2018年年質(zhì)控科工作總結(jié)

1、縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 2018 年工作總結(jié)2018 年，質(zhì)控科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、 敢于創(chuàng)新， 認(rèn)真負(fù)責(zé)， 努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)，如期完成二全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。現(xiàn)將質(zhì)控科2018 年工作總結(jié)如下：一、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、臨床路徑質(zhì)量委員會職責(zé)5 月、 8 月、 11 月召開醫(yī)院質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、臨床路徑質(zhì)量管理委員會議 1 次，向全院報(bào)告2018 年全院醫(yī)療質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、臨床路徑管理工作情況，根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出醫(yī)療質(zhì)量整改建議、 推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)， 并安排部署現(xiàn)半年的醫(yī)療質(zhì)控等相關(guān)工作。二、緊跟二甲醫(yī)院創(chuàng)等進(jìn)度按照醫(yī)院創(chuàng)等工作的

2、工作要求， 如期完成二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)的落實(shí)，順利通過檢查組的驗(yàn)收。三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。（一）上半年開展全院各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查 14 次，對各科運(yùn)行病歷及終末病歷進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)量等方面評審，落實(shí)全病歷的院控，對于不合格病歷及時(shí)反饋相關(guān)科室，令其及時(shí)修改，堅(jiān)決杜絕丙級病歷出現(xiàn)。1. 強(qiáng)化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期通過病歷質(zhì)控系統(tǒng)對各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查。 抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量， 全年抽查運(yùn)行病歷1898 份，合格 1746 份，書寫合格率92%。分別對病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、 三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況、 圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等進(jìn)行檢查。 對其書寫的規(guī)范

3、性、 其書寫內(nèi)涵的 準(zhǔn)確性、完整性檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督導(dǎo)整改。2. 終末質(zhì)量檢查：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，全年質(zhì)控終末病歷10205 份，甲級病歷為10102 份，甲級率為99%，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改。（二）規(guī)范醫(yī)技科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。1 、每月不定期對醫(yī)技科室的質(zhì)量進(jìn)行檢查。全年抽查醫(yī)技科室報(bào)告單 1859 份，其中合格 1831 份，合格率為99%。對醫(yī)技科室的檢查報(bào)告書寫情況、報(bào)告的時(shí)限性等進(jìn)行督查、及時(shí)反饋查出的問題，及時(shí)督導(dǎo)改正。2、多形式的檢查，提高醫(yī)技科室診斷率。每月不定期對醫(yī)技科的閱片制度

4、、 疑難病歷討論制度、 住院患者及手術(shù)患者隨訪制度的檢查，不斷提高診斷率。上半年共檢查12 次，對各醫(yī)技科室存在的問題均跟進(jìn)整改情況的落實(shí)。3、對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督查，指導(dǎo)質(zhì)量管理工具在實(shí)際工作的運(yùn)用，落實(shí)科內(nèi)一級質(zhì)控，提高科內(nèi)質(zhì)量管理水平。四、開展危急值的報(bào)告與處理管理進(jìn)一步深化落實(shí)危急值報(bào)告與處理制度，嚴(yán)格執(zhí)行危急值各環(huán)節(jié) 監(jiān)督與管理。 上半年質(zhì)控科開展危急值度查12 次， 檢查危急值 1314 項(xiàng)，分別對醫(yī)技科室危急值的復(fù)核、登記、報(bào)告情況，門診和住院的登記、 處理和記錄情況進(jìn)行檢查， 對存在的問題提出整改措施，并跟蹤改進(jìn)情況。上半年危急值報(bào)告率為100%，處理為99%。五、進(jìn)一

5、步推進(jìn)臨床路徑管理開展為規(guī)范診療，合理用藥，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕 患者負(fù)擔(dān)， 質(zhì)控繼續(xù)落實(shí)臨床路徑工作的管理， 鼓勵(lì)相關(guān)科室積極開展臨床路徑病例，并每月定期開展質(zhì)量管理和檢查，并收集、分析臨床路徑資料。 上半年我院開展臨床路徑病種 6 個(gè)， 符合病種數(shù)245 例，進(jìn)入路徑管理共計(jì) 237 例，完成路徑233 例，入徑率97%，臨床路徑完成率98%。六、開展住院超過患者30 天管理和非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)量的管理為縮短住院日，對超長住院日進(jìn)行管理。全年全院各科室超過30 天住院患者共13 例，共上報(bào)4 例，共討論3 例，有改進(jìn)措施的 10例。質(zhì)控科督促科室及時(shí)開展大查房，分析原因，提出整

6、改措施，評價(jià)整改效果，縮短住院日。七、落實(shí)不良安全事件的集中管理，分部門處理為及時(shí)妥善處理安全隱患事件， 確?；颊甙踩?， 提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識，從而有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。全院人員積極主動(dòng)上報(bào)，職能部門督促落實(shí)整改，全年全院共報(bào)告不良安全事件139 例， III 級108件， IV 級 25件， II 級 3件，無警訊事件發(fā)生。對發(fā)生的不良安全事件， 科室從科室積極分析原因， 通過職能部門系統(tǒng)進(jìn)行剖析事件發(fā)生的原因，及時(shí)提出整改意見，督促整改。并通過PDCAt理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，八、撰寫全院醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)在每月開展檢查工作的同時(shí)， 定時(shí)對發(fā)現(xiàn)的問題以督查書、 醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)形式向全院通報(bào)。全年

7、下發(fā)督查書 228 份、編制簡報(bào)4 期。九、開展全院門診病歷檢查 1 次， 通過門診系統(tǒng)醫(yī)師工作站對各 門診醫(yī)生的門診病歷的書寫情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，提成整改建議形成整體通知，向全院發(fā)放。十、全年開展輸血病歷檢查 4 次， 對檢查發(fā)現(xiàn)的問題已項(xiàng)科室反饋，督促科室落實(shí)整改。十一、病案室工作穩(wěn)步推進(jìn)1、 病案室工作有序開展。 病案室全年完成16561 份病歷的收繳，裝袋和上架16561 份病案， 共調(diào)閱病歷680 份、 復(fù)印病案 1982 人次。為使病案及時(shí)歸檔， 病案室建立病案信息微信群， 實(shí)時(shí)推送各科室病歷歸檔情況， 并催交醫(yī)師及時(shí)歸檔終末病歷。 上半年共推送病案歸檔及催交信息

8、 300 余條。 確保出科病歷及時(shí)歸檔、提供借閱和復(fù)議病案的快捷檢索。2、 嚴(yán)格審核病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容， 正確進(jìn)行疾病和手術(shù)操作編碼，全年年共審核病案首頁 16561 份，一般項(xiàng)目正確率達(dá)60 以上。3、病案室完成病檢報(bào)告實(shí)時(shí)接收系統(tǒng)，使我院病理檢查報(bào)告得到快速和及時(shí)的接收， 從以前的標(biāo)本送檢后 2 周接收報(bào)告縮短到現(xiàn)在的 5-7 天報(bào)告接收事件， 有效的提高我院對疾病診斷時(shí)間。 全年送達(dá)病理檢查標(biāo)本2350分，發(fā)送病理檢查報(bào)告2150份。十二、 熟練掌握病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)各項(xiàng)工作運(yùn)用， 完成政府指令性工作和醫(yī)院交辦的其他任務(wù)。十三、完成醫(yī)院安排的其他工作參加院內(nèi)開展的醫(yī)療大查房工作4 次， 四合理工作自查2 次， 專項(xiàng)（血透室）檢查1 次，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題形成自查報(bào)告與整個(gè)通知，向全院發(fā)放。撰寫省級開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控、醫(yī)院感染， 血透析室檢查反饋問題的整改通知和整改報(bào)告2 份。 撰寫縣衛(wèi)生監(jiān)督所檢查反饋問題的整改通知和整改報(bào)告2 份。隨著醫(yī)療政策的改變， 及醫(yī)保付費(fèi)方式的改變， 我科也緊跟改革步伐，緊抓病案首頁的質(zhì)量管理。但在病