1.2.3.1診療規(guī)范質(zhì)量管理方案

1、WORD格式診療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精華，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和開展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)< 三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) > 及 < 醫(yī)院管理年實(shí)施方案> 的要求，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷開展。二、目標(biāo)：通過檢查、分析、評價(jià)、反響、整改等措施，到達(dá)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療平安。三、健全質(zhì)量管理及考核組織( 一 ) 成立院科兩級質(zhì)量管理組織

2、1. 醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2 、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。二管理制度和實(shí)施措施1 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制1 管理制度： 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見"醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度"。（ 2 實(shí)施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)流程質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)流程質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)； 3 考評內(nèi)容

3、、方式及獎(jiǎng)懲見< 醫(yī)療質(zhì)量考評實(shí)施細(xì)那么> 。2 科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組 1 管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展經(jīng)常性檢查。 重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不平安因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。 根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見， 與目標(biāo)管理考評掛鉤， 并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。 定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。催促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題

4、以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（ 2 實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、 崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對專業(yè)資料整理WORD格式容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)工程等制定有針對性的防X、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)展隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)展口頭或書面匯報(bào)。四、環(huán)節(jié)流程質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理方法環(huán)節(jié)流程質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理

5、控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：一控制方式1 現(xiàn)場控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2 前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前如手術(shù)等發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3 反響控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，不斷提高診療水平。二檢查手段1 病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。2 疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量陽性率，通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3 邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費(fèi)等；疑難

6、病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1 、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)根底醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、 臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安隱患并進(jìn)展動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2 、特別警覺“三個(gè)重點(diǎn) 的醫(yī)療平安防X，重點(diǎn)部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理

7、、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、 三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量平安。3 、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作 建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查， 合理用藥。抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié) 進(jìn)一步提高急診質(zhì)量， 進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量， 進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個(gè)層次管理抓好住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。4 、通過檢查、反響、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理專業(yè)資料整理WORD格式1 、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)視、評價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制， 定期檢查、 督導(dǎo)及落實(shí)， 堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、 或平安性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2 、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施