卵巢癌診治指南

1、三、卵巢癌3.1.上皮性卵巢癌的治療.檢查 .1.初診，懷疑卵巢癌時(shí)應(yīng)做的檢查 需要時(shí)，鋇餐或結(jié)腸鏡檢查 CA 125或其他腫瘤標(biāo)志物 B超 胸X片 血常規(guī) 肝腎功能 腫瘤家族史 需要時(shí)，盆腔或/和腹腔 CT/MRI.2.已經(jīng)手術(shù)診斷或組織活檢、細(xì)胞病理學(xué)證實(shí) 切片會(huì)診 CA 125或其他腫瘤標(biāo)志物 B超 胸部X片 血常規(guī) 肝腎功能 腫瘤家族史 需要時(shí)，盆腔或/和腹腔 CT/MRI. 預(yù)防性卵巢切除 5-10% 的卵巢癌有家族史，包括3種不同的遺傳方式：卵巢癌；卵巢癌和乳腺癌；卵巢癌和大腸癌。 35歲以上有家族史，已經(jīng)生育婦女，可以考慮作預(yù)防性卵巢切除。但預(yù)防性卵巢切除的作用尚不明確；少部分預(yù)

2、防性卵巢切除者，仍然可以患與卵巢癌相似的腹膜癌。治療.1初診患者 全面分期基礎(chǔ)上的TAH+BSO，大網(wǎng)膜切除 希望保留生育功能者，所有分級(jí)的臨床IA或IC期，全面分期后可以做USO（分化I級(jí)，希望生育的女性，單側(cè)附件切除有較低的復(fù)發(fā)率） 膈面需直視下活檢；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢；以及任何癌疑部位活檢 常規(guī)腹腔洗液脫落細(xì)胞檢查 黏液性EOC切除闌尾，探查胃腸道和胰腺 II-IV期行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，IIIB期前病例需要手術(shù)分期.1.1I 期EOC治療IA和IB，高分化或中分化: 觀察隨訪 IB中分化，可紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療3-6療程IA和IB，分化III級(jí)；透明細(xì)胞癌；致密

3、粘連；IC期（30%的復(fù)發(fā)率和死亡率） 系統(tǒng)化療：鉑類單藥或與烷化劑聯(lián)合。鉑類和紫杉醇，紫杉醇175mg/m2（3h）+卡鉑 AUC 5，q3w，3-6個(gè)療程。.1.2II-IV期EOC治療 手術(shù)首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IIIB期前需行手術(shù)分期?；?誘導(dǎo)化療靜脈化療腹腔化療:殘癌 > 1cm者直接靜脈化療； 殘癌1cm者腹腔化療4次后，靜脈化療（臨床試驗(yàn)）。腹腔化療臨床試驗(yàn)推薦方案和劑量 腹腔化療：順鉑 50 mg/m2； VP16 100 mg/m2 / 靜脈化療：卡鉑+紫杉醇 推薦劑量：卡鉑AUC 5，紫杉醇 175mg/m2 順鉑+紫杉醇 推薦劑量：順鉑 70 mg/m2，紫杉醇 1

4、35mg/m2q3w，6-8個(gè)療程維持化療 Maintenance treatment臨床試驗(yàn) 鞏固化療 Consolidation treatment 臨床試驗(yàn)放射治療 臨床試驗(yàn)II-IV期EOC初治完成后 完全緩解者：可觀察，或臨床試驗(yàn)，或化療（EBM2B），或二探評(píng)估（EBM3）。SLL陰性者，可隨訪或臨床試驗(yàn)或化療（EBM3）；陽性者，按復(fù)發(fā)癌治療（1/3患者SLL +）。 部分緩解者，按復(fù)發(fā)癌治療。.2外院初次術(shù)后已經(jīng)診斷的患者 評(píng)估手術(shù)分期情況 3.1.3.2.1 I 期EOC治療 初次手術(shù)完全，分期準(zhǔn)確的患者，后續(xù)治療同初診。 初次手術(shù)不完全或未準(zhǔn)確分期：檢查無腫瘤者，再手術(shù)分期

5、或接受6療程化療；懷疑有腫瘤者，分期手術(shù)。3.1.3.2.2 II-IV期EOC治療 恰當(dāng)?shù)某醮问中g(shù)，后續(xù)治療同初診。 IIIV 期患者，未手術(shù)分期或有腫瘤殘留者，再次手術(shù).3.1.4觀察隨訪（I-IV期完全緩解）3.1.4.1 隨訪內(nèi)容 2-4月/次，共2年；再3-6個(gè)月/次，持續(xù)3年；然后每年一次。 初治時(shí)CA125或其他腫瘤相關(guān)指標(biāo)升高者，每次隨訪復(fù)查。 需要時(shí)血常規(guī)、生化檢查。 查體包括婦科檢查。 需要時(shí)胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）檢查。 需要時(shí)胸片檢查 家族史評(píng)估（先前未進(jìn)行該項(xiàng)評(píng)估）3.1.4.2 隨訪中出現(xiàn)的情況 CA125升高且先前未化療，或臨床

6、復(fù)發(fā)而先前未化療者：影像學(xué)檢查，需要時(shí)胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）檢查。后續(xù)治療同- IV期初治患者。 臨床復(fù)發(fā)且先前化療者：影像學(xué)檢查，需要時(shí)胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）檢查，按復(fù)發(fā)癌治療。 CA125持續(xù)升高且先前化療者：影像學(xué)檢查，需要時(shí)胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）檢查，觀察至臨床復(fù)發(fā)(EMB2B)，或按復(fù)發(fā)癌立即治療(EMB2B)，或臨床試驗(yàn)。3.2.復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌的治療3.2.1. 手術(shù)二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（secondary cytoreductive surgery）手術(shù)指證： 緩解

7、癥狀，提高生活質(zhì)量； 孤立復(fù)發(fā)病灶； 緩解期12個(gè)月以上。有爭議的指證： 緩解期3-12個(gè)月； 2次以上手術(shù)者。 多個(gè)病灶者； 肝實(shí)質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。3.2.2.二線化療（挽救化療）3.2.2.1. 鉑類藥物敏感者 聯(lián)合化療：卡鉑/紫杉醇（EBM1），卡鉑/多西他賽，卡鉑/吉西他賓，順鉑/吉西他賓。 單藥化療：卡鉑，順鉑。 病灶局限，首選手術(shù)治療3.2.2.2. 鉑類耐藥 非鉑類單藥化療：多西他賽，依托鉑甙（口服），吉西他賓，脂質(zhì)體阿霉素，紫杉醇周療，培美曲塞（pemetrexed），拓?fù)涮婵怠?.2.2.3. 鉑類難治或泰素耐藥： 六甲蜜胺(Altretamine)，卡培他濱(Capecita

8、bine)，環(huán)磷酰胺(CTX)，異環(huán)磷酰胺(IFO)，伊立替康(Irinotecan)，馬法蘭(Melphalan)，奧沙利鉑(Oxaliplatin)，紫杉醇，長春瑞濱(Vinorelbine)。 內(nèi)分泌治療：阿那曲唑（Anastozole），來曲唑(Letrozole)，亮丙瑞林(Leuprolide)，醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate)，他莫昔芬。3.2.2.4. 腹腔化療 病灶小，有腹水。3.2.3靶向治療: 貝伐單抗。3.3.低度惡性卵巢癌的治療初診患者 手術(shù) I-IV期希望保留生育功能者，全面手術(shù)分期基礎(chǔ)上標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，保留生育功能手術(shù)（單側(cè)附件切除），術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

9、I-IV期無生育要求者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（TAH+BAO，大網(wǎng)膜切除），包括全面分期。 非浸潤性種植灶-觀察。 浸潤性種植灶-觀察（臨床試驗(yàn)），或按上皮性卵巢癌化療（EBM2B）外院初次術(shù)后 初次手術(shù)恰當(dāng)、分期完全者，同初治患者。 未分期手術(shù)者：懷疑有病灶殘留，再次手術(shù)分期；懷疑無病灶殘留，不希望保留生育功能者再次手術(shù)分期或觀察，非浸潤性種植灶者再次手術(shù)分期或觀察，浸潤性種植灶者可觀察（EBM2B）（臨床試驗(yàn)）或按EOC化療（EBM2B）。觀察隨訪 2-6月/次，共2年；再3-6個(gè)月/次，持續(xù)5年；然后每年一次。 查體包括婦科檢查。 保留生育功能者，B超檢查。 初治時(shí)CA125或其他腫瘤指標(biāo)升高者，每

10、次隨訪復(fù)查。 需要時(shí)生化檢查。 USO者完成生育后，考慮全面手術(shù)（EBM2B）。 家族史3.3.4. 復(fù)發(fā)：首選手術(shù)治療 非浸潤性種植灶-觀察 有浸潤性病灶-按EOC化療（EBM2B）3.4.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的治療3.4.1.1. I 期無性細(xì)胞瘤 單側(cè)附件切除 年輕希望保存子宮和對(duì)側(cè)卵巢，以保留生育功能或繼續(xù)妊娠者。 術(shù)前盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)沒有進(jìn)行手術(shù)和病理分期者，術(shù)后應(yīng)行淋巴造影或CT/MRI檢查 完成分期的術(shù)后嚴(yán)密隨訪，不做化療。未適當(dāng)分期術(shù)后可觀察或考慮輔助治療，可選化療或放療。3.4.1.2. I 期其他生殖細(xì)胞腫瘤 除高分化的未成熟畸胎瘤外，如胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后常規(guī)化療。5年

11、生存率高，但文獻(xiàn)報(bào)道保守的化療仍然有一定的復(fù)發(fā)率。 與VAC （vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide）方案相比，PEB （cisplatin, etoposide, and bleomycin）方案復(fù)發(fā)率低，療程短。3.4.1.3. II-IV 期無性細(xì)胞瘤和其他生殖細(xì)胞腫瘤 常規(guī)TAH+BSO，大網(wǎng)膜切除，全面分期手術(shù)。但對(duì)年輕希望保存生育功能者可選單側(cè)附件切除，術(shù)后輔助化療。 初次手術(shù)治療不完全者，術(shù)后輔助化療，或行全面分期手術(shù)、術(shù)后化療。 除個(gè)別患者不適宜化療外，BEP方案化療替代放射治療。如果腫瘤有殘留，通常給予3-4療程的PV

12、B或BEP化療。 IV期無性細(xì)胞瘤選擇化療，不用放射治療。3.4.2. 復(fù)發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤 臨床完全緩解，觀察，指標(biāo)初始增高，前2年每2-4月復(fù)查。 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶、指標(biāo)正常，可手術(shù)治療或觀察。手術(shù)切除病灶為壞死組織，可監(jiān)測隨訪；為良性畸胎瘤，需要時(shí)CT或其他影像學(xué)檢查；為腫瘤病灶，輔助化療（EBM2B）或觀察（EBM2B）。 持續(xù)指標(biāo)升高且有明確腫瘤病灶，TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）方案化療或高劑量化療（強(qiáng)烈建議三甲醫(yī)院治療）。 復(fù)發(fā)無性細(xì)胞瘤，含鉑類化療通常有效，選或不選放射治療。 無性細(xì)胞瘤以外的復(fù)發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤放療無效，選擇化療。方案視先前的化療而定。 鉑類化療無效者，VAC

13、或ifosfamide/cisplatin挽救化療仍然有效。 二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。3.5卵巢間質(zhì)腫瘤 IA/IC期、要求保留生育功能者，行全面分期基礎(chǔ)上保留生育功能手術(shù)。其他均行全面分期手術(shù)。 I期：低危組可觀察；高位組（如IC期腫瘤破裂，或I期分化差），可觀察（EBM2B）或鉑類為基礎(chǔ)的化療（EBM2B）或放射治療（EBM2B）。 II-IV期：鉑類為基礎(chǔ)化療（按生殖細(xì)胞腫瘤化療方案化療，或紫杉醇聯(lián)合卡鉑）（EBM2B），或局限病灶放療（EBM2B）。若臨床復(fù)發(fā)，可加入臨床試驗(yàn)，或考慮二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，或按復(fù)發(fā)治療。 復(fù)發(fā)治療：亮丙瑞林可用于粒層細(xì)胞瘤的內(nèi)分泌治療；多西他賽；紫杉醇；紫杉醇

14、/異環(huán)磷酰胺；紫杉醇/卡鉑；他莫昔芬；VAC（長春新堿/更生霉素/環(huán)磷酰胺）；放療；支持治療。3.6癌肉瘤（惡性中胚葉混合瘤）l 手術(shù)同卵巢上皮癌。l 按上皮性卵巢癌治療。3.7.完善醫(yī)療文件、隨訪3.7.1. 資料齊全 現(xiàn)病史準(zhǔn)確（有家族史需注明） 初次治療流程清晰(復(fù)發(fā)病例：初次手術(shù)方式和范圍，術(shù)中所見，殘留病灶大小、部位，術(shù)后病理，分期，術(shù)前、術(shù)后腫瘤指標(biāo)（eg.CA125）,術(shù)后化療藥物、劑量、給藥途徑、療程、時(shí)間（尤末次化療時(shí)間），術(shù)后隨訪腫瘤指標(biāo)變化） 化療副反應(yīng) ECOG評(píng)分3.7.2. 手術(shù)記錄 手術(shù)方式和范圍 準(zhǔn)確分期情況 殘留病灶部位、大小 表格式手術(shù)記錄3.7.3 隨訪信

15、息 癥狀、查體、腫瘤指標(biāo)、輔檢、治療附件 1 卵巢癌FIGO分期期 腫瘤局限于卵巢。a 腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤。b 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤。c 腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，包膜已破裂或膜一面有腫瘤或腹 水/腹腔沖洗液內(nèi)有惡性細(xì)胞， 術(shù)中腫瘤破裂。期 腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移。a 腫瘤累及子宮和/或輸卵管。b 腫瘤蔓延至其它盆腔器官。c 腫瘤蔓延到盆腔，腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性。期 腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有組織學(xué)證實(shí)的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。a 僅顯微鏡下的腹腔轉(zhuǎn)移。b 腹腔轉(zhuǎn)移灶，肉眼下直徑2cm。c 腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑2cm，或區(qū)域性淋巴結(jié)

16、轉(zhuǎn)移。期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移附件 2 體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別體力狀況0活動(dòng)能力完全正常，與病前無差異1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)2能自由走動(dòng)及生活自理，但喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)3生活僅部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理附件3 WHO或RECIST實(shí)體腫瘤治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)* Best responseWHO change in sum of productsRECIST change in sums longest diametersCRDisappearance; confirmed at 4 w

17、ksDisappearance; confirmed at 4 wksPR50% decrease; confirmed at 4 wks30% decrease; confirmed at 4 wksSDNeither PR nor PD criteria metNeither PR nor PD criteria metPD25% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease20% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease* W

18、HO = World Health Organization; RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors; CR = complete response, PR = partial response, SD = stable disease, and PD = progressive disease. 附件4 2007，2008年NCCN卵巢癌診治指南更新 1 外院初次治療，懷疑IA或IB期、低分化和IC期的治療選擇，其推薦級(jí)別由2B升為2A。2 IIIV期初次治療后：WART(全腹放療)不再作為一治療選擇，肯定IP作為選擇性治

19、療措施。3 二線治療：初次治療臨床完全緩解，二探術(shù)結(jié)果（），WART不再作為下一步治療選擇。4 IIV期經(jīng)初次治療完全緩解后監(jiān)測/隨訪內(nèi)容修改。5 “病灶持續(xù)”加入“復(fù)發(fā)癌治療”標(biāo)題。IIIV期部分緩解和二探陽性患者，可觀察。6 初次手術(shù)原則更新。7 新增紫杉醇/IFO和Tamoxifen作為復(fù)發(fā)性少見類型卵巢腫瘤（LCOH）的治療藥物選擇。附件5 2009年NCCN卵巢癌診治指南主要更新內(nèi)容 1. II、III、IV期患者術(shù)后紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療療程改為“6-8”。2. 腹腔化療：對(duì)于初次術(shù)后接受了滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的FIGO III期卵巢癌患者，需向她們提出靜脈、腹腔聯(lián)合化療的臨床益處。

20、3. 復(fù)發(fā)治療：“初次術(shù)后完全緩解及復(fù)發(fā)>6個(gè)月”改為“6-12個(gè)月”、“>12個(gè)月”，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的治療“臨床試驗(yàn)，或鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（EBM2B），或復(fù)發(fā)二線治療（EBM2B）”、“臨床試驗(yàn)，或鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療”。 四、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2000年FIGO會(huì)議推薦使用統(tǒng)一術(shù)語妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)，GTN包括一組相關(guān)的腫瘤葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。除葡萄胎為良性腫瘤外，其余均屬惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤范疇。FIGO 2000年建議將侵蝕性葡萄胎和絨癌合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；由于胎盤部

21、位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)、處理原則及預(yù)后均不同于前兩者而另列一類。4.1診斷l(xiāng) 病史：先期妊娠的性質(zhì)（葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后），陰道不規(guī)則流血，轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀l 體檢l 血-HCG定量l B超或彩色多普勒超聲：用于子宮病灶及轉(zhuǎn)移灶的診斷l(xiāng) 胸片l 其他：選擇性CT或MRI檢查，有肺轉(zhuǎn)移者必須行腦增強(qiáng)CT或MRI檢查，以除外腦轉(zhuǎn)移。葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO,2000）1l 連續(xù)3周或3周以上（即在第1、7、14、21天）測定HCG共4次，其值處于平臺(tái)l 連續(xù)3周或3周以上測定HCG，其中至少2周或2周以上（即在第1、7、14天）HCG升高l 當(dāng)HCG水平在6個(gè)月或6個(gè)月

22、后持續(xù)升高l 如果組織學(xué)診斷為絨毛膜癌4.2分期及預(yù)后評(píng)分FIGO (2000年)分期評(píng)分系統(tǒng)有兩部分組成：期的解剖學(xué)分期和修改自WHO的評(píng)分系統(tǒng)（表1）2。報(bào)告的格式為患者的診斷先用羅馬數(shù)字、和分期，然后以冒號(hào)分隔，再用阿拉伯?dāng)?shù)字表示確切的各危險(xiǎn)因子評(píng)分之和，如：4，：9。如此對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行分期和評(píng)分。推薦以6分為界將患者分為低危組（評(píng)分06分）和高危組（評(píng)分7分）。表1 FIGO（2000年）的GTN分期評(píng)分系統(tǒng)分期期病變局限于子宮期GTN超出子宮，但局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）期GTN轉(zhuǎn)移至肺，伴或不伴有生殖器道轉(zhuǎn)移期所有其他部位的轉(zhuǎn)移高危因素評(píng)分評(píng)分0124年齡（歲）<4

23、040前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)妊娠終止至化療開始的間隔（月）<44<77<1313治療前血清HCG (IU/L)<103103<104104<105105腫瘤最大直徑(cm)（包括子宮）<33<55轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移數(shù)目1458>8以前失敗的化療單藥兩種藥或多藥（GTN，妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤；HCG，人絨毛膜促性腺激素）4.3治療 治療原則：以全身化療為主，適當(dāng)配合手術(shù)、放療、免疫等綜合治療。早期病例，單純化療可以得到根治。晚期和耐藥病例，則應(yīng)以全身化療為主，局部治療為輔。如對(duì)肝、腦轉(zhuǎn)移，以及直徑在5cm以上的病灶，化療消退不滿意