腦血管疾病-腦梗_(2)

1、編輯課件第八章 腦血管疾病Cerebrovascular Diseases編輯課件編輯課件目的與要求u 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見的 特征性癥狀u 腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)&方法u 腔隙性梗死最常見的四種臨床類型&表現(xiàn)u 腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別u 殼核丘腦腦橋小腦腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn)u 腦出血的治療原則u 蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥 &預(yù)防編輯課件概 述編輯課件 腦血管疾病腦血管疾病(CVD)是是指腦血管病變所引起指腦血管病變所引起的的腦腦 功能障礙。功能障礙。 廣義上包括由于廣義上包括由于栓塞栓塞和和血栓

2、血栓形成導(dǎo)致的一形成導(dǎo)致的一系列變化。系列變化。概念腦卒中腦卒中(Stroke)是指是指急性起病，由于腦局急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的致的神經(jīng)功能缺損綜神經(jīng)功能缺損綜合征合征，癥狀持續(xù)時間，癥狀持續(xù)時間至少至少24小時。小時。編輯課件X 是目前導(dǎo)致人類死亡的第是目前導(dǎo)致人類死亡的第一一位原因位原因X 腦卒中每年新發(fā)病例腦卒中每年新發(fā)病例200萬萬v2/3的存活者遺留癱瘓的存活者遺留癱瘓失語等嚴(yán)重殘疾失語等嚴(yán)重殘疾X 發(fā)病率發(fā)病率患病率患病率死亡率隨死亡率隨年齡年齡增長增長 65歲以上人群增長極顯著歲以上人群增長極顯著 75歲以上發(fā)病率是歲以上發(fā)病率是4554歲組歲

3、組58倍倍流行病學(xué)n 2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查編輯課件流行病學(xué) 發(fā)病率與環(huán)境發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣氣候氣候(緯度緯度)等因素有關(guān)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低總體分布呈北高南低西高東低的特征西高東低的特征緯度每增高緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加萬腦卒中發(fā)病率增加萬 死亡率增加萬死亡率增加萬編輯課件依據(jù)依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 24h-腦卒中腦卒中腦血管疾病分類編輯課件腦血管疾病分類依據(jù)依據(jù)病理改變病理改變n 缺血性缺血性卒中卒中(ischemic stroke)-腦梗死腦梗死X 腦血栓形成腦血栓形成X 腦栓塞腦栓塞n 出血性出血性卒中卒中(hemorrh

4、agic stroke)X 腦出血腦出血X 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血編輯課件腦血管疾病分類表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表)顱內(nèi)出血1頸動脈系統(tǒng)1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動脈系統(tǒng)2腦出血腦供血不足3硬膜外出血高血壓腦病4硬膜下出血顱內(nèi)動脈瘤II 腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)) 顱內(nèi)血管畸形1腦血栓形成腦動脈炎2腦栓塞腦動脈盜血綜合征3腔隙性梗死顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4血管性癡呆顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III短暫性腦缺血發(fā)作腦動脈硬化癥編輯課件 腦的動脈來源于腦的動脈來源于頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈和和椎動脈椎動脈。 以頂枕溝為界以頂枕溝為界 大腦半球大腦半球前前2/3和

5、部分間腦由和部分間腦由頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈分支供應(yīng)。分支供應(yīng)。 大腦半球大腦半球后后1/3及部分間腦、腦干和小腦由及部分間腦、腦干和小腦由椎基底椎基底動脈動脈供應(yīng)供應(yīng)腦血液供應(yīng)編輯課件編輯課件 椎椎-基底動脈基底動脈系統(tǒng)系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈系統(tǒng)統(tǒng)大腦動脈環(huán)大腦動脈環(huán)Willis環(huán)環(huán)該環(huán)對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。（Willis環(huán)）環(huán)）腦血液供應(yīng)編輯課件腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)編輯課件 成人腦重約成人腦重約1500g, 占體重的占體重的2%3% 血流量豐富血流量豐富(7501 000ml/m

6、in), 占心搏出量占心搏出量20% 代謝極旺盛代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的腦組織耗氧量占全身的20%30% 能量主要來源于糖能量主要來源于糖有氧有氧代謝代謝, 幾乎無能量儲備幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理編輯課件腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理 腦組織對腦組織對缺血缺血缺氧缺氧十分敏感十分敏感 腦組織血供中斷腦組織血供中斷6s-意識喪失意識喪失 10s-腦電活動消失腦電活動消失 5min-不可逆損傷不可逆損傷 10-20min-壞死壞死編輯課件1. 血管壁病變血管壁病變 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化&高血壓性動高血壓性動脈硬化脈硬化-最常見最常見 動脈炎動脈炎-結(jié)核

7、性結(jié)核性梅毒性梅毒性結(jié)締結(jié)締組織病組織病 先天性血管病先天性血管病-動脈瘤動脈瘤血管血管畸形畸形 血管損傷血管損傷-外傷外傷顱腦手術(shù)顱腦手術(shù) 藥物藥物毒物毒物惡性腫瘤所致惡性腫瘤所致腦卒中病因編輯課件腦卒中病因2. 心臟病心臟病&血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變 高血壓高血壓低血壓低血壓&血壓急驟波動血壓急驟波動 心功能障礙心功能障礙傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯瓣膜病瓣膜病心肌病心肌病 心律失常心律失常, 特別是特別是房顫房顫房顫房顫時心房喪失收縮功能，血液容時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)脫落后可隨著血液至全

8、身各處，導(dǎo)致致腦栓塞腦栓塞等。等。編輯課件4. 其他病因 空氣脂肪癌細(xì)胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣受壓外傷等 病因不明3. 血液成份血液成份&血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變 高粘血癥高粘血癥(脫水脫水紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血高纖維蛋白原血 癥癥白血病等白血病等) 凝血凝血機(jī)制異常機(jī)制異常(抗凝劑抗凝劑口服避孕藥口服避孕藥DIC等等) 腦卒中病因編輯課件 高血壓高血壓(hypertention) 糖尿病糖尿病(diabetes) 心臟病心臟病 高脂血癥高脂血癥 吸煙吸煙(smoking)&酗酒酗酒(alcohol) 其他其他: 運(yùn)動運(yùn)動高鹽高鹽飲食飲食超重等超重

9、等腦卒中危險(xiǎn)因素n 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率n 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素編輯課件腦卒中危險(xiǎn)因素 高齡高齡 性別性別 種族種族 卒中家族史卒中家族史n 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括編輯課件 缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防 二級預(yù)防級預(yù)防 已發(fā)生卒中或有已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體病史的個體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 一級預(yù)防一級預(yù)防 有卒中傾向、尚無卒中病史的個體有卒中傾向、尚無卒中病史的個體 預(yù)防發(fā)生腦卒中預(yù)防發(fā)生腦卒中 針對腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治編輯課件u 大多數(shù)急性期存活病人仍保大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能持獨(dú)立功能u 約約15%

10、的病人需要照看的病人需要照看u 中老年卒中中老年卒中10年存活率約年存活率約35%預(yù)后u 卒中預(yù)后受病變性質(zhì)卒中預(yù)后受病變性質(zhì)病因病因嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 病人年齡影響病人年齡影響編輯課件第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA編輯課件概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性可逆性 神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙n 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 發(fā)作持續(xù)數(shù)發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 通常通常30min恢復(fù)恢復(fù) CTMRI大多正常大多正常 24h內(nèi)恢復(fù)內(nèi)恢復(fù) 編輯課件病因&發(fā)病機(jī)制 病因不清病因不清1. 血流動力學(xué)改變 各種

11、原因?qū)е骂i內(nèi)系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄，血壓急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)支循環(huán)的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。編輯課件病因&發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等2. 微栓塞編輯課件 5070歲多發(fā)歲多發(fā), 男性男性較多較多 發(fā)病發(fā)病突然突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征體征 數(shù)數(shù)min達(dá)高峰達(dá)高峰, 數(shù)數(shù)min或或10余余min緩解緩解, 不遺留后遺癥不遺留后遺癥 反復(fù)反復(fù)發(fā)作發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似每次發(fā)作癥狀相似 常常合并合并高血壓高血壓糖尿病糖尿病心臟病心臟病高脂血癥等高脂血癥等臨床表現(xiàn)

12、n 一般特點(diǎn)編輯課件臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 對側(cè)單肢無力對側(cè)單肢無力&輕偏癱輕偏癱, 可伴對側(cè)面部輕癱可伴對側(cè)面部輕癱 眼動脈交叉癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏對側(cè)偏 癱癱&感覺障礙感覺障礙)& Horner征交叉癱征交叉癱(病變側(cè)病變側(cè) Horner 征征對側(cè)偏癱對側(cè)偏癱) 主側(cè)半球受累出現(xiàn)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥失語癥(Broca失語失語Wernicke 失語失語傳導(dǎo)性失語傳導(dǎo)性失語) 通常持續(xù)時間短通常持續(xù)時間短, 發(fā)作頻率少發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死易進(jìn)展為腦梗死編輯課件持續(xù)時間長, 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死臨床表

13、現(xiàn)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 眩暈眩暈、平衡障礙平衡障礙、眼球運(yùn)動異常和復(fù)視、眼球運(yùn)動異常和復(fù)視單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙。對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙。編輯課件跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢仰頭時下肢 突然失張力跌倒突然失張力跌倒, 無意識喪失無意識喪失, 很快自行站起很快自行站起臨床表現(xiàn)特征性癥狀v 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血編輯課件短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn)特征性癥狀v 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&

14、海馬 發(fā)作性短時間記憶喪失發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)數(shù)10分分) 病人有自知力病人有自知力, 伴時間伴時間地點(diǎn)定向障礙地點(diǎn)定向障礙 談話談話書寫書寫計(jì)算能力正常計(jì)算能力正常編輯課件雙眼視力障礙雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)特征性癥狀v 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA編輯課件1. 血常規(guī)血常規(guī)&生化檢查生化檢查 EEGCT & MRI檢查大多正常檢查大多正常 部分病例部分病例(發(fā)作時間發(fā)作時間20min)MRI彌散加權(quán)彌散加權(quán)(DWI) 可顯示片狀缺血灶可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊狹窄等狹窄等輔助檢查2.

15、 彩色經(jīng)顱多普勒彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄可顯示血管狹窄動脈粥樣硬化斑動脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測編輯課件診斷&鑒別診斷1. 診斷 n TCDDSA有助于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)編輯課件治療 短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生目的目的消除病因消除病因減少減少&預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能保護(hù)腦功能編輯課件 病因明確者應(yīng)針對病因治療病因明確者應(yīng)針對病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素控制卒中危險(xiǎn)因素(動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化高血壓高血壓 心臟心臟 病病糖尿病糖尿病高脂血癥高

16、脂血癥頸椎病等頸椎病等) 消除微栓子來源消除微栓子來源&血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)障礙 戒除煙酒戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉堅(jiān)持體育鍛煉1. 病因治療 治療 編輯課件阿司匹林阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治療 編輯課件氯吡格雷氯吡格雷(1) 抗血小板聚集藥 不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率副作用 腹瀉皮疹等較阿司匹林常見治療 2. 藥物治療 編輯課件 預(yù)防 心源性栓子引起TIA TIA

17、復(fù)發(fā) 一過性黑矇發(fā)展為卒中 (2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療 對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療治療 2. 藥物治療 編輯課件 低分子肝素低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝藥物 華法林華法林612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg 劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓治療 2. 藥物治療 編輯課件(3) 血管擴(kuò)張藥v 擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐滴注 擴(kuò)充血容量稀釋血液改善微循環(huán)治療 2. 藥物治療

18、 編輯課件(4) 降纖藥物r 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治療 2. 藥物治療 編輯課件X 血管成形術(shù)血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)血管內(nèi)支架植入術(shù) -對頸動脈狹窄的療效正在評價中對頸動脈狹窄的療效正在評價中3. 手術(shù)治療 X DSA證實(shí)中證實(shí)中重度重度(50%99%)狹窄病變狹窄病變X 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動脈減少頸內(nèi)動脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)治療 編輯課件未經(jīng)治療未經(jīng)治療&治療無效的病例治療無效的病例約約1/3發(fā)展為腦梗死發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作繼續(xù)發(fā)作1/

19、3自行緩解自行緩解預(yù)后 編輯課件練習(xí)題練習(xí)題1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作最常見的癥狀是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作最常見的癥狀是 A對側(cè)上肢或下肢無力或輕偏癱對側(cè)上肢或下肢無力或輕偏癱 B對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)偏身感覺障礙 C失語失語 D同側(cè)單眼失明同側(cè)單眼失明 E對側(cè)偏癱對側(cè)偏癱2.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)TIA的常見癥狀、的常見癥狀、特征性癥狀？特征性癥狀？編輯課件第二節(jié) 腦梗死Cerebral Infarction編輯課件是缺血性卒中是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺血缺氧缺氧, 導(dǎo)致導(dǎo)致

20、 局限性腦組織缺血性壞死局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化腦軟化 概念腦梗死(CI) 包括包括 腦血栓形成腦血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死 腦栓塞腦栓塞 約占全部腦卒中的約占全部腦卒中的70%編輯課件腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)編輯課件 腦動脈主干腦動脈主干&皮質(zhì)支皮質(zhì)支動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚導(dǎo)致血管增厚管腔管腔狹窄閉塞狹窄閉塞&血栓形成血栓形成 使腦局部使腦局部血流減少血流減少&供血中斷供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成腦血栓形

21、成 腦梗死最常見最常見的類型編輯課件 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈大動脈(管徑500m以上)常見部位1. 動脈粥樣硬化編輯課件 動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等)病因&發(fā)病機(jī)制2. 動脈炎編輯課件u 藥源性(可卡因安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制u 罕見病因-腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等v 少見病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓栓塞性血

22、小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等3. 其他原因編輯課件1. 病理 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80% 椎-基底動脈系統(tǒng)約20%病理&病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死 病變血管病變血管依次為依次為- 頸內(nèi)頸內(nèi)A 大腦中大腦中A 大腦后大腦后A 大腦前大腦前A 椎椎-基底基底A編輯課件超早期超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期急性期急性期(6

23、24h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變編輯課件壞死期壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤, 腦組織水腫病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期軟化期軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊編輯課件 腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血5min腦梗死病理&病理生理2. 病理生理 v 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性v 輕度缺血僅某些神經(jīng)元

24、喪失v 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 編輯課件存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2. 病理生理 X 中心壞死區(qū)中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡X 周圍缺血半暗帶周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)q 保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶編輯課件59“半暗帶半暗帶”缺血區(qū)缺血區(qū)梗死灶梗死灶編輯課件腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)繼發(fā)腦出血病理&病理生理2. 病理生理 再灌注時間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可

25、恢復(fù)的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)編輯課件依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利卡托普利意識障礙意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡編輯課件治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白滴注， 1

26、2次/日n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d編輯課件治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)v 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死v 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖血糖(7.810mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時控制癲癇癲癇發(fā)作X 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 編輯課件治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)

27、滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法編輯課件治療重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療編輯課件 DSA直視下超選擇介入介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素滴注治療2) 動脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療編輯課件 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素肝素低分子肝素低分

28、子肝素華法令華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白)治療(3) 抗凝治療編輯課件n 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治療(4) 降纖治療編輯課件 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(5) 抗血小板治療 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)編輯課件 自由基清除劑：依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉(edar

29、avone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定(6) 腦保護(hù)治療編輯課件v 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血盜血治療(7) 其它藥物 中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究編輯課件 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù)開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療(8) 外科治療編輯課件 早期進(jìn)行, 個體化原則 制定短期&長期治療

30、計(jì)劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練治療(9) 康復(fù)治療降低致殘率降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會 編輯課件X 盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療(10) 預(yù)防性治療編輯課件n SU由多科醫(yī)師護(hù)士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救治療護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后提高生活質(zhì)量縮短住院時間&減少花費(fèi) 有利于出院后

31、管理和社區(qū)治療治療(11) 卒中單元(stroke unit, SU)大面積腦梗死小腦梗死椎基底動脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療 編輯課件編輯課件腦栓塞Cerebral Embolism 編輯課件Y 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死腦組織缺血壞死&腦功能障礙腦功能障礙概念p 栓塞性腦梗死栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死占腦梗死15% 編輯課件1. 病因 心源性心源性: 占占60%75%, 常見病因常見病因-心房顫動心房顫動病因&am

32、p;病理根據(jù)栓子來源n 栓子來源栓子來源v 風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病v 心內(nèi)膜炎贅生物心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落附壁血栓脫落v 心肌梗死心肌梗死v 先天性房室間隔缺損先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子靜脈反常栓子)編輯課件病因&病理非心源性非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落動脈粥樣硬化斑塊脫落骨折骨折&手術(shù)時脂肪栓手術(shù)時脂肪栓 空氣栓塞（靜脈穿刺）空氣栓塞（靜脈穿刺） 癌栓塞癌栓塞 肺感染肺感染敗血癥敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)腎病綜合征的高凝狀態(tài)來源不明來源不明1. 病因 編輯課件 腦栓塞常見于腦栓塞常見于頸內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng), 大腦大腦中中動脈多見動脈多見 病理改

33、變與腦血栓形成基本相同病理改變與腦血栓形成基本相同臨床發(fā)病更快，局部腦缺血常更嚴(yán)重臨床發(fā)病更快，局部腦缺血常更嚴(yán)重病因&病理1. 病因 腦栓塞引起的腦組織壞死分為缺血性、出血性、腦栓塞引起的腦組織壞死分為缺血性、出血性、 和混合性梗死。和混合性梗死。出血性出血性更常見，約占更常見，約占30%-50%編輯課件 高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病起病瞬間瞬間即達(dá)到高峰即達(dá)到高峰, 多呈完全性卒中多呈完全性卒中 如病人有心瓣膜病如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎心臟肥大心臟肥大心律失心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為提示為心源性心源性栓子栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示編輯課件腦栓塞腦栓塞青壯年青壯年多見多見 活動中活動中急驟發(fā)病而無先兆急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征局灶性神經(jīng)