危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施

1、1442（P9）醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。（總務(wù)）【】1有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、等主要場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序?！尽糠稀啊保?對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！尽糠稀啊?，并1供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分

2、，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1451（P9）制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。（設(shè)備）【】1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【】符合“”，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄。【】符合“”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。2232（P16）

3、有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（門診）【】1有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！尽糠稀啊保?有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2331（P18）根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。（醫(yī)務(wù)處、急診）【】1醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救

4、援預(yù)案。2急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)?！尽糠稀啊?，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。3521（P31）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（護(hù)理部）【】4有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。3721（P32）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。（護(hù)理部）【】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案

5、與工作流程。4241（P39）有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。（醫(yī)務(wù)處、各科室）【】2有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。4331（P42）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（醫(yī)務(wù)處、各科室）【】1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【】符合“”，并1管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【】符合“”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4341（P43）有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)

6、療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。（科教、相關(guān)科室）【】2臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。4526（P48）腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。（相關(guān)科室）【】2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。4822（P65）醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。（醫(yī)務(wù)處、急診）1重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”

7、，并1有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4952（P71）重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。（ICU）【】1有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。41031（P73-74）為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（院感）【】符合“”，并1有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。41051（P75）定期對全體醫(yī)務(wù)人員

8、進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【】1有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等?！尽糠稀啊?，并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力?！尽糠稀啊?，并醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。41232（P78）制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。（醫(yī)務(wù)

9、處？神經(jīng)內(nèi)科）【】2有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。41341（P81）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（麻醉科）【】1有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險(xiǎn)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范以及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。2有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育?！尽糠稀啊?，并1相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。2相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處置流程和崗位職責(zé)?！尽糠稀啊保⒍ㄆ趯ΤＲ姴l(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。41442（P83）（精神科疾病）有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（心理咨詢門診或不適用）【】1有

10、常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程。2對精神科員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)教育。3各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位。【】符合“”，并有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題督促整改?！尽糠稀啊?，并制度得到嚴(yán)格執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)得到有效防范。41524執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。（藥劑科）【】5有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。41613（P97）檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)科）【】4能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲(chǔ)備。41625（P99）實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。（院感、檢驗(yàn)科）【】1制訂各

11、種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！尽糠稀啊?，并對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！尽糠稀啊保⒂新殬I(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。41628（P99）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)科）【】1建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理?！尽糠稀啊?，并1樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。41629（P100）實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。（實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)科）【】4有化

12、學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。41813（P115）科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（放射科）【】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【】符合“”，并1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！尽糠稀啊保?科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。41843（P117）制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)、相關(guān)科

13、室）【】1有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！尽糠稀啊?，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！尽糠稀啊保⒂醒菥毣虬踩录目偨Y(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。41923（P120）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。（輸血科）【】1制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！尽糠稀啊?，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和

14、安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血?！尽糠稀啊?，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。41932（P121）執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。（醫(yī)務(wù)處、輸血科）【】（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。419539（P124）醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。（醫(yī)務(wù)處、輸血科）【】1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措

15、施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀啊保⑤斞颇馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。41954（P124）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部？）【】1.（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。420339（P128）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。（院感處）【】1有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2有

16、多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%【】符合“”，并1根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價(jià)報(bào)告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。【】符合“”，并1對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2有對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。42111（P132）介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符

17、合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。（心臟中心、放射科及相關(guān)科室）【】4有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。5相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。42151（P135）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)）【】5定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。42224（P138-139）有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。（血透室）【】1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急

18、處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價(jià)。【】符合“”，并1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告?！尽糠稀啊保Υ胧┞鋵?shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。42231（P139）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。（血透室）【】3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。42431掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（高壓氧）【】3有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。42452（P148）制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。（醫(yī)

19、務(wù)處、高壓氧）【】1醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。2制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3相關(guān)人員知曉履職要求?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀啊保⒂卸ㄆ谘菥?。42561（P152）加強(qiáng)對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。（放療科）【】1有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。2有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。3有對相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。4相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施?！尽糠稀啊?，并1有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場所監(jiān)測記錄。2有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告放射治療意外事件?！尽糠稀啊保⒂蟹派渲?/p>

20、療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理。42562（P152-153）放射診療工作人員能掌握心肺復(fù)蘇基本技能。（醫(yī)務(wù)處）【】1有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。2放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技能?！尽糠稀啊?，并工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等?！尽糠稀啊?，并放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。42652（P156）有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)務(wù)處、核醫(yī)學(xué)）【】1醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。2放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。3工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備?，F(xiàn)場急救應(yīng)根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定。4在采取應(yīng)急救援措施使

21、場所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。5有主管部門監(jiān)管。6相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求?！尽糠稀啊?，并1對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。2至少每年演練一次，有記錄。3職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施?！尽糠稀啊?，并職能部門對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有記錄。42661（P157）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。（特殊診療科室：腦電圖、肌電圖、呼吸功能檢查室、心電圖室、內(nèi)窺鏡室、診斷核醫(yī)學(xué)）【】（3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。42731（P160）醫(yī)院有保護(hù)病案及

22、信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)務(wù)處、病案室）【】1有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！尽糠稀啊保?病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【】符合“”，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。5222（P167）有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。（護(hù)理部、人事處？）【】1各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源

23、調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！尽糠稀啊保?有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！尽糠稀啊?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。5342（P170）有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。（護(hù)理部、各科室）【】1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。5371（P171）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（護(hù)理部、各科室）【】3有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。5381（P171）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。（護(hù)理部、各科室）【】1有保障常用儀器、設(shè)備和搶

24、救物品使用的制度與流程。2護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并1護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！尽糠稀啊保?對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5461（P173-174）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。（護(hù)理部、各科室）【】1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【】符

25、合“”，并1應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【】符合“”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。55131（P175）手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。（手術(shù)室）【】7有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。【】符合“”，并1有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。55231（P177）規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。（供應(yīng)室）【】1 科室有規(guī)章制度、

26、工作流程及應(yīng)急預(yù)案?！尽糠稀啊?，并1規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。55311（P178）有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。（兒科）【】1新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專科性，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。3護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。【】符合“”，并1護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。2工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。【】符合“”，并對科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演

27、練效果有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。6415（P186）有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。（人事處）【】1有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！尽糠稀啊?，并主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊?，并人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。6451（P189）貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)、院感、護(hù)理部）【】1有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。2有員工職業(yè)暴露損害的緊急處

28、理程序和措施。3有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。6541（P191）加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。（信息中心、各部門、科室）【】2有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案?！尽糠稀啊保?有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)處理安全預(yù)警，持續(xù)改進(jìn)安全保障系統(tǒng)。2有信息安全應(yīng)急演練。6542（P191）加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。（【】與應(yīng)急無關(guān)）（信息中心、各部門、科室）【】符合“”，并1有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練，各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運(yùn)營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影響。2有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施。【】符合“”，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價(jià)和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。6821（P198-199）水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）（總務(wù)處）【】5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。【】符合“”，并