急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例

1、急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例伴反復(fù)肺水腫一例溫嶺市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 林文輝 王齊增2015.9.5病史簡要u王某某（1157319），男，74歲，退休醫(yī)師，u因突發(fā)胸悶、胸痛伴呼吸困難7時至溫嶺一院急救中心就診。u患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛伴心悸，無咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能緩解，持續(xù)半小時后逐漸感呼吸困難，但尚能忍受，未就診。u上述癥狀持續(xù)存在，呼吸困難逐漸加重，不能平臥，1.3.7:00被送至溫嶺一院急救中心。 急診查體u Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。u

2、半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，u HR102次/分，律齊，無雜音，u 腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。既往病史u 2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，u 2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，u 有心絞痛病史20年，u 高血脂病史10年，u 糖尿病史3年，u 近2年有勞力性氣促。初步診斷考慮u 冠心病u 急性心肌梗死u 心功能不全（心源性呼吸困難）u 高血壓病3級極高危u COPD待排急診處置u 心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心內(nèi)科會診；u 心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；u 吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹

3、林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。檢查檢驗結(jié)果 u心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；u心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，u心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，u血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；u血糖（7:20）：10.2mmol/l；u肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；u血氣分析（10:40）：PH7.18、Paco2 27.4mmHg、PaO2 91.8 mmHg、BE-7.

4、5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；uBNP（10:40）：745pg/ml。心電圖病情演變 u呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；u病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg ，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。 此時診斷考慮u 冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？u 冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？u 合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）進(jìn)一步急診處置及病情演變u 速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，u 11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。急診胸部CTICU總體處理

5、方案 u監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；u呼吸機(jī)輔助通氣；u藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。 ICU內(nèi)的病情變化u1.3.13:00血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；u心超檢查：LAD26mm、LVD d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；u心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，u病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR8

6、1-103次/分；u床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。 床頭胸片（1.6）1.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。 此時診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？ 心臟其他問題？ 相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。冠脈介入結(jié)果（1.8） 冠脈介入術(shù)后病情 冠脈介入術(shù)后平

7、臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。 床頭胸片（1.9）1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（

8、1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強(qiáng)抗炎、平喘。 胸部CT（1.14）1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復(fù)查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？p心源性？-完全血運重建？如何重建？p肺源性？p合并性？p其他？腎動脈CTA（1.20）腎動脈支架術(shù)（2014.02.17）療效與隨訪p術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，p術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，p隨訪至今未再發(fā)胸悶

9、及呼吸困難。 文獻(xiàn)一：u解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科時向民醫(yī)師，報道誤診為舒張功能不全由腎動脈狹窄所致的一過性肺水腫。u12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(655216)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50， 腎動脈球囊擴(kuò)張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。（中華心血管病雜志2005年3月）腎動脈狹窄與肺水腫文獻(xiàn)二：u華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院心內(nèi)科馬可忠醫(yī)師，報道l例經(jīng)皮介入治療腎動脈狹窄并發(fā)急性肺水腫。u男性，65歲，因“突發(fā)胸悶、氣喘15 h”診斷急性左心衰竭入院。u造影示腎動脈狹窄和冠狀動脈3支嚴(yán)重彌漫性病變，進(jìn)行了冠狀動脈和腎動脈的介

10、入治療，術(shù)后隨訪9個月未再發(fā)肺水腫。（中國急救醫(yī)學(xué)2008 年10月）文獻(xiàn)三：u解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科蓋魯粵醫(yī)師，報道嚴(yán)重腎動脈狹窄合并急性非 ST段抬高型心肌梗死伴肺水腫二例。u均為男性，年齡分別為68歲、75歲，高血壓史分別為28年、50年，平時血壓控制欠佳。u均住院期間突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難伴心電圖ST壓低改變、c TNT升高。u造影示腎動脈狹窄和冠狀動脈多支病變，進(jìn)行了腎動脈的介入治療，術(shù)后隨訪未再發(fā)肺水腫。（中國介入心臟病學(xué)雜志2005年10月）u腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉潴留。u腎小管的壓力排鈉功能喪失。正常腎臟在血壓升高時具有排鈉功能，以對抗血壓升高，而腎動脈狹窄時該功能喪失，使心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重。u腎動脈斑塊不穩(wěn)定，斑塊表面有血栓形成，短時間內(nèi)使腎動脈狹窄進(jìn)一步加重，腎血流量急劇減少，導(dǎo)致腎小球濾過率明顯下降，腎素一血管緊張素一醛圈酮系統(tǒng)進(jìn)一步激活。u腎小管離子通道發(fā)生變異，導(dǎo)致水鈉重吸收增多。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，內(nèi)皮素、血管加壓素升