病理生理學(xué)酸堿平衡紊亂

1、.1.2【正常值正常值】.3 酸堿平衡酸堿平衡 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂【概概 念念】.42堿性物質(zhì)的來源堿性物質(zhì)的來源 1酸性物質(zhì)的來源酸性物質(zhì)的來源第一節(jié)第一節(jié) 酸堿物質(zhì)來源和酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)來源和酸堿平衡調(diào)節(jié)一、酸堿物質(zhì)的來源一、酸堿物質(zhì)的來源.51.1.血液緩沖調(diào)節(jié)血液緩沖調(diào)節(jié)緩沖酸 緩沖堿 緩沖體系 占全血緩沖體系% 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié).6碳酸氫鹽緩沖機(jī)制碳酸氫鹽緩沖機(jī)制碳酸氫鹽緩沖意義碳酸氫鹽緩沖意義 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)323.72.2. 呼吸的調(diào)控節(jié)作用呼吸的調(diào)控節(jié)作用 通過通過COCO2 2的排出量控制血漿中的排出量控制血漿中H H2 2CO

2、CO3 3濃度，保持濃度，保持pHpH相對恒定。相對恒定。中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器血漿血漿H2CO3或或paCO2接近正常接近正常外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器HCOHCO3 3- -與與H H2 2COCO3 3的比值維持的比值維持20/1,20/1,則則PHPH值維持在正常范圍值維持在正常范圍.83. 3. 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用.94. 4. 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)近端小管近端小管Na+-H+交換交換Na+K+Na+HCO3-H2O+CO2CO2+H2OH2CO3HCO3- + H+Na+H+H2CO3 CACA腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管管腔腎小管管腔血血 液液通過近端

3、腎小管的通過近端腎小管的NaNa+ +-H-H+ +交換使原尿中交換使原尿中90%NaHCO90%NaHCO3 3重吸收重吸收.10遠(yuǎn)端小管泌遠(yuǎn)端小管泌H+與與HCO3-重吸收重吸收 .11.12第二節(jié)第二節(jié) 反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義1pH（血液）（血液）反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義.13意意 義義pHpH是判斷酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)，但不能區(qū)分代謝性是判斷酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)，但不能區(qū)分代謝性 或呼吸性?；蚝粑?。反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義.14PaCOPaCO2 2反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義【意意 義義】原發(fā)性原發(fā)性 呼吸性酸中毒和代償后的代謝性堿中毒

4、呼吸性酸中毒和代償后的代謝性堿中毒 原發(fā)性原發(fā)性 呼吸性堿中毒和呼吸性堿中毒和代償后的代謝性酸中毒代償后的代謝性酸中毒.153 3標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SBSB）和實(shí)際碳酸氫鹽（）和實(shí)際碳酸氫鹽（ABAB）反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義反應(yīng)代謝因素的指標(biāo)反應(yīng)代謝因素的指標(biāo).16（受呼吸因素影響）（受呼吸因素影響）血標(biāo)本在實(shí)際血標(biāo)本在實(shí)際papaCOCO2 2和血氧飽和度條件下，測得血漿和血氧飽和度條件下，測得血漿HCOHCO3 3 。反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義.17對同一被檢者對同一被檢者反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義【SBSB與與ABAB關(guān)系關(guān)系】.184 4緩沖堿緩沖堿 Buffer

5、baseBuffer base（BBBB）反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義.195 5堿剩余堿剩余Base excessBase excess（BEBE）反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義.206 6陰離子間隙陰離子間隙Anion gapAnion gap（AGAG） 反映酸堿平衡常用的指標(biāo)及意義代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：AGAG血血ClCl- - 正常；正常；AGAG正常血正常血ClCl- -。.21第三節(jié)第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂單純型酸堿平衡紊亂ABSB、pH、 原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性AB、SB、BB，BE（+）AB、SB、BB，BE(-) .22 一、代謝性酸中毒一、

6、代謝性酸中毒【概概 念念】血漿血漿 HCO3- 原發(fā)原發(fā) 性降低。性降低。.23 原因和機(jī)制原因和機(jī)制1 1AGAG增高型代謝性酸中毒增高型代謝性酸中毒（High AG type metabolic acidosis） 【含含 義義】 機(jī)體不含氯離子的任何固定酸（機(jī)體不含氯離子的任何固定酸（HAHA）產(chǎn)生過多或排出（經(jīng)腎）障礙，）產(chǎn)生過多或排出（經(jīng)腎）障礙，導(dǎo)致血漿固定酸（導(dǎo)致血漿固定酸（HAHA）濃度增加所引起的）濃度增加所引起的AGAG增高型代謝性酸中毒。增高型代謝性酸中毒。AGAG增高型代謝性酸中毒特點(diǎn)：增高型代謝性酸中毒特點(diǎn)： HCOHCO3 3- -、AGAG、ClCl 正常。正常。

7、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒.24（2 2）酮癥酸中毒）酮癥酸中毒【原因原因】糖尿病、長期饑餓、乙醇中毒等糖尿病、長期饑餓、乙醇中毒等 【原因原因】休克、呼衰、心衰、休克、呼衰、心衰、CO中毒、吸入空氣中毒、吸入空氣pO2過低過低血漿血漿HCO3-、AG （1 1）乳酸酸中毒乳酸酸中毒.25（3 3）尿毒癥性酸中毒）尿毒癥性酸中毒 （4 4）水楊酸中毒：）水楊酸中毒：.262 2AGAG正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒（Normal AG type metabolic acidosis）【含含 義義】 由于由于HCOHCO3 3- -經(jīng)腸、腎臟大量丟失，而缺失的陰離子通過經(jīng)腸、腎臟大量丟失，而

8、缺失的陰離子通過ClCl的代的代償性增加來補(bǔ)充，導(dǎo)致償性增加來補(bǔ)充，導(dǎo)致AGAG正常型高血氯性代謝性酸中毒。正常型高血氯性代謝性酸中毒。AGAG正常型代謝性酸中毒特點(diǎn)：正常型代謝性酸中毒特點(diǎn)： HCOHCO3 3- -、AGAG正常、正常、ClCl ?！驹?因因】HCOHCO3 3- -2.2.HCOHCO3 3- - 3.3.含氯離子的成酸性藥物攝入過多含氯離子的成酸性藥物攝入過多4.4.高血鉀癥高血鉀癥.27消化道丟失消化道丟失HCOHCO3 3- -胰液、腸液、膽液中胰液、腸液、膽液中富含富含HCO3-.28腎臟丟失腎臟丟失HCOHCO3 3- -輕、中度慢性腎功能衰竭輕、中度慢性腎功

9、能衰竭泌泌H H+ +遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（型）型）泌泌H H+ +近端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒(型）型）重吸收重吸收HCOHCO3 3- -碳酸酐酶抑制劑應(yīng)用不當(dāng)碳酸酐酶抑制劑應(yīng)用不當(dāng)重吸收重吸收HCOHCO3 3- -.29含氯成酸性藥物大量使用含氯成酸性藥物大量使用含氯成酸性藥物大量使用含氯成酸性藥物大量使用消耗和稀釋血漿中消耗和稀釋血漿中HCO3-血漿血漿Cl抑制腎對抑制腎對HCO3-重吸收重吸收血漿血漿HCO3-AG正常型（高血氯性）代謝性酸中毒正常型（高血氯性）代謝性酸中毒.302 2肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)呼吸加深加快呼吸加深加快1 1細(xì)胞外液的緩沖調(diào)節(jié)

10、細(xì)胞外液的緩沖調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié).31 代償性代謝性酸中毒代償性代謝性酸中毒【代償調(diào)節(jié)結(jié)果代償調(diào)節(jié)結(jié)果】 失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒.32 磷酸鹽的酸化加強(qiáng)磷酸鹽的酸化加強(qiáng)3 3腎臟的代償調(diào)節(jié)腎臟的代償調(diào)節(jié)泌泌H+ 、泌、泌NH4+ 增加增加血液血液NaHCO3 .33 .34 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 1 1心血管系統(tǒng)的影響心血管系統(tǒng)的影響心律失常心律失常 血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低.352 2呼吸系統(tǒng)的影響呼吸系統(tǒng)的影響3 3CNSCNS的影響的影響能量合成障礙能量合成障礙-氨基丁酸增多氨基丁酸增多4 4鉀代謝的影響鉀代謝的

11、影響5 5代謝性酸中毒的酸堿平衡主要指標(biāo)改變代謝性酸中毒的酸堿平衡主要指標(biāo)改變.36 二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒（Respiratory acidosis） 【Concept】 因因CO2呼出減少呼出減少或或CO2吸入過多吸入過多，導(dǎo)致血漿，導(dǎo)致血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高。濃度原發(fā)性增高。 Respiratory acidosis【Classification】 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（ paCO2 24hrs） 【Compensation】 體液緩沖、細(xì)胞內(nèi)外交換緩沖體液緩沖、細(xì)胞內(nèi)外交換緩沖、腎臟的代償調(diào)節(jié)。、腎臟的代償調(diào)節(jié)。 【酸堿指

12、標(biāo)變化酸堿指標(biāo)變化】 急性呼吸性酸中毒：急性呼吸性酸中毒：paCO246mmHg, pH, ABSB, BE、BB正常。正常。 慢性呼吸性酸中毒：慢性呼吸性酸中毒： paCO246mmHg, ABSB, SB、BE(+)、BB。HCO3- / H2CO320/1SB HA + HCO3-A-+ H2CO3 PaCO2, HCO3- 逐漸恢復(fù)逐漸恢復(fù) BB,SB,AB,BE(+).41 三、代謝性堿中毒三、代謝性堿中毒（Metabolic alkalosis） 【ConceptConcept】 由于由于H+丟失過多，丟失過多，H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)過多，以及堿性物質(zhì)輸入過多等原轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)過多，以及堿性物

13、質(zhì)輸入過多等原因，導(dǎo)致血漿因，導(dǎo)致血漿HCO3-濃度原發(fā)性增高，并使?jié)舛仍l(fā)性增高，并使pH 有增加趨勢。有增加趨勢。 Metabolic alkalosis Causes and MechanismCauses and Mechanism 1 1HH+ +丟失過多丟失過多（Superabundance of H+ loss） 血漿血漿HCO3-原發(fā)性增加原發(fā)性增加主要主要見于見于H+丟失。丟失。.42 （2）經(jīng)腎臟排）經(jīng)腎臟排H+增多增多HCO3-重吸收增強(qiáng)重吸收增強(qiáng) 醛固酮分泌異常增加醛固酮分泌異常增加 小管排小管排H+、K+和重吸收和重吸收HCO3- 應(yīng)用利尿藥：速尿、噻嗪類是排應(yīng)用利尿

14、藥：速尿、噻嗪類是排H+利尿藥利尿藥2 2HCOHCO3 3- - 過度負(fù)荷過度負(fù)荷（Superabundance of alkali administration）3 3低鉀或低氯血癥低鉀或低氯血癥（Severe K+ or Cl- deficiency ）血氯血氯 髓襻升支對髓襻升支對Na+重吸收重吸收、原尿流速、原尿流速 遠(yuǎn)端小管排遠(yuǎn)端小管排H+、Na+-K+交換交換 （1）經(jīng)消化道）經(jīng)消化道(胃液胃液) 大量丟失大量丟失 劇烈嘔吐劇烈嘔吐 含含HCl胃液大量丟失和伴有胃液大量丟失和伴有Cl-、K+和體液丟失和體液丟失 Metabolic alkalosis代謝性堿中毒代謝性堿中毒.43

15、（一）原因與機(jī)制（一）原因與機(jī)制1 1H H+ +丟失過多丟失過多血漿血漿HCO3-原發(fā)性增加主要見于原發(fā)性增加主要見于H+丟失。丟失。 （由于丟失的（由于丟失的H+主要來自細(xì)胞內(nèi)主要來自細(xì)胞內(nèi)H2CO3解離生成，因此每丟失解離生成，因此每丟失1克分克分子的子的H+，必然同時生成，必然同時生成 1克分子的克分子的HCO3-，HCO3- 返流血液增加造成代謝返流血液增加造成代謝性堿中毒。）性堿中毒。）（1 1）經(jīng)消化道）經(jīng)消化道( (胃液胃液) ) 大量丟失大量丟失劇烈嘔吐劇烈嘔吐 含含HCl胃液大量丟失胃液大量丟失 刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌HCO3- 腸腔內(nèi)腸腔內(nèi)HCO3-得不到中和得不到中和

16、 HCO3-返流入血返流入血伴有伴有Cl-、K+和體液丟失和體液丟失 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 血漿血漿HCO3-.44（2 2）經(jīng)腎臟排）經(jīng)腎臟排H+H+增多增多HCOHCO3 3- -重吸收增強(qiáng)重吸收增強(qiáng) 醛固酮分泌異常增加醛固酮分泌異常增加大量嘔吐、利尿大量嘔吐、利尿 有效血容量有效血容量 RAAS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤 原發(fā)性原發(fā)性Ald 繼發(fā)性繼發(fā)性Ald代謝性堿中毒代謝性堿中毒 腎小管排腎小管排H+、K+和重吸收和重吸收HCO3- 應(yīng)用利尿藥應(yīng)用利尿藥排排H+利尿藥利尿藥 髓襻升支重吸收髓襻升支重吸收Cl、Na+ 原尿原尿Na+ 、水、水 遠(yuǎn)曲小管

17、內(nèi)遠(yuǎn)曲小管內(nèi)K+ - Na+交換交換 遠(yuǎn)端小管內(nèi)小管液流速遠(yuǎn)端小管內(nèi)小管液流速 腎排腎排H+ 、 Cl ，HCO3-重吸收重吸收含含Cl-的的ECF大量丟失大量丟失 濃縮性堿中毒濃縮性堿中毒 低氯性堿中毒低氯性堿中毒利尿藥引起的代謝性堿中毒過程中有利尿藥引起的代謝性堿中毒過程中有Ald分泌增加的因素參加分泌增加的因素參加.452 2HCOHCO3 3- - 過度負(fù)荷過度負(fù)荷 指堿性物質(zhì)攝入或輸入過多，引起的代謝性堿中毒常與腎排指堿性物質(zhì)攝入或輸入過多，引起的代謝性堿中毒常與腎排 HCO3- 能力降低和過度堿負(fù)荷的速度有關(guān)能力降低和過度堿負(fù)荷的速度有關(guān)。3 3低鉀或低氯血癥低鉀或低氯血癥血氯血氯

18、 髓襻升支髓襻升支Na+ 、H2O重吸收重吸收 原尿原尿Na+、水、水 遠(yuǎn)端小管排遠(yuǎn)端小管排H+、Na+-K+交換交換 遠(yuǎn)端小管內(nèi)小管液流速遠(yuǎn)端小管內(nèi)小管液流速 腎排腎排H+ 、K+和重吸收和重吸收HCO3- 血漿血漿HCO3- 代謝性堿中毒代謝性堿中毒.46 Mechanism of CompensationMechanism of Compensation 1 1血液緩沖系統(tǒng)的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換血液緩沖系統(tǒng)的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 血漿中增高血漿中增高OH-可被血漿緩沖系統(tǒng)中和，但可被血漿緩沖系統(tǒng)中和，但緩沖作用有限緩沖作用有限。 反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)：反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)：AB、

19、SB、BB，BE正值正值 。 HCO3-/ H2CO3 20:1 ，pH7.45，失代償性代謝性堿中毒失代償性代謝性堿中毒。 【Classification Classification 】 鹽水反應(yīng)性鹽水反應(yīng)性（生理鹽水治療有效）（生理鹽水治療有效） 指存在有效循環(huán)血量指存在有效循環(huán)血量、低氯癥等因素導(dǎo)致的一類代謝性堿中毒。、低氯癥等因素導(dǎo)致的一類代謝性堿中毒。 鹽水抵抗性鹽水抵抗性（生理鹽水治療無效）（生理鹽水治療無效） 指存在鹽皮質(zhì)激素增多、嚴(yán)重低鉀血癥等因素引起高血氯的代謝指存在鹽皮質(zhì)激素增多、嚴(yán)重低鉀血癥等因素引起高血氯的代謝性堿中毒。性堿中毒。 Metabolic alkalosi

20、s.473 3腎臟的代償調(diào)節(jié)腎臟的代償調(diào)節(jié)2 2肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié).48對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects on body)(effects on body)1.1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(on central nervous system)(on central nervous system) 煩躁不安、精神錯亂、譫妄、昏迷煩躁不安、精神錯亂、譫妄、昏迷H H+ +GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶活性轉(zhuǎn)氨酶活性谷氨酸脫羧酶活性谷氨酸脫羧酶活性GABAGABA生成生成GABAGABA分解分解GABAGABA氧離曲線左移氧離曲線左移HbHb不易釋出氧不易釋出氧腦組織缺氧腦組織

21、缺氧興奮興奮.492.2.對神經(jīng)肌肉的影響對神經(jīng)肌肉的影響(on neuromuscular unit)(on neuromuscular unit)血漿血漿pH pH 血漿游離血漿游離CaCa2+2+ 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性 肌肉抽動、手足抽搐、驚厥肌肉抽動、手足抽搐、驚厥低鉀血癥低鉀血癥肌麻痹肌麻痹.503.3.低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia)(hypokalemia)堿中毒堿中毒腎遠(yuǎn)曲小腎遠(yuǎn)曲小管排管排H H+ +排排K K+ +細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外H H+ +-K-K+ +交換交換低鉀血癥低鉀血癥K K+ +進(jìn)入進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi).51四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒因通氣過

22、度使因通氣過度使COCO2 2呼出過多，導(dǎo)致呼出過多，導(dǎo)致血漿血漿H H2 2COCO3 3濃度濃度原發(fā)性降低。原發(fā)性降低。( (一）原因與機(jī)制一）原因與機(jī)制(causes and mechanism)(causes and mechanism)呼吸性堿中毒的基本機(jī)制是呼吸性堿中毒的基本機(jī)制是過度通氣過度通氣精神性過度通氣精神性過度通氣 小兒持續(xù)哭鬧、癔癥小兒持續(xù)哭鬧、癔癥乏氧性缺氧乏氧性缺氧 剛?cè)敫咴?、胸廓或肺疾患剛?cè)敫咴⑿乩蚍渭不紮C(jī)體代謝亢進(jìn)機(jī)體代謝亢進(jìn) 高熱、甲亢高熱、甲亢人工呼吸過度人工呼吸過度其它其它 水楊酸、顱腦疾病、嚴(yán)重肝病水楊酸、顱腦疾病、嚴(yán)重肝病.52（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)

23、（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)(compensation and regulation)(compensation and regulation) 急性呼吸性堿中毒：急性呼吸性堿中毒：PaCOPaCO2 2在在2424小時內(nèi)急劇下降，小時內(nèi)急劇下降， 常見于人工通氣過度、高熱、低氧血癥等常見于人工通氣過度、高熱、低氧血癥等。機(jī)體的代償：主要靠血液的非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖機(jī)體的代償：主要靠血液的非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖K+H2CO3HCO3- + H+ CO2CO2+H2OH2CO3H+HCO3-Cl-HCO3-紅細(xì)胞結(jié)果：結(jié)果：PaCO2每下降每下降10mmHg，血漿血漿HCO3-濃度降低濃度降低2mmol/L.53 慢性呼吸性堿中毒：慢性呼吸性堿中毒：見于慢性顱腦疾病、肺部疾患、缺氧等。見于慢性顱腦疾病、肺部疾患、缺氧等。機(jī)體的代償機(jī)體的代償血液及細(xì)胞的非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖血液及細(xì)胞的非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖腎的調(diào)節(jié)：代償性泌氫減少腎的調(diào)節(jié)：代償性泌氫減少PaCO2每下降每下降10mmHg，血漿，血漿HCO3-濃度降低濃度降低5mmol/L（三）對機(jī)體的影響（三）對機(jī)體的影響(effects)(effects)b中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(on cen