水鈉水腫代謝紊亂

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂基本矛盾：進出不平衡基本矛盾：進出不平衡三個水平：細胞膜、血管壁、整體三個水平：細胞膜、血管壁、整體三種激素：三種激素：ADHADH、ADSADS、ANPANP(physiologic basis of water and sodium balance)第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝的生理學基礎(chǔ)水、鈉代謝的生理學基礎(chǔ)(Water and electrolytes balance)水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡v體液的容量體液的容量(volume)v化學成分化學成分(composition)v滲透壓滲透壓(osmotic pressure)v分布分布(distribu

2、tion)相對恒定相對恒定一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液體液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機化合物以其中的電解質(zhì)、低分子有機化合物以及蛋白質(zhì)組成。及蛋白質(zhì)組成。Total body water (TBW) 60% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40 細胞外液細胞外液組織間隙組織間隙15組織液組織液血漿血漿5%透細胞液透細胞液 Transcellular fluid (secreted fluid) 2 年齡年齡影響體液容量的因素影響體液容量的因素胖瘦、性別胖瘦、性別小兒體

3、液的特點小兒體液的特點1.細胞內(nèi)外水的運動細胞內(nèi)外水的運動(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過水自由通過,蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能等不能自由通過自由通過2.血管內(nèi)外水的運動血管內(nèi)外水的運動(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自水和電解質(zhì)自由交換由交換3.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促進物質(zhì)代謝促進物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫v 潤滑潤滑v

4、結(jié)合水結(jié)合水4. 4. 水平衡水平衡v腎腎 每日最低尿量每日最低尿量500mlv呼吸道呼吸道v皮膚皮膚生理需水量生理需水量: 1500ml2000/day(從尿排代謝廢物從尿排代謝廢物35g/日日 最大濃度最大濃度68g）v消化道消化道三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)電解質(zhì)( ( ) )：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物?；蛴袡C物。1. 1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布電解質(zhì)在體內(nèi)的分布表表 2 21 1 細胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份滲透壓滲透壓(osmotic pressure)的概念：它是由溶

5、液的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的于溶質(zhì)的微粒數(shù)微粒數(shù)，與，與微粒的大小微粒的大小無關(guān)。無關(guān)。 2 體液的滲透壓體液的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 非電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液1 Osm/L1 Osm/L的滲透壓的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm /L 2 Osm /L的滲透壓的滲透壓1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm /L 3 Osm /L的滲透壓的滲透壓 血漿總滲透壓血漿總滲透

6、壓：指血漿中的陰離子、陽離子：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。正常范圍是：正常范圍是： 280280310 mOsm/L310 mOsm/L。血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。特點：特點： 1. 1. 產(chǎn)生的滲透壓是產(chǎn)生的滲透壓是 1.5 mOsm/L1.5 mOsm/L。 2. 2. 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。重要作用。血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒指血漿中的晶體物質(zhì)微粒( (主要是

7、電主要是電 解質(zhì)離子解質(zhì)離子) )所產(chǎn)生的滲透壓。所產(chǎn)生的滲透壓。特點：特點：1. 1. 占血漿滲透壓的絕大部分占血漿滲透壓的絕大部分 2. 2. 在維持細胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。在維持細胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：正常時：正常時：血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外的滲透壓是相等的血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外的滲透壓是相等的。失衡時失衡時再平衡：再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。低滲溶液中的水向高滲溶液流動。 2. 2. 電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成。維持細胞的靜息電位、參與

8、動作電位形成。參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動 。攝入攝入: : 100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/ /天。天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出排出: : 腎、皮膚等。腎、皮膚等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨質(zhì)骨質(zhì) 40%40%3. 3. 鈉的平衡鈉的平衡血清血清Na+Na+濃度：濃度：130-150mmol/L130-150mmol/L粗調(diào)節(jié)粗調(diào)節(jié): :渴感渴感血漿晶體滲透壓的升高血漿晶體滲透壓的升高 有效血容量的減少有效血容量的減少血管緊張素血管緊張素II I

9、I的增多的增多四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié) 細調(diào)節(jié)細調(diào)節(jié):抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利鈉肽心房利鈉肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗利尿激素抗利尿激素 ADH 的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用圖圖2-2 ADH2-2 ADH的作用機制的作用機制基底膜側(cè)基底膜側(cè)管腔側(cè)管腔側(cè)一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白。一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白。醛固酮的調(diào)節(jié)醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，保

10、鈉，保水，排鉀，排氫排鉀，排氫1. 1.強大的利鈉利尿作用強大的利鈉利尿作用2.2.阻斷腎素阻斷腎素- -醛固酮系統(tǒng)的作用醛固酮系統(tǒng)的作用3.3.減輕失水或失血后減輕失水或失血后ADHADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房是一組由心房肌細胞產(chǎn)生的多肽，約由肌細胞產(chǎn)生的多肽，約由21332133個氨基酸個氨基酸組成。有利鈉利尿的作用。組成。有利鈉利尿的作用。第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂(Disturbances ofwater and sodium balance)一、脫水一、脫水(Dehydration) 體液容量減少體液容

11、量減少( 2% )( 2% )。 body water deficit 低滲性低滲性高滲性高滲性 等滲性等滲性1、概念、概念失鈉失鈉失水失水血清鈉血清鈉130mmol/L130mmol/L，血漿滲透壓小于血漿滲透壓小于280mmol/L280mmol/L，伴有明顯的細胞外液伴有明顯的細胞外液( (一）低血鈉性體液容量減少一）低血鈉性體液容量減少 hypovolemic hyponatremia ( (低滲性脫水低滲性脫水, ,hypotonic dehydration) )長期利尿長期利尿AddisonAddison病病急性腎衰竭多尿期急性腎衰竭多尿期消化道消化道皮膚皮膚體腔體腔經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟

12、失腎外丟失腎外丟失鈉平衡調(diào)節(jié)：鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排2 2、原因、原因( (前提：大量體液丟失后，只補水前提：大量體液丟失后，只補水) ) 低滲性脫水低滲性脫水ECF 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭1.低滲性脫水的主要脫水部位低滲性脫水的主要脫水部位2.對病人的主要威脅對病人的主要威脅4 4、低滲性脫水分型、低滲性脫水分型5 5、低滲性脫水防治原則、低滲性脫水防治原則 （二）高血鈉性體液容量減少（二）高血鈉性體液容量減少 hypovolemic hypernatremia ( (高滲性脫水高滲性脫水, , hypertonic dehydration) )1 1

13、、概念、概念水攝入水攝入水源斷絕水源斷絕進食或飲水困難進食或飲水困難口渴感障礙口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：經(jīng)腎： 中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 滲透性利尿滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失水丟失高滲性脫水高滲性脫水病人雖口渴、卻無病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 高滲性脫水高滲性脫水4 4、高滲性脫水分型、高滲性脫水分型5 5、高滲性脫水防治

14、原則、高滲性脫水防治原則1 1、概念、概念失水失水失鈉失鈉 血清鈉血清鈉130150mmol/L130150mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓280310mOsm/L280310mOsm/L細胞外液減少細胞外液減少三三) )正常血鈉性體液容量減少正常血鈉性體液容量減少 ( (等滲性脫水等滲性脫水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等滲性脫水等滲性脫水丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)v 液體積聚在第

15、三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因 3 3、等、等滲性脫水對機體的影響滲性脫水對機體的影響ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 尿尿NaNa+ + ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？(3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 補滲透壓偏低的補滲透壓偏低

16、的NaClNaCl液（液（1/21/22/32/3張）張）4 4、等滲性脫水防治原則、等滲性脫水防治原則表表2-3 2-3 三型脫水的比較三型脫水的比較 水中毒水中毒水腫水腫二、體液容量增多二、體液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）當給當給ADHADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即水中毒。和體征，即水中毒。 1 1、概念、概念( (一一) )低血

17、鈉性體液容量增多低血鈉性體液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L回流回流v毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 ( (increased capillary hydrostatic pressure) )v微血管壁通透性微血管壁通透性 ( (increased capillary permeability) ) v淋巴回流障礙淋巴回流障礙( (lymphatic obstruction)

18、lymphatic obstruction) 3 3、水腫的發(fā)病機制、水腫的發(fā)病機制0.50.51 1999999.599.5v腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 （decreased glomerular filtration rate） 原發(fā)性原發(fā)性:腎小球病變腎小球病變 繼發(fā)性繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 v腎血流重分布腎血流重分布 皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流近髓腎單位血流相對近髓腎單位血流相對 影響球影響球- -管失衡的因素管失衡的因素( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 腎小球濾過分數(shù)（腎小球濾過分數(shù)（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加 心房利鈉肽（