頸椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀

1、頸椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科 蔡欽林各種原因所致頸椎管狹窄呈現(xiàn)臨床癥狀者稱之為頸椎椎管狹窄癥。 隨頸脊髓受壓程度 而臨床癥狀有所不同。一般常有程度不等的四肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及括約肌功能的改變，重者則呈 現(xiàn)癱瘓，因而，臨床工作者需予以重視。l. 頸椎椎管形態(tài) 頸椎椎管以椎體后緣作底邊為三角形或心臟型呈管狀，其前壁為椎體后緣、椎間盤及后 縱韌帶，后側(cè)壁由黃韌帶連接。椎管的大小、在發(fā)育停止時(shí)變?yōu)槌扇?，但發(fā)現(xiàn)有個(gè)人差異及 人種差別。正常成人的頸椎管前后徑（即矢狀徑）如表1，一般而言，男性比女性寬 1 2mm。2. 頸椎椎管的測(cè)量用標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位 X 線平片，歸納起來(lái)有下述方法：2 1

2、 頸椎管矢狀（前后）中徑測(cè)量（ Burrows ） 這個(gè)方法，簡(jiǎn)單易行，但因球管與膠片間距不同，放大率亦異。在日本今井（1970 ）將發(fā)育性頸椎管狹窄之椎管矢狀徑定為12mm（球管與膠片間距為 2mm），服部氏 （1979）揭示為14mm（1.5mm），歐美人定為 17mm，我國(guó)楊克勤定為 13mm（比值小于 75 ）為狹窄。日本人 頸椎管矢狀徑與中國(guó)人近似。 脊髓型頸椎病， 頸椎管矢狀徑較正常人小， 二者之差， 據(jù) Payne 與 Spillane 報(bào)告，在整個(gè)頸椎管較正常人小約 3mm，今井（ 1970 ）在 C3-7 平均約小 2mm，Matone （1974）在 C47 約小 2426

3、mm，王秋泰等（ 1983）在 C27小 lmm。2 2 比值法為我院所用的測(cè)量方法， 較 1法為優(yōu)。 椎管矢狀中徑 （ B）/椎體矢狀中徑 （A）= 比值75%, 正常組 C3-7（50 例）,B A平均比值為 091；頸椎病組 C37（100 例），B A平均比值為 077。 測(cè)量中因 C4 為 0 74最小，為計(jì)算及使用方便， 改為 0 75，若小于此比值 （即小于 75） 者，作為判定椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。日本森健躬（1983）亦推薦此法。2 3 運(yùn)動(dòng)圖解法（ Penning 法） 由于頸椎不穩(wěn)定，在過(guò)伸時(shí)易發(fā)生，常采用 Penning 法和片罔法，根據(jù)椎體過(guò)伸時(shí)，向 后方滑移。 Penni

4、ng 以運(yùn)動(dòng)圖解的椎體椎板間距在 1Omm以下者作為判斷鉗夾機(jī)制。片罔氏以椎體椎板間距在 12mm 以下者，作為動(dòng)力學(xué)因素（ dynamic factor ）不穩(wěn)定所 致椎管狹窄而脊髓受壓。2 4 其它方法（ 1）棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突間距離 ? 森（1976）用頸椎側(cè)位 X線片來(lái)觀察棘突椎板移 行部與關(guān)節(jié)突間距離所示椎板的傾斜角，推斷椎管后方之緩沖間隙。正常椎管者，棘突椎板 移行部與關(guān)節(jié)間距寬，椎管狹窄時(shí)，此距離消失，棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突影重疊。有人認(rèn) 為：棘突椎板移行部關(guān)節(jié)突間距 （B）/ 椎管矢狀中徑 （A）15%者定為椎管狹窄 .（2）CT 椎管矢狀徑比實(shí)測(cè)值略小 , （3） 脊髓造

5、影除可看出梗阻部位及性質(zhì)外，有學(xué)者對(duì) 硬膜囊進(jìn)行測(cè)量（椎板及黃韌帶異常） 。（ 4）核磁共振（ MRI）對(duì)機(jī)體一般無(wú)損傷性，可看出 受壓部位及其性質(zhì)與脊髓形態(tài)。3 頸椎椎管狹窄的原因致成頸椎椎管狹窄的原因較為復(fù)雜，歸納起來(lái)可有以下幾種。3 l 先天性因素；3 2 發(fā)育性椎管狹窄：較多見(jiàn)；3 3 后天性因素；（1）退行性變致成椎體后緣骨刺， 突入椎管， 使脊髓受壓。 一般在 C56 發(fā)生最多。（2） 黃韌帶肥厚多為頸椎局部不穩(wěn)定所致黃韌帶反復(fù)磨擦 , 代償性肥厚， 而使脊髓背側(cè)受壓。 （ 3） 動(dòng)態(tài)性狹窄因頸椎間盤變性所致頸椎不穩(wěn)定，當(dāng)頸椎過(guò)伸時(shí)發(fā)生脊髓壓迫，亦可出現(xiàn)交感神 經(jīng)癥狀。（4）外傷性

6、如暴散型頸椎體骨折而突入椎管，陳舊性骨折脫位，受傷早期處理不當(dāng) 而成；或椎板骨折等。3 4 疾病性因素原因不太清楚的 OPLL，強(qiáng)直性脊柱炎致成 OPLL，氟骨癥所致頸椎管狹窄或 OPLL，特發(fā) 性彌漫性骨肥厚癥（ DISH）。4 . 頸椎椎管狹窄癥手術(shù)治療的進(jìn)展日本桐田（ 1970）設(shè)計(jì)保護(hù)脊髓，同時(shí)廣范圍減壓術(shù)替代傳統(tǒng)的頸椎椎板切除術(shù)，雖療 效飛躍提高，但術(shù)后觀察有切除部不穩(wěn)定、粘連及瘢痕所致癥狀惡化。為此，服部（ 1971 ） 創(chuàng)始 Z 字狀骨成形的頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)，獲得較好療效。此后，相繼出現(xiàn)各式頸椎椎管擴(kuò)大術(shù) 之研究。收集有關(guān)文獻(xiàn) 40余篇，尤其 80 年代初期以來(lái)，此手術(shù)更廣泛應(yīng)用與

7、研究，手術(shù)病 例數(shù)達(dá) 665 例，亦均獲滿意結(jié)果，目前手術(shù)病例估計(jì)已逾千例，現(xiàn)綜述如下。4 1 頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)的適應(yīng)證 多數(shù)作者，一致傾向有下列情形之一者，為本手術(shù)適應(yīng)證： （1） 廣范圍發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥。亦有認(rèn)為頸椎管前后徑在12mm以下。脊髓癥狀前軀期，由于椎體后骨刺、椎間盤后方膨脹隆起，有輕微外傷及不穩(wěn)定，易發(fā)生脊髓癥狀，因而 椎管前后徑在 12 13mm以下者，主張手術(shù)；（2）頸椎后縱韌帶骨化癥所致廣范圍椎管狹窄者；（ 3）頸椎病 3、 4 個(gè)椎間以上的多發(fā)性病變；（ 4）頸前路手術(shù)后，癥狀改善不佳，經(jīng)檢查分析后，有時(shí)需后路術(shù);（5） 黃韌帶肥厚等。4 2 頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)的術(shù)式4

8、21 雙側(cè)開(kāi)門指在雙側(cè)椎板作滑溝，保留椎板內(nèi)側(cè)之皮質(zhì), 椎板中央縱切斷，將其向兩側(cè)展開(kāi)，似開(kāi)門樣擴(kuò)大椎管。按此原理術(shù)式有：（ 1）Z字狀骨成形椎管擴(kuò)大術(shù)， 1971 年由服部創(chuàng)造。 手術(shù)要點(diǎn)是切斷棘突， 雙側(cè)椎板用 氣鉆磨，保留椎板內(nèi)側(cè)之皮質(zhì)，呈 Z 字?jǐn)U大，見(jiàn)硬膜膨隆及搏動(dòng)，各椎板鉆孔，用絲線固定。 每 1 椎板需 1 小時(shí)，出血約 200ml。 1980 年宮坂等報(bào)告，將上述術(shù)式變?yōu)?C23 及 C7T1 黃韌帶切斷， C5椎板中央橫斷擴(kuò)大椎管， C23、C5及 C7 T1三點(diǎn)固定，用棘突骨移植于 椎板外緣。行手術(shù) 9 例，獲得滿意結(jié)果。 1984 年富村 14 例等報(bào)告，棘突和椎板保持原

9、狀， 兩側(cè)椎板作骨溝，按左右交叉切斷椎板及各椎間黃韌帶，分左、右抬起椎板，縫合固定，行 手術(shù) 22 例，亦取得較好療效。 1985 年大島等報(bào)告亦進(jìn)行了如上近似之術(shù)式，其不同點(diǎn)，切 斷 C23、C7T1 及中央部相鄰椎板間黃韌帶，行該部三點(diǎn)固定，側(cè)溝不植骨。（2）雙側(cè)椎管擴(kuò)大術(shù)， 1977 由巖崎所進(jìn)行之術(shù)式，其要點(diǎn)： 切除棘突、兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨溝，保留椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨；正中切斷椎弓， 向左右展開(kāi)， 擴(kuò)大椎管， 術(shù)中平均出血 550ml，手術(shù)需 161 分鐘， 1983 年對(duì)術(shù)后 50 例隨訪半年 5 年，無(wú)擴(kuò)大部再狹窄， 術(shù)后半年 X 線片可見(jiàn)椎板側(cè)方骨溝為新骨 覆蓋。（3）雙側(cè)開(kāi)門十中央

10、植骨固定術(shù)， 1980 年由黑川設(shè)計(jì)之術(shù)式，其要點(diǎn) :棘突部分切除，殘余棘突正中縱切斷，椎板兩側(cè)開(kāi)溝；棘突連同椎板左右展開(kāi)， 正中部插入骨片 （棘突或髂骨） ，棘突孔穿鋼絲固定。 行手術(shù) 19 例，亦獲較好之結(jié)果。1982 年大島等將上述術(shù)式變?yōu)椋杭灰粋?cè)進(jìn)人，棘上、棘間韌帶與對(duì)側(cè)項(xiàng)肌相連；切斷及縮短棘突，與項(xiàng)肌一同推向?qū)?cè)，顯露椎板； 擴(kuò)大椎管與植骨固定，棘突反回固定。（ 4）雙開(kāi)門 +人工椎板固定， 1985 年渡邊等報(bào)告，椎板左右展開(kāi)后，中央骨缺損處用陶 瓷人工椎板覆蓋固定。行手術(shù) 9 例，有待長(zhǎng)期觀察。4 22 單側(cè)開(kāi)門式（1）單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)， 為 1977年平林進(jìn)行的術(shù)式， 其要

11、點(diǎn)： 兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi) 緣 l 3 處作骨溝，保留椎管側(cè)皮質(zhì)骨；切斷一側(cè)骨溝之椎板；棘突緩慢推向?qū)?cè)。（2）改良單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)， 1978 年由中野將上述術(shù)式變?yōu)閮蓚?cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣 作骨溝；棘突基部穿孔與椎旁肌膜縫合固定；外露之硬膜，用脂肪片覆蓋，術(shù)中平均出 血 520ml，手術(shù)時(shí)間為 157 分，術(shù)后隨訪 40例（ 1984），療效滿意。（3）單側(cè)開(kāi)門 + 骨塊墊高鋼絲固定術(shù)， 1977 年計(jì)開(kāi)始用棘突切除，雙側(cè)椎板外緣部切 斷，使椎板浮起的椎管擴(kuò)大術(shù)式，術(shù)后（1982），椎板壓迫脊髓所致癥狀復(fù)發(fā)。 1980 年改良術(shù)式要點(diǎn)：切除棘突；分別于椎板鉆孔，穿以鋼絲；椎板缺損部插人棘突骨固定。術(shù)

12、中平均出血 390ml ，手術(shù)需 135255 分鐘。手術(shù) 14例亦為滿意。（ 4）單側(cè)開(kāi)門 +大塊髂骨片固定術(shù)， 1980 年松畸進(jìn)行的術(shù)式，其特點(diǎn)為椎管擴(kuò)大側(cè) 以大塊髂骨片覆蓋硬膜， 用鋼絲及螺絲釘固定。 行手術(shù) 34例，平均隨訪 129 月，療效滿意。（ 5）單側(cè)開(kāi)門 +上下兩點(diǎn)骨塊固定術(shù)， 1985 年島等報(bào)告，為防止擴(kuò)大的椎管塌陷， 用切除 C6 7，或 T1 之棘突與 C3 及 C7 之椎間關(guān)節(jié)固定。結(jié)果亦較為滿意。單側(cè)開(kāi)門式椎管擴(kuò)大度問(wèn)題，一般擴(kuò)大3 4mm，亦有以硬膜搏動(dòng)或半椎板切除5mm后，椎板浮上一點(diǎn)為準(zhǔn)。術(shù)中擴(kuò)大 7 10mm時(shí)， X線片見(jiàn)椎管前后徑擴(kuò)大 4 5mm。4

13、23 椎體次全切除 +植骨擴(kuò)大椎管局限性椎管狹窄者可用此法擴(kuò)大椎管。4 24 棘突懸吊式1979 年都筑行頸脊髓、神經(jīng)根廣泛減壓，其要點(diǎn)：剝離一側(cè)椎旁肌，切斷棘突基 部并推向?qū)?cè)；切除椎板及椎間關(guān)節(jié)1 3 l 4；減壓范圍之棘突原位固定（頸置中立位），用黃韌帶加強(qiáng)相應(yīng)的棘上 ,棘間韌帶。行手術(shù) 27例，平均隨訪 166月，癥狀改善。 1983 年有馬及大森等先后報(bào)告與上述原理近似的術(shù)式，其不同點(diǎn)：雙側(cè)椎板切斷，棘突縮短； 棘突懸吊：有馬以保存頭側(cè)棘間韌帶，切斷尾側(cè)棘間、椎板間韌帶，拉緊棘突與尾側(cè)正常 棘突骨鋼絲固定，大森則以棘突基部鉆孔穿線拉緊，與頭尾側(cè)正常棘突固定。前者手術(shù) 10 例，平均隨訪 21 月，后者手術(shù) 35例（ 1985年），隨訪 13個(gè)月，于術(shù)后 2O個(gè)月，椎板切斷 處有骨性愈合，二者結(jié)果滿意。但終因椎板切除及小關(guān)節(jié)切除影響療效，這一術(shù)式目前極少 使用。4 2 5“單開(kāi)門”術(shù)治療頸椎椎管窄癥（略）4 3 頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)術(shù)后療法 靜臥休息， 多數(shù)實(shí)行術(shù)后臥床 23 周，亦有 34、6周，但亦有術(shù)后 23 天下地去 廁所或臥石膏床。頸部裝具，患者坐、立