門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)(共3頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一、門(mén)診初診病歷（100分）書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目分值書(shū)寫(xiě)基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目5門(mén)診病歷首頁(yè)必須有患者姓名，（病案號(hào)），每次就診要填寫(xiě)日期（病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間，具體到時(shí)、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。缺就診日期（急診缺時(shí)間）扣2分。缺患者姓名，科別，（病案號(hào)）扣2分。缺性別，年齡扣1分主訴5初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。缺主訴，扣5分。主訴描述欠準(zhǔn)確，扣3分?，F(xiàn)病史20現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。缺現(xiàn)

2、病史，扣20分?，F(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分。主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過(guò)程，扣6分。缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。既往史和其他病史5重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。查體20查體按順序進(jìn)行，先寫(xiě)一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽(yáng)性體征描述要規(guī)范。缺查體記錄，扣20分。查體記錄不準(zhǔn)確和有遺漏，扣2分/每項(xiàng)。陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范，扣2分。處理201.記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。2.記錄所采取的各種治療措施；如石膏外

3、固定，激光治療，門(mén)診手術(shù)。3.對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門(mén)診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書(shū)；術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；有檢查，治療的操作記錄或手術(shù)記錄。4.處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)，總劑量及用法；藥品名稱(chēng)使用通用名稱(chēng)。5.病休時(shí)間：寫(xiě)清休息時(shí)間及復(fù)診時(shí)間。6.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。7.記錄向患者交代的重要注意事項(xiàng)。無(wú)處理記錄，扣20分。有治療措施無(wú)相應(yīng)記錄，扣5分。治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項(xiàng)。手術(shù)知情同意書(shū)上缺病人或代理人簽名的，扣5分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指標(biāo)，扣5分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，不使用通用名稱(chēng)的，扣3分。診斷10診

4、斷要規(guī)范書(shū)寫(xiě)，已明確診斷的要寫(xiě)出診斷全稱(chēng)，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出；不能明確診斷的應(yīng)寫(xiě)出待查并在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷。缺初步診斷，扣10分。有醫(yī)師簽名，但無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分病歷書(shū)寫(xiě)5用藍(lán)黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔、不涂改。字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)的，扣2分。有重要字段的涂改的，扣3分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：1.采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。二、門(mén)診復(fù)診病歷（100分）書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目分值書(shū)寫(xiě)基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目5門(mén)診病歷首頁(yè)必須有患者姓名，（病案號(hào)），科別；每次就診要求有

5、日期，病情危重者時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。缺就診日期和科別，扣3分。缺患者姓名，（病案號(hào)），扣2分。主訴5同專(zhuān)業(yè)組，診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)：“病史同前”。缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分。現(xiàn)病史20重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。缺現(xiàn)病史，扣20分?，F(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況，扣4分。缺重要鑒別診斷資料的補(bǔ)充，扣3分。查體10記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及有無(wú)新的變化。缺必要的體格檢查，扣10分。查體記錄

6、不準(zhǔn)確或有遺漏，每項(xiàng)扣2分。陽(yáng)性休征未按要求進(jìn)行描述，扣2分。輔助檢查10將本院所做的各種檢查抄寫(xiě)在記錄中。互認(rèn)的檢查醫(yī)院、項(xiàng)目、結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。對(duì)所做的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)，扣10分。對(duì)所做的檢查結(jié)果抄寫(xiě)不準(zhǔn)確，扣3分。處理201.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門(mén)診手術(shù)。2.對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門(mén)診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書(shū)；術(shù)前常規(guī)檢查齊備；有檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。3.處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)，總劑量及用法；藥品名稱(chēng)使用通用名稱(chēng)。4.病假：寫(xiě)清休息方法及休息時(shí)限及需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。5.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。6.會(huì)診，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診病歷

7、本上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷、處理意見(jiàn)并簽名。7.住院或轉(zhuǎn)診患者應(yīng)由接診醫(yī)師填寫(xiě)住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。8.法定傳染病應(yīng)在病歷本上注明疫情報(bào)告情況9.記錄向患者交代的重要注意事項(xiàng)。缺處理記錄，扣20分。缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門(mén)診手術(shù)記錄之一者，扣10分。術(shù)前知情同意書(shū)上缺病人簽名的，扣5分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。有治療措施無(wú)相應(yīng)記錄，扣3分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，藥品名稱(chēng)未使用通用名稱(chēng)，扣3分。所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指標(biāo)，扣5分。診斷10診斷明確要規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷全稱(chēng)，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出；不能明確診斷的應(yīng)寫(xiě)出待查并在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無(wú)改變者不再填寫(xiě)。缺診斷扣10分。診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不全扣3分。醫(yī)師簽名10應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。病歷書(shū)寫(xiě)5用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔、不得涂改。字跡潦草無(wú)法辯認(rèn)，扣3分有重要字段的涂改，扣3分三次確診5若請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會(huì)診，凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。三次未確診者，