醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)3

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 帕拉提牙生口腔診所 （章） 法 定 代 表 人 帕拉提牙生 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào) 65010250120(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 2018 年 4 月 12 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。 2、表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、表1 所有制形式 分類(lèi)性質(zhì) 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、表1 服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。 6、表1

2、 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、表2 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9、表2 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、表3 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。. 11、表4 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12、.表4 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)13、表4 床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)14、表4 平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療

3、費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。15、表4 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。16、表4 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 帕拉提牙生口腔診所開(kāi)業(yè)日期 2015 年 5 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 65010250120所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ 3 ）分類(lèi)性質(zhì)

4、 （1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他 （ 3 ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （ 3 ）主管單位名稱(chēng) 天山區(qū)衛(wèi)生局，南關(guān)派出所，馬市社區(qū)服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 烏魯木齊市天山區(qū)新華南路18號(hào)萬(wàn)國(guó)大廈18樓A座電話真郵政編碼 830001法定代表人姓名 帕拉提牙生 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 帕拉提牙生 性別男女出生年月 1963

5、年8月23日 專(zhuān)業(yè) 口腔醫(yī)師出生年月 1963年8月23日 專(zhuān)業(yè) 口腔醫(yī)師職務(wù) 院長(zhǎng) 職稱(chēng) 專(zhuān)家職務(wù) 院長(zhǎng) 職稱(chēng) 專(zhuān)家最高學(xué)歷 本科最高學(xué)歷 本科占地面積 145 平方米建筑面積 181 平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 173 平方米資金總計(jì) 256.6 萬(wàn)元固定資金 200.000 萬(wàn)元流動(dòng)資金 56.000 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 編制床位數(shù) 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 4張備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)752醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士12藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副

6、主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員2放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士2工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員1工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員儀器設(shè)備情況名 稱(chēng)數(shù)量名 稱(chēng)數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r 照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普

7、勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備電動(dòng)吸引器X光牙片機(jī)1臺(tái)銀汞攪拌機(jī)2臺(tái)高壓滅菌設(shè)備3臺(tái)紫外線燈藥品柜注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診治療人次急診診療人 次入院病人次出院病人 數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)3693出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款76萬(wàn)元門(mén)診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品

8、費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其 他住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其 他支 出（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修固定資產(chǎn)折舊其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼15.188萬(wàn)0.31萬(wàn)5.18萬(wàn)5.09萬(wàn)0.21萬(wàn)1.15萬(wàn)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 205.79元平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理 后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表

9、人簽字： 主要負(fù)責(zé)人簽字 ： (公章) 年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年 月 日設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字: (公章) 年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃）： 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、 評(píng)審不合格3、 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)4、 超范圍執(zhí)業(yè)5、 聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、 限期改正期間7、 停業(yè)整頓期間8、 發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、 出租、承包科室10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷11、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他： 校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）校驗(yàn)科室 意 見(jiàn)：簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見(jiàn)：簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注：核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）： 65010250120醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別： 口腔診所名稱(chēng)： 天山區(qū)帕拉提牙生口腔診所地址： 烏魯木齊市天山區(qū)新華南路180號(hào)萬(wàn)國(guó)大廈18樓A座 郵編： 830001法定代表人（主要負(fù)責(zé)人