何判斷腹痛的病情，我們不僅要診斷腹痛，我們一定要看這個腹痛是危重的還是輕的，這里面主要有以下三個問題

19、：第一個，致命性的腹痛。哪一些是致命性的腹痛。第二個，危重的指征。第三個，嚴重腹痛的線索，分這三個問題來講。 致命性疾病，哪一些腹痛是致命性的？那么最危險的，腹腔的疾病就是異位妊娠、肝脾破裂、主動脈破裂、腹主動脈破裂，但這個是很嚴重了，需要即刻手術。腹腔外的，你譬如像主動脈夾層、心肌梗塞，這是致命性的腹痛。最危險的，致命性的化膿性膽管炎、潰瘍病穿孔、重癥胰腺炎、絞塞性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉、腸穿孔、腸系膜血栓形成，我分為致命性最危險的，宮外孕、意外妊娠，那你不能耽誤，立即可能要死。致殘的可能是睪丸扭轉，我們對這個急腹癥，致命性、致殘性的疾病有哪一些，這是第一個問題。 第二個問題，危重的指征。有

20、病史的結構，危重的病史、腹痛的特點，伴隨的癥狀，年齡和性別，分這幾個大項。體征，危重的生命體征，危中的腹部體征。 腹痛的特點，肯定危重的，突然痛、持續(xù)痛、劇烈痛、放射痛。這是我歸納的，突然痛這個就是危重的，很可能血管或者內(nèi)臟的破裂，突然痛。持續(xù)痛，以前要說持續(xù)疼痛六個小時很可能是急腹癥。劇烈痛、放射痛，這個放射痛。所以我上面講過的，反復有放射痛，都肯定是有問題的，不肯定的是轉移痛、陣發(fā)性痛、隱痛。有的是腸系膜血栓，老人也可能是隱痛，所以說這個腹痛的特點，我們這么來區(qū)分。伴隨的癥狀，高危的，便血是高危的，重癥：發(fā)燒、黃疸、排尿異常。不一定惡心嘔吐。性別年齡，老年人就是高危的，生育年齡高度警惕宮外

21、孕，孕婦是個特殊的人群，因為妊娠他這個可以是內(nèi)在器官異位，所以說特別要注意性別和年齡。 危重的，生命體征，我們上面講過了，呼吸急促提示重癥胰腺炎、腹膜炎、腸壞死。血壓下降，突然失血性休克，感染性休克。意識障礙很可能是失血，意識障礙很可能失血。我這里講一個例子，有一個病人，先開始腹痛，腹痛以后到后來昏迷，到一個縣一級的醫(yī)院去，去就診，開始請外科會診，后來結果這時候宮外孕，結果這個時候宮外孕，所以初步來看，如果腹痛還有意識障礙，高度懷疑腹腔內(nèi)失血，如果是適孕年齡，高度懷疑宮外孕。面色蒼白，也可能失血了。 腹部的體征，腹膜刺激征。腹膜刺激征是腹痛的核心問題，有腹膜刺激征是腹痛的核心問題，提示化學性的

22、、細菌性的、血性的?；瘜W性的腹膜炎就是胃穿孔，那是最厲害的。細菌性的，那是這個胃穿孔的后期，血性的，特別要注意血性腹膜炎，血性腹膜炎可以有反跳，因為血液對腹膜的刺激可能程度要輕一點，但是它也有腹膜的特受層。腹脹，腹脹、腸梗阻、腸麻痹，可能是毒素、積血或者積液。腹脹，腹脹都是不好的。疼痛，疼痛可以是不對陣的或者局部的，提示腸絞窄，我們有這些腹部體征就提示這個病人是危重的。危重病情判斷，主要的這個就是腹痛，腹痛我們從病理生理上來分類，主要的病變是內(nèi)臟出血、穿孔、梗阻、缺血或者壞死、感染與炎癥。從腹痛的機制上來說，有內(nèi)臟性疼痛，軀體性疼痛，放射性疼痛。從腹痛的病因上來說可能是腹部的疾病、胸腔的疾病、

23、全身的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等等。我們診斷方法，就診斷途徑，我們一定要詳細地詢問病史，仔細地體格檢查，嚴密的觀察病情再診斷。 輔助檢查包括實驗室的、心電圖、影像學的檢查。三個特殊的問題：我們就是麻醉止痛劑的應用，老年人的，老年人腹痛是高危的，非特異性的腹痛。我們最后講一個病情判斷，我們講哪一些致命性疾病，哪一些是危重的指征，哪一些是嚴重腹痛的線索。 急性腹痛的臨床診斷北京大學人民醫(yī)院 樓濱城 急性腹痛的概念是一周之內(nèi)的腹痛稱為急性腹痛，其中包括有內(nèi)科疾病，外科疾病以及婦產(chǎn)科疾病。急腹癥這個名詞是指與外科相關的腹痛，一般需要進行手術。 第二個問題是病理、生理的分類。急性腹痛從病

24、理、生理的角度可以分為如下的五種：第一種是出血性的腹痛，出血性的急性腹痛包括宮外孕、肝脾破裂，它主要的是要血性腹膜炎，產(chǎn)生失血性休克。第二類是穿孔性的疾病，有胃十二指腸穿孔、腸穿孔、闌尾炎穿孔，胃十二指腸穿孔初期是化學性的腹膜炎，后期是細菌性的腹膜炎。產(chǎn)生感染性休克。那么，腸穿孔往往是細菌性的腹膜炎。這個闌尾炎穿孔往往是局限性的腹膜炎。第三類是梗阻和扭轉，胃腸道的梗阻和扭轉，包括幽門梗阻、腸梗阻、膽道扭轉和膽道的結石。開始不產(chǎn)生腹膜炎，到后來可以產(chǎn)生腹膜炎。還有胃、腸、膽道的扭轉和梗阻，它產(chǎn)生感染性休克。第四類是出血性或壞死性的疾患，包括血管病，比如說腸血膜栓塞，另外腸道病引起的來的腸扭轉和套

25、疊，都要引起出血性或壞死性的病變，它可以產(chǎn)生腹膜炎，產(chǎn)生感染性休克。炎癥性和感染性疾病包括極性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、化膿性膽管炎、急性堵塞性化膿性膽管炎，這屬于一個很致命性的疾病，它往往是跟這個急性膽囊炎有關系的。其他免疫性疾病，它也可以引起腹膜炎癥，它可以產(chǎn)生腹膜炎等感染性休克的。 第三，腹痛機制，腹痛的疼痛機制可以分為三大類：一類是內(nèi)臟性疼痛，第二類是軀體性疼痛，第三類是放射性疼痛。主要是內(nèi)臟性疼痛和軀體性疼痛。內(nèi)臟性跟軀體性是由不同神經(jīng)支配，內(nèi)臟性疼痛由自主神經(jīng)支配，由自主神經(jīng)介導的。軀體性由軀體性神經(jīng)介導的。它分配、支配的部位是不同的。自主神經(jīng)支配，支配內(nèi)臟和臟層。軀體性疼痛，軀體神

26、經(jīng)支配的腹膜的壁層跟腹壁。由于自主性神經(jīng)等軀體性神經(jīng)的傳導輸入不同，軀體性神經(jīng)一般比較快，自主性神經(jīng)傳導輸入比較慢，所以形成它定位性等疼痛的性質的差異。軀體性疼痛傳導輸入快，它定位就好，內(nèi)臟性疼痛定位性就差，什么是定位性好？這就是一個蚊子叮到你的鼻尖，刺激你皮膚，這時由軀體神經(jīng)在傳導的。那它定位性好，你知道它的在什么部位，你就用手一下子給它打中了，它的感覺差幾個厘米就能分辨出來。內(nèi)臟性疼痛定位性質就很差，不知道在哪疼痛，在腹痛的初期定位性是很差的，很難定位的。所以，由于這種機制不同，在腹痛的早期病變是在內(nèi)臟的內(nèi)部，所以它表現(xiàn)為是內(nèi)臟性疼痛。只有當病變擴散到這個臟器的壁層，炎癥侵襲到腹膜的壁層的

27、，他才感覺到軀體性疼痛的機制。因此，他就有比較好的定位。所以，疼痛的性質，內(nèi)臟性疼痛是鎮(zhèn)痛和隱痛，軀體性疼痛是銳疼和劇烈疼痛。從病程上來說，內(nèi)臟性疼痛它屬于早期，軀體性疼痛屬于晚期。內(nèi)臟性疼痛由于自主神經(jīng)還有迷走神經(jīng)興奮，所以有迷走神經(jīng)的癥狀，惡心、嘔吐、出汗。由于這些腹痛的疼痛的機制不同，因此在腹痛的時候很重要的是要觀察病情。觀察病情，看他疼痛的部位有什么變化，有沒有固定性疼痛。所以內(nèi)臟性疼痛早期定位性很差，所以部位開始就是只能做穿孔。那么這里講一下腹痛的機制跟胸痛的機制是類似的，但是它性質是不同的。腹痛的疾病如果內(nèi)臟性疼痛它是早期，它一般是不嚴重的，胸痛的話，是內(nèi)臟性疼痛，那就是嚴重性的疾

28、病。內(nèi)臟性疼痛，你比如說像心肌梗塞，內(nèi)臟它部位不定，說不出是什么部位，這個什么部位疼痛，只說是一大片，如果是胸痛，他能夠用手指指出來在什么地方疼痛，說明他是軀體性疼痛，說明他不是內(nèi)臟，說明他是腹壁的疾病，不是胸膜的疾病，不是心臟的疾病。所以用這個機制我們可以理解腹痛跟胸痛兩類不同的性質。 內(nèi)臟性疼痛，內(nèi)臟性疼痛上腹部往往就提示胃、十二指腸、膽囊等胰腺，這個在胚胎發(fā)育里面形成的。中腹指小腸、升結腸、闌尾。下腹是降結腸、輸尿管，大概是這樣。但是內(nèi)臟性疼痛都表現(xiàn)在中線部位的疼痛，中線部位的疼痛，這是它的特點，具有迷走神經(jīng)的癥狀，比如惡心、嘔吐和出汗。 放射性疼痛，首先是放射性疼痛它是內(nèi)臟傳導到脊髓的

29、后角。脊髓的后角跟軀體性疼痛交匯在一起，然后傳導到大腦。所以，在大腦感覺里，比如說內(nèi)臟的病變，大腦可感覺為肩疼，就是這個道理。那么，主要的放射性疼痛有這么幾個部位：橫隔的刺激了，橫隔的病變或者刺激到橫隔可以引起肩疼。膽道疾患可以放射到肩胛下層。泌尿系統(tǒng)疾患可以放射到大腿內(nèi)側或者會陰部。胰腺病變可以放射到腰背部。這個，這些放射性的部位對診斷是很重要的。所以我底下危重病情判斷的時候我就提到，如果這個病人有放射性疼痛，那肯定是有問題的。所以，我們大家在詢問病史的時候一定要注意，腹痛加上放射性疼痛，這個病人肯定是，是一個器質性的病變。 （幻燈7）這張圖主要是看右側的這個圖，我們從上面往下看。肩部，這是

30、說明膈肌刺激的一種放射性疼痛。膈肌受刺激的放射性疼痛，如脾破裂。我們往下看，肩胛下的這個陰影，是膽囊炎的放射痛的部位。這個陰影的左側，中線這個部位是胰腺炎的放射部位。我們再往下看，看底部，這個位置是輸卵管炎與膀胱炎的放射部位。 我們從病因的角度上來看，這個對腹痛一定要很重要的一個概念就是整體性。要包括上面，下面，前面，后面。對每一個腹痛的病人，我們一定要有一個整體性概念。整體性概念是上面，上面我們應該上腹痛，我們應該考慮到致命性的胸腔疾病，很容易這個被忽視。譬如說主動脈夾層，我們臨床上碰見過，有的時候主動脈夾層它就表現(xiàn)為上腹痛。自查膽囊、上腹，結果發(fā)生的這個。我舉一個例子吧。某一年某醫(yī)院有一位

31、病人，他就是以上腹痛13小時來診，別的沒有什么問癥狀，上腹痛13個小時，這個大概是38歲的一個病人。醫(yī)院沒有明確地診斷，就給他輸了菌必治，開了三天菌必治，一天兩次。一天兩次以后，上午輸完了回家，下午還自己開了車來。自己開了車來以后，在輸液的過程里面突然猝死了。結果尸體解剖，胸腔里面有4000毫升血液，證實是主動脈夾層。所以我們整體性就是說我們要上腹疼，我們要考慮到胸腔的疾病。就是上。下，下面，我們一定要不要忘記睪丸扭轉，睪丸扭轉就可以引起壞死。我們醫(yī)院就曾經(jīng)發(fā)生過睪丸扭轉壞死誤診的，評為三級醫(yī)療事故。所以我整體性的意思就是說我們診斷腹痛的時候，腹痛，我們一定要考慮上面胸腔，下面是睪丸，前面，后

32、面是脊柱，對這個腹痛的病人，我們有一個整體的概念。腹痛從病理、生理上講有五大類的疾病，出血性疾病、穿孔性疾病、扭梗阻和扭轉性疾病、感染和炎癥、出血和壞死性疾病這五大類。胸腔的疾病有冠脈，冠脈，急性冠脈綜合征，主動脈夾層，肺栓塞、氣胸、肺炎、食道。食道主要是食道穿孔。全身性疾病，譬如說糖尿病、過敏性紫癜等。像尿毒癥、鉛中毒，全身性疾病引起腹痛的，全身性引起腹痛的疾病還是很多的。腹壁的疾病就是創(chuàng)傷、肌肉的疾病。神經(jīng)如帶狀皰疹。外生殖器如睪丸，睪丸扭轉。所以，腹痛的病因，要有一個整體性，要有一個上、下、前、后完整的概念。 我們就小結。上面講的第一個講概念，急腹癥，急性腹痛。急性腹痛就是指病程在一周之

33、內(nèi)的腹痛。第二，病理、生理的分類為五大類的疾病。第三，腹痛的疼痛機制，腹痛的疼痛機制，那我們有三種機制。第四，腹痛的病因。 第五個問題，我們就要講診斷的途徑。這是一個急腹癥主要的一個問題。其中有診斷的途徑，我們有這三個方面：一個是通過詢問病史；第二個，我們體格檢查；第三個是觀察病情。所以這里我把觀察病情作為診斷急腹癥的一種途徑來看。 第五，如何診斷，診斷途徑。診斷途徑里面第一個大問題就是病史，就是病史。病史里面我們又分為如下的五點：第一點是腹痛的特點。第二點是伴隨的癥狀，第三點是既往史，第四點是服藥史，第五點是生活史。 病史里面的第一個問題是腹痛的特點。腹痛的特點，我們有五條十項，一定要記得五

34、條十項。那么，我在檢查工作的時候，我在三個醫(yī)院的急診科，我就問了這么一個問題，你問的是這個腹痛病史的要點有哪一些。絕大多數(shù)都能答對，但是有一條都被大家忽視，就是起病的特點。急性起病還是慢性起病，這一點大家往往都被忽視，而這一點是特別重要的。 病史，腹痛特點，起病緩解與時間。這個對一個腹痛病史是很重要的，突然發(fā)生的，能夠講出時間，他明確突然發(fā)生的，往往是有這么幾個原因：一個是臟器的破裂。胃腸道的扭轉或者栓塞，破就是破裂，扭就是扭轉，栓就是栓塞。那么，我們就是講破裂，潰瘍病穿孔、腸穿孔、腸套疊都突然的。扭轉，腸扭轉；腎絞痛，比如說腎結石，主動脈夾層都是突然的。腸系膜上動脈栓塞，異位妊娠破裂，卵巢囊

35、腫扭轉或破裂，卵巢濾泡或黃體破裂。這就是說我們講突然的、緩慢的。緩慢的炎癥，細菌性的炎癥往往是緩慢的，譬如說急性闌尾炎，急性膽囊炎，因為它是一個細菌發(fā)炎的過程，它是緩慢的。第三種，是急性的，那就是化學性的炎癥。我們好多國內(nèi)的書，我這個是參考了國外一份急診醫(yī)學的專著，急性胰腺炎，急的還是突然的，急性胰腺炎不會突然的。但是急性胰腺炎介于突然的和緩慢的之間，急性胰腺炎它是化學性的炎癥，所以，比破裂要慢，比細菌的炎癥要快，一般是30到60分達到高峰。所以這個是急性的，這三類。另外一類就是反反復復，病史里面經(jīng)常腹痛，那么我們要考慮底下三個病。卟啉病、腹型癲癇、子宮內(nèi)膜異位癥。所以起病的情況我們簡單就可以

36、對診斷，對腹痛有一個初步的印象。腹痛等起來癥狀的惡心、嘔吐、發(fā)燒的先后可以鑒別是內(nèi)科的腹痛還是外科的腹痛，這個大家都明白了，先發(fā)燒，后腹痛往往是先嘔吐，先嘔吐，后腹痛，那往往是內(nèi)科的。先腹痛后發(fā)燒或者先嘔吐后腹痛，先腹痛后嘔吐，往往這個可以作為一個外科的腹痛。那么我們在查這個問腹痛病史的時候我們一定要問腹痛的病程，而且要以小時來計算，多少小時的，腹痛發(fā)生一兩小時很快立刻就發(fā)生腹膜炎了，很可能是穿孔。闌尾炎引起來的腹膜炎，往往要20個小時。所以這個病程跟病變是有關系的。 這里是說明腹痛特點的第二點就是部位與變化，具體部位我們看后面，但這個部位僅做參考，它的特異性是不強的。我們要注意到，腹痛有沒有

37、轉移性的腹痛，轉移性的腹痛在診斷腹痛的時候是很重要的線索。譬如闌尾炎、胃穿孔、膽囊穿孔、腸系膜缺血都可以發(fā)生轉移性疼痛，但是他的轉移性疼痛的特點是不同的。譬如說闌尾炎轉移性疼痛一般有三個特點：第一個特點時間性，就是上腹或者臍周腹痛以后一般平均4到6個小時以后產(chǎn)生右下腹痛。第二個特點，右下腹他發(fā)生，發(fā)生右下腹痛了以后，上腹痛消失。第三點，右下腹痛是固定的、局限的、持續(xù)的。有這三個特點。而胃穿孔和膽囊穿孔，它的時間性是即可發(fā)生的，穿孔的時候即可就發(fā)生，胃穿孔了即可就發(fā)生右下腹痛。右下腹痛發(fā)生了以后，上腹痛持續(xù)存在的，持續(xù)存在的，所以它的特點是不同。根據(jù)不同特點，我們可以診斷出腹痛的病因。放射性疼痛

38、，我們看后面。 這個是講腹腔器官的腹痛部位，有右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、左下腹、全腹痛。 （幻燈16）這個幻燈是指腹腔外的器官，這個應該是很重要的。右上腹疼我們要想到腹腔外的器官有右下肺炎、帶狀皰疹、右側胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。中上腹有急性冠脈綜合征、心包炎、主動脈夾層、糖尿病。這個左上腹痛有急性冠脈綜合征、左下肺炎、左側胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。臍周疼可以有糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病、過敏性紫癜。全腹痛有糖尿病等。 （幻燈17）這張幻燈就再次表示我們腹痛的部位，譬如說右上腹我們可以是膽道疾患，潰瘍病穿孔、胰腺炎、胸腔疾病。左上腹是脾臟、胰腺炎、胃、胸腔。右下腹，闌尾炎等婦科疾病。左下腹是降結

39、腸等婦科疾病。特別是左下腹，左下腹痛往往要多考慮婦產(chǎn)科的疾病，因為降結腸的病變畢竟比較少。臍周的疼痛是由于腸道的、小腸的疾病。 （幻燈18）這張幻燈片是很具體地說明這個腹痛的部位，不同部位這個它跟底下的臟器的關系。因為這個不可能用這個指征指出來，我加以說明。這個英文字母旁注的有左側的一行，有右側的一行，我從上到下一個一個講。左上面第一項是肺部，是指肺炎等肺栓塞。左上的第二項是指肝臟，指肝炎、心率衰竭、肝膿瘍。左側的第三項是十二指腸，指十二指腸潰瘍。左側的第四項是膽囊，指膽絞痛等膽囊炎。左側第五項是皮膚，指帶狀皰疹的早期。你們具體可以看看它這個箭頭的位置。我們看右側，右側第一項是心臟，心肌梗塞。

40、第二項是胰腺、胰腺炎。第三項是腎臟，腎結石、腎盂腎炎。第四項是闌尾炎，后位闌尾炎。 （幻燈19）這張幻燈是指右下，右下腹痛的病變，我們先看左側。左側第一項是膽囊炎。第二項是大腸病變，穿孔等。第三項是闌尾，指闌尾炎。第四項是盆腔，盆腔有底下五項，有輸卵管炎、異位妊娠，卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管卵巢膿腫。第五項，最后一項是膀胱等前列腺，指膀胱炎、前列腺炎。我們看右側，右側第一項是輸尿管，輸尿管結石。第二項是主動脈血管，主動脈瘤。第三項腸系膜病變，是指腸系膜淋巴結炎。第四項是小腸病變，局限性的腸炎。第五項是外生殖器，指睪丸扭轉等附睪炎。 （幻燈20這張幻燈是指這個左上腹痛，左上腹痛我們是從右側

41、開始，右側的第一項是胃，胃炎等胃潰瘍。第二項是胰腺、胰腺炎。第三項是腎臟、腎盂腎炎等腎結石。右側的第一項是心臟，心肌梗塞。第二項是肺部、肺炎和肺栓塞。第三項是脾，脾臟，指脾破裂，遲發(fā)性的脾破裂，閉塞性的損傷以及全染性單個細胞增多癥。第四項是大腸病變。 第三，疼痛的性質和程度。疼痛的性質可以分為內(nèi)臟性疼痛，鈍痛和隱痛。軀體性疼痛可以是銳痛、刀割痛和撕裂痛。疼痛的程度可以分為可忍的，不可忍的，極難忍的?？扇痰目梢詾闊o痛苦的表情。不可忍的無或者有輕度的痛苦表情。極難忍可以是痛苦表情或者叫喊。這樣我們就可以把疼痛的程度經(jīng)過詢問病史初步地得到一個判斷。 持續(xù)和陣發(fā)性。持續(xù)性的腹痛往往是炎癥，陣發(fā)性往往是

42、空腔器官的痙攣。持續(xù)性擴張就是變成持續(xù)性的疼痛，在國外專著特別是哈里森內(nèi)科學里，他認為膽絞痛是不存在的，經(jīng)常說膽絞痛，膽絞痛是不存在的。往往膽道要擴張了，擴張了以后都是持續(xù)的，所以都是持續(xù)性的疼痛。這個概念跟一般書上有不一樣。 加重和緩解，喜按還是拒按可以鑒別內(nèi)科還是外科的疾病。喜按往往是內(nèi)科的疾病。進食和嘔吐能不能緩解，如果進食和嘔吐以后能夠緩解，高度提示潰瘍病。進食了以后，它綜合了胃酸，嘔吐了以后，把胃酸吐出去了，所以疼痛就緩解，這提示潰瘍并。大便以后緩解，往往提示腸道的炎癥。抱腰，抱腰屈膝緩解，往往提示外科疾病。 好，我們做腹痛的病史的小結。我們一定要分成這五條中10項。這個是很簡單的問

43、題。但是，在我們平時臨床上碰到的腹痛是不是都按著步驟地來問病史，這是臨床上常存在的問題。我現(xiàn)在可以說，我們每一個大夫在看門診或者看急診的時候，問你每一個腹痛的病人是不是能夠按照這五條十項來要求，這是存在的，希望大家練好基本功，切切實實做好這個病史問和病史記錄。 病史里面第二項是伴隨癥狀。伴隨癥狀，那就是消化道內(nèi)癥狀，有惡心、嘔吐。嘔吐，持續(xù)性嘔吐說明這個病情是急性發(fā)作，說明病情是急性發(fā)作。泌尿系，尿頻，尿急要想到兩個問題，一個問題就是泌尿系統(tǒng)本身的疾病，它可以尿頻，尿急。另外一個問題就是泌尿系統(tǒng)臨近器官的炎癥可以引起尿頻，尿急，包括極性闌尾炎、宮外孕，它可以發(fā)生尿頻，尿急。發(fā)燒，發(fā)燒先后可以作

44、為內(nèi)外科疾病的鑒別。黃疸，有黃疸提示肝、膽、胰的疾病。大便，大便膿血便提示痢疾，血便提示腸系膜或者那個腸絞痛，或者腸扭轉，腸套疊，腸轉、扭、套。血便就提示壞死。意識，意識可以暈厥，可以昏迷。特別是失血性的疾病提示，他可以暈厥或者昏迷。 病史第三個，我們就是婦產(chǎn)科的。下腹疼，特別是右下腹疼，消化道的疾病和婦產(chǎn)科的疾病是很難鑒別的。因此，我們每一個大夫對這個女性的病人，特別生育年齡的病人一定要詢問月經(jīng)史，月經(jīng)史，停經(jīng)后的腹痛高度懷疑宮外孕，月經(jīng)前期的腹痛要提示黃體破裂，月經(jīng)中期的腹痛提示濾泡破裂。 既往史里面心血管疾病，心血管疾病可以提示腹痛的病因。比如說有高血壓病，我們就應該考慮主動脈夾層。心臟病，特別是冠心病，這個腹痛是不是由心肌梗塞