2018年年質(zhì)控科工作總結(jié)

1、縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 2018 年工作總結(jié)2018 年，質(zhì)控科在院領導的正確領導下，努力學習、積極工作、大膽管理、 敢于創(chuàng)新， 認真負責， 努力完成醫(yī)院交給的各項工作任務，如期完成二全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。現(xiàn)將質(zhì)控科2018 年工作總結(jié)如下：一、落實醫(yī)療質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、臨床路徑質(zhì)量委員會職責5 月、 8 月、 11 月召開醫(yī)院質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、臨床路徑質(zhì)量管理委員會議 1 次，向全院報告2018 年全院醫(yī)療質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、臨床路徑管理工作情況，根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出醫(yī)療質(zhì)量整改建議、 推動持續(xù)改進， 并安排部署現(xiàn)半年的醫(yī)療質(zhì)控等相關工作。二、緊跟二甲醫(yī)院創(chuàng)等進度按照醫(yī)院創(chuàng)等工作的

2、工作要求， 如期完成二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建標準任務的落實，順利通過檢查組的驗收。三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理。（一）上半年開展全院各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查 14 次，對各科運行病歷及終末病歷進行缺項、漏項、內(nèi)涵質(zhì)量等方面評審，落實全病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關科室，令其及時修改，堅決杜絕丙級病歷出現(xiàn)。1. 強化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期通過病歷質(zhì)控系統(tǒng)對各臨床科室進行質(zhì)量檢查。 抽查運行病歷書寫質(zhì)量， 全年抽查運行病歷1898 份，合格 1746 份，書寫合格率92%。分別對病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、 三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況、 圍手術期醫(yī)療文書的書寫等進行檢查。 對其書寫的規(guī)范

3、性、 其書寫內(nèi)涵的 準確性、完整性檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督導整改。2. 終末質(zhì)量檢查：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進行檢查，全年質(zhì)控終末病歷10205 份，甲級病歷為10102 份，甲級率為99%，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關科室督促整改。（二）規(guī)范醫(yī)技科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。1 、每月不定期對醫(yī)技科室的質(zhì)量進行檢查。全年抽查醫(yī)技科室報告單 1859 份，其中合格 1831 份，合格率為99%。對醫(yī)技科室的檢查報告書寫情況、報告的時限性等進行督查、及時反饋查出的問題，及時督導改正。2、多形式的檢查，提高醫(yī)技科室診斷率。每月不定期對醫(yī)技科的閱片制度

4、、 疑難病歷討論制度、 住院患者及手術患者隨訪制度的檢查，不斷提高診斷率。上半年共檢查12 次，對各醫(yī)技科室存在的問題均跟進整改情況的落實。3、對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行督查，指導質(zhì)量管理工具在實際工作的運用，落實科內(nèi)一級質(zhì)控，提高科內(nèi)質(zhì)量管理水平。四、開展危急值的報告與處理管理進一步深化落實危急值報告與處理制度，嚴格執(zhí)行危急值各環(huán)節(jié) 監(jiān)督與管理。 上半年質(zhì)控科開展危急值度查12 次， 檢查危急值 1314 項，分別對醫(yī)技科室危急值的復核、登記、報告情況，門診和住院的登記、 處理和記錄情況進行檢查， 對存在的問題提出整改措施，并跟蹤改進情況。上半年危急值報告率為100%，處理為99%。五、進一

5、步推進臨床路徑管理開展為規(guī)范診療，合理用藥，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕 患者負擔， 質(zhì)控繼續(xù)落實臨床路徑工作的管理， 鼓勵相關科室積極開展臨床路徑病例，并每月定期開展質(zhì)量管理和檢查，并收集、分析臨床路徑資料。 上半年我院開展臨床路徑病種 6 個， 符合病種數(shù)245 例，進入路徑管理共計 237 例，完成路徑233 例，入徑率97%，臨床路徑完成率98%。六、開展住院超過患者30 天管理和非計劃再次手術質(zhì)量的管理為縮短住院日，對超長住院日進行管理。全年全院各科室超過30 天住院患者共13 例，共上報4 例，共討論3 例，有改進措施的 10例。質(zhì)控科督促科室及時開展大查房，分析原因，提出整

6、改措施，評價整改效果，縮短住院日。七、落實不良安全事件的集中管理，分部門處理為及時妥善處理安全隱患事件， 確?；颊甙踩?， 提高醫(yī)務人員風險意識，從而有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。全院人員積極主動上報，職能部門督促落實整改，全年全院共報告不良安全事件139 例， III 級108件， IV 級 25件， II 級 3件，無警訊事件發(fā)生。對發(fā)生的不良安全事件， 科室從科室積極分析原因， 通過職能部門系統(tǒng)進行剖析事件發(fā)生的原因，及時提出整改意見，督促整改。并通過PDCAt理工具進行持續(xù)改進，八、撰寫全院醫(yī)療質(zhì)量情況通報在每月開展檢查工作的同時， 定時對發(fā)現(xiàn)的問題以督查書、 醫(yī)療質(zhì)量簡報形式向全院通報。全年

7、下發(fā)督查書 228 份、編制簡報4 期。九、開展全院門診病歷檢查 1 次， 通過門診系統(tǒng)醫(yī)師工作站對各 門診醫(yī)生的門診病歷的書寫情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，提成整改建議形成整體通知，向全院發(fā)放。十、全年開展輸血病歷檢查 4 次， 對檢查發(fā)現(xiàn)的問題已項科室反饋，督促科室落實整改。十一、病案室工作穩(wěn)步推進1、 病案室工作有序開展。 病案室全年完成16561 份病歷的收繳，裝袋和上架16561 份病案， 共調(diào)閱病歷680 份、 復印病案 1982 人次。為使病案及時歸檔， 病案室建立病案信息微信群， 實時推送各科室病歷歸檔情況， 并催交醫(yī)師及時歸檔終末病歷。 上半年共推送病案歸檔及催交信息

8、 300 余條。 確保出科病歷及時歸檔、提供借閱和復議病案的快捷檢索。2、 嚴格審核病案首頁各項內(nèi)容， 正確進行疾病和手術操作編碼，全年年共審核病案首頁 16561 份，一般項目正確率達60 以上。3、病案室完成病檢報告實時接收系統(tǒng)，使我院病理檢查報告得到快速和及時的接收， 從以前的標本送檢后 2 周接收報告縮短到現(xiàn)在的 5-7 天報告接收事件， 有效的提高我院對疾病診斷時間。 全年送達病理檢查標本2350分，發(fā)送病理檢查報告2150份。十二、 熟練掌握病案統(tǒng)計系統(tǒng)各項工作運用， 完成政府指令性工作和醫(yī)院交辦的其他任務。十三、完成醫(yī)院安排的其他工作參加院內(nèi)開展的醫(yī)療大查房工作4 次， 四合理工作自查2 次， 專項（血透室）檢查1 次，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題形成自查報告與整個通知，向全院發(fā)放。撰寫省級開展的優(yōu)質(zhì)護理、重癥醫(yī)學質(zhì)控、醫(yī)院感染， 血透析室檢查反饋問題的整改通知和整改報告2 份。 撰寫縣衛(wèi)生監(jiān)督所檢查反饋問題的整改通知和整改報告2 份。隨著醫(yī)療政策的改變， 及醫(yī)保付費方式的改變， 我科也緊跟改革步伐，緊抓病案首頁的質(zhì)量管理。但在病