醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批工作規(guī)范

1、放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章) 申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 寫 說(shuō) 明一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按

2、照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷提交資料1、

3、放射診療許可申請(qǐng)表（附1），同時(shí)提交書面及電子版；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）； 3、放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）；4、放射診療設(shè)備清單，同時(shí)提交書面及電子版；5、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；6、如果是放射診療管理規(guī)定實(shí)施后（2006年3月1日以后）新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，需要提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）。射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )

4、密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期登記機(jī)關(guān)服務(wù)提供過(guò)程記錄服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù)對(duì)象受理意見(jiàn)簽名： 日期： 承辦意見(jiàn)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：審核意見(jiàn)醫(yī)政科長(zhǎng)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：分管副局長(zhǎng)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：局 長(zhǎng)批 準(zhǔn)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情

5、況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書 ：經(jīng)審核，你單位提交的 放射診療許可 的申請(qǐng)尚缺以下材料（以“×”表示），請(qǐng)于5個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)齊后報(bào)我局。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十九條規(guī)定，受理時(shí)間自申請(qǐng)人提供規(guī)定的全部材料之日算起。需補(bǔ)充材料目錄如下：1、放射診療許可申請(qǐng)表； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）； 3、放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）； 4、放射診療設(shè)備清單。 5、屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備，尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）。 6、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）； 7、如果是放射

6、診療管理規(guī)定實(shí)施后（2006年3月1日以后）的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，需要提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）； 8、放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)（或組織）、放射防護(hù)管理人員名單； 9、放射防護(hù)管理制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、按照法律法規(guī)要求需要技術(shù)準(zhǔn)入的項(xiàng)目，要提供相關(guān)準(zhǔn)入批準(zhǔn)文件；11、放射工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)平面圖； 12、省級(jí)衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。 簽章： 年 月 日 簽收人： 時(shí)間：本通知一式兩份，一份衛(wèi)生局保存，一份交申請(qǐng)者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置受理通知申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 受理編號(hào)：收受的資料：1、放射診療許可申請(qǐng)表； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）； 3、

7、放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）； 4、放射診療設(shè)備清單。 5、屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備，尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）。 6、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）； 7、如果是放射診療管理規(guī)定實(shí)施后（2006年3月1日以后）的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，需要提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）； 8、放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)（或組織）、放射防護(hù)管理人員名單； 9、放射防護(hù)管理制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、按照法律法規(guī)要求需要技術(shù)準(zhǔn)入的項(xiàng)目，要提供相關(guān)準(zhǔn)入批準(zhǔn)文件；11、放射工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)平面圖； 12、省級(jí)衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。 以上

8、申請(qǐng)材料均應(yīng)真實(shí)、有效、完整，復(fù)印件應(yīng)加蓋機(jī)構(gòu)公章。 受理經(jīng)辦人意見(jiàn)：簽名： 日期：受理衛(wèi)生行政部門（專用章）注明：收受的資料在打“”，表示受理部門已收受的資料。放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表單位名稱（蓋章）：姓 名性別出生年月放射工齡（年）學(xué)歷所學(xué)專業(yè)從事崗位從事崗位年限(年)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼技術(shù)職稱證書號(hào)碼備注備注： “從事崗位”一欄填寫放射腫瘤、放射治療、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)物理、核醫(yī)學(xué)、放射影像、維修、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科等。附件2廣東省放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表單位名稱 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 電話 手機(jī) 一、機(jī)構(gòu)基本條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（或設(shè)

9、置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書）無(wú)執(zhí)業(yè)許可證，或未經(jīng)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科診療科目，則審核結(jié)論為不合格。許可證： 有 無(wú)登記科目：有 無(wú)2、質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職人員和制度各放射診療科室應(yīng)建立以下基本制度：1、質(zhì)量控制制度；2、崗位責(zé)任制3、操作規(guī)程4、安全防護(hù)管理制度。第3、4項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。專（兼）職人員：有 無(wú)制 度： 有 無(wú)缺 項(xiàng)：3、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案預(yù)案基本要素：1、定期自查和監(jiān)測(cè)制度；2、事件報(bào)告制度；3、應(yīng)急組織及職責(zé)；4、應(yīng)急控制措施；5、保障措施。第2、3、4項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。預(yù) 案： 有 無(wú)缺 項(xiàng)：4放射診療工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案檔案應(yīng)包括：1、職業(yè)史、既

10、往史和職業(yè)病危害接觸史；2、相應(yīng)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)結(jié)果；3、職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；4、職業(yè)病診療等健康資料。第2、3項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。檔 案： 有 無(wú)缺 項(xiàng)：5、放射診療工作人員個(gè)人劑量檔案縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立個(gè)人劑量檔案則審核結(jié)論為不合格?？h級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不作為一票否決項(xiàng)。檔 案： 有 無(wú)審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說(shuō)明的，均為一票否決項(xiàng)。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日二、放射治療專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格 設(shè)備治療設(shè)備至少有1臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治

11、療裝置，無(wú)相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。名稱及型號(hào)：模擬定位機(jī)無(wú)模擬定位機(jī)或閑置則審核結(jié)論為不合格。有 在用 閑置 無(wú)治療計(jì)劃系統(tǒng)無(wú)治療計(jì)劃系統(tǒng)或閑置則審核結(jié)論為不合格。有 在用 閑置 無(wú)治療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無(wú)驗(yàn)收或定期（申請(qǐng)前半年內(nèi)）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)無(wú)或無(wú)效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無(wú)或無(wú)效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)影像監(jiān)控裝置無(wú)或無(wú)效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)對(duì)講裝置無(wú)則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警

12、裝置無(wú)或無(wú)效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)放療劑量?jī)x無(wú)則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無(wú)劑量掃描裝置無(wú)或無(wú)效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無(wú)效 無(wú)個(gè)人劑量報(bào)警儀無(wú)則審核結(jié)論為不合格。有 檢定 未檢 無(wú)場(chǎng)所放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員資格（1）中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師；（2）病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像

13、學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；（3）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員；（4）放射治療技師和維修人員。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）放射腫瘤醫(yī)師：有無(wú)（2）專業(yè)技術(shù)人員：有無(wú)（3）醫(yī)學(xué)物理人員：有無(wú)（4）技師和維修人員：有無(wú)個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無(wú)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一

14、票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。 2、未作說(shuō)明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“模擬定位機(jī)”、“治療計(jì)劃系統(tǒng)”、“放療劑量?jī)x”、“劑量掃描裝置”、“個(gè)人劑量報(bào)警儀”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備合格，可對(duì)合格設(shè)備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日三、核醫(yī)學(xué)專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備具有與工作內(nèi)容相適應(yīng)的設(shè)備工作內(nèi)容是指：PET影像診斷；SPECT影像診斷；相機(jī)影像診斷；骨密度測(cè)量；籽粒插植治療；放射性藥物治療和其它核醫(yī)學(xué)診療。工作內(nèi)容

15、及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)專門的同位素分裝場(chǎng)所開(kāi)放型同位素工作無(wú)專門場(chǎng)所或未設(shè)置通風(fēng)櫥則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無(wú)通 風(fēng) 櫥： 有 無(wú)專門的同位素注射場(chǎng)所須進(jìn)行同位素注射工作而無(wú)專門場(chǎng)所或無(wú)收集放射性廢物的容器則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無(wú)容 器： 有 無(wú)專門的同位素貯存場(chǎng)所無(wú)專門場(chǎng)所或無(wú)專門的貯存容器或無(wú)登記記錄則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無(wú)容 器： 有 無(wú)登記記錄： 有 無(wú)放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所產(chǎn)生放射性

16、廢物而無(wú)專門場(chǎng)所或無(wú)收集放射性廢物的容器或無(wú)屏蔽設(shè)備則審核結(jié)論為不合格；乙級(jí)場(chǎng)所和有放射性藥物治療任務(wù)的單位未設(shè)置污水池則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無(wú)容 器： 有 無(wú)屏蔽設(shè)備： 有 無(wú)污 水 池： 有 無(wú)安全防護(hù)活度計(jì)開(kāi)放型同位素工作無(wú)活度計(jì)則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無(wú)放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀開(kāi)放型同位素工作無(wú)監(jiān)測(cè)儀則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無(wú)場(chǎng)所裝有同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)同位素和放射性廢物貯存場(chǎng)所未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和無(wú)必要的文字說(shuō)明則審核結(jié)論

17、為不合格。警告標(biāo)志： 有 無(wú)文字說(shuō)明： 有 無(wú)放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。警告標(biāo)志： 有 無(wú)工作指示燈：有 無(wú)防護(hù)檢測(cè)無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員人員資格（1）中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師；（2）病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；（3）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）核醫(yī)學(xué)醫(yī)師：有無(wú)（2）專業(yè)技術(shù)人員：有無(wú)（3

18、）技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師：有無(wú)個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無(wú)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說(shuō)明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“活度計(jì)”、“放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀”

19、、“放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備或場(chǎng)所合格，可對(duì)合格設(shè)備或場(chǎng)所發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日四、介入放射學(xué)專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X線機(jī)或數(shù)字減影裝置必須具備至少1臺(tái)帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X線機(jī)或數(shù)學(xué)減影裝置等設(shè)備，無(wú)相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。數(shù)量及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)工作人員防護(hù)用品主要包括鉛圍裙、鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、

20、鉛圍脖、活動(dòng)鉛玻璃或鉛掛簾等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無(wú)防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)用品清單：受檢者防護(hù)用品主要包括鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙或鉛床單等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無(wú)防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)用品清單：場(chǎng)所放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)防護(hù)檢測(cè)無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員資格（1）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師；（2）放射影像技師；（3）相關(guān)內(nèi)、外科的專

21、業(yè)技術(shù)人員。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）放射影像醫(yī)師：有無(wú)（2）放射影像技師：有無(wú)（3）專業(yè)技術(shù)人員：有無(wú)個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無(wú)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說(shuō)明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多

22、臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“工作人員防護(hù)用品”、“受檢者防護(hù)用品”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備合格，可對(duì)合格設(shè)備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日五、X射線影像診斷專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備醫(yī)用診斷X線機(jī)或CT機(jī)必須具備至少1臺(tái)醫(yī)用診斷X線機(jī)或CT機(jī)，無(wú)相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。數(shù)量及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無(wú)驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)： 安全防護(hù)工作人員防護(hù)用品主要包括鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、鉛椅等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無(wú)防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無(wú)用品清單：受檢者防護(hù)用品主要包括性腺鉛圍裙、鉛帽、鉛圍脖、鉛床單等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無(wú)防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合