“CHA患者安全目標(800分)”考核評分標準

1、CHA患者安全目標（800分）”考核評分標準項目分值內容實施細則考核方法及評分標準負責部各醫(yī)院應建立健全患者識別制1.檢查患者識別制度及各項查度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、對制度是否健全，缺一項扣2分；2 .抽護理手術查對制度、操作查對制度、三查醫(yī)務人員是否在操作前按照規(guī)章操作前查七對制度，并在實際工作中執(zhí)行。制度進行查對和識別患者，一項不合部提 3_.識別(40準確識別患者。（20分）格扣5分。(Wj現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員是否在執(zhí)行對患分）抽血、給藥、輸血等操作前使用床抽血，給藥，輸血等操作前使用床號護理號和姓名進彳r患者識別。（20分）和姓名查對和識別患者，缺一項扣5部者識分。各醫(yī)院應建立健全

2、手術（介人別介入等手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術 （介缺一項制度扣2分。醫(yī)務科的高危診準療活動人手術）術前患者確認制度。（20分）手術責任者應按照上述制度的要檢查手術責任者是否在手術（介確150前識別求，與患者（家屬）進行主動溝通，醫(yī)務入）手術前，按照制度要求，查對，性(40分分）作為準確識別患者的最后一步。（20作為識別患者的最后一步，一人不合科分）格扣5分。嚴1 .檢查醫(yī)院是否建立上述管理格各醫(yī)院應建立健全急診與病流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分；2.檢護理執(zhí)房；急診與手術室；急診與 ICU之行查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交部間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)接規(guī)范的情況，一項不合格扣 2分；醫(yī)務二

3、定患者的識別和交接措施，并建立查關鍵流3.檢查識別和交接記錄內容，缺一科識別和交接記錄。（10分）七程識別項扣2分。對(30各醫(yī)院應建立健全手術（麻醉）1.檢查醫(yī)院是否建立上述管理制分）流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分；2.檢與病房；手術（麻醉）與ICU之間的度查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交醫(yī)務管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患接規(guī)范的情況，一項不合格扣2分；3.檢查識別和交接記錄內容，缺一 項扣2分?？普叩淖R別和交接措施，并建立識別和交接記錄。（10分）各醫(yī)院應建立健全產房與病房 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細 規(guī)定患者的識別和交接措施，并建 立識別和交接記錄。（10分）1 .檢查醫(yī)院是否建立上述管

4、理流 程和交接規(guī)范，缺一項扣 1分；2。 檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和 交接規(guī)范的情況，一項不合格扣2分； 3.檢查識別和交接記錄內容，缺一 項扣2分。醫(yī)務科腕干標識管理（40分）各醫(yī)院應建立健全腕帶標識制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標識制度與操作程序，不合格一項扣1分護理部腕帶上應標明患者信息的項目 規(guī)范（病區(qū)、床號、住院號、性別、 年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕帶標識內容是否清晰，項目是否規(guī)范。一項不合格扣1分。護理部對于手術，昏迷，神志不清， 無自。主能力的重癥患者使用腕帶 標識，作為各項診療操作前辨識患 者的一種方法。（10分）1 .檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶 標識

5、情況，一人不合格扣2分；2 .檢 查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患者 識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標識，而執(zhí)行診療操作。查出 一例扣5分。護理 部醫(yī)務 科在重癥監(jiān)護病房、手術室、急 診搶救室、新生兒及兒童等患者使 用腕帶標識，作為各項診療操作前 辨識患者的一種方法。（10分）1.檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕 帶標識情況，一人不合格扣 2分；2。 檢查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患 者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶 標識，而執(zhí)行診療操作，查出一例扣 5分。護理部患者佩戴腕帶標識應準確無 誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運良好。（10分）1.檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識內容是否準確， 一人不合格扣

6、10分；2.檢查患者腕部皮膚的保護 情況，一處負損傷扣 2分。護理部在檢驗、放射、CT、MRI、超聲、 放射治療、高壓氧、營養(yǎng)等直接與 患者當面接觸的科室或部門都應有 查對制度及患者識別的管理流程前述各科室或部門都應有查對制度及患者識別的管理流程，相關員工均知曉，能執(zhí)行醫(yī)務科醫(yī)院應建立健全藥品管理制府度、毒、麻藥品管理制度、安全用科藥管埋制度、用藥后觀察制度、藥檢查各項藥品管理制度及管理醫(yī)務劑科用藥咨詢與合埋用藥管埋制規(guī)范是否健全，缺一項扣 2分。科度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制護理度。（10分）部對病房藥品的存放、使用、限1、檢查病房藥品在存放、使用、 限額、定期核查等方面，是否有嚴格府 科

7、醫(yī)務 提 高 病 房藥品管理（40額、定期核查后嚴格的管理規(guī)范， 并認真執(zhí)行和落實。（8分）的管理規(guī)范，缺一項扣 1分；2、檢查醫(yī)務人員對上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項不合格扣 2分。科護理部分）依法進行毒、居I、麻醉類藥品的管理和登記，核查尢誤。（8分）檢查毒、居1、麻醉類藥品的管埋、登記及核查情況，一處不合格扣1分。府科高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷 化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松1、檢查高危藥品是否單獨存放， 一處不合格扣2分；2、檢查各類高府科與 門 診 用 藥 的150分馳劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識。（8分）危約品是否有醍目標識， 一處/、合格 扣1分。護理部

8、注射藥、內服藥與外用約分開 放置，并有酉1目標識（6分）1、檢查注射藥、內服藥與外用 藥是否分開放置，一處不合格扣2分。2、檢查上述藥品是否有醒目標識， 一處不合格扣1分。藥劑 科 護理 部女全性準確核各醫(yī)院應建立健全醫(yī)囑查對制度。（5分）制度不健全扣5分。護理部對用藥檢查門診藥房處方給約及住院醫(yī)囑（20分）在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉抄和執(zhí)行過程中，應認真核對。（15分）護士用藥醫(yī)囑的轉抄和執(zhí)行過程中 的核對情況，轉抄錯誤，一次扣5分； 執(zhí)行錯誤，一處扣10分。（用約查 對及執(zhí)行用約以確認簽名為依據）護理部安全配各醫(yī)院應在醒目位置放置臨床用約配伍禁忌表。（5分）未放置用約配伍禁忌表，扣5分。護理

9、部伍（25分）開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點為 三級醫(yī)院），在 HIS系統(tǒng)中應嵌入 合理用約管理的系統(tǒng)。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設有合理用約 管理的系統(tǒng)，扣5分。臨床醫(yī)師、護 士在工作中未得到使用，扣 5分。藥劑 科計算 機室醫(yī)生應根據配伍禁忌表，開具 處方，確保藥物的配伍安全。檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 5分。醫(yī)務科護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應 根據配伍禁忌，認真核查，確保藥 物安全注射。檢查護士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣10分護理部重點藥品管理（25分）各醫(yī)院應明確規(guī)定病房需要重 點觀察的藥物種類及名稱，并人人 知曉。（10分）（重點是心血管系 統(tǒng)藥物，

10、細胞毒化藥物等）1、檢查各醫(yī)院是否對需要重點 觀察的藥物，進行明確規(guī)定，無規(guī)定 扣5分；2、抽查醫(yī)務人員對重點觀 察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人/、掌握扣2分。醫(yī)務 科藥劑 科護理 部各醫(yī)院應建立健全重點藥物的 觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣 2 分；2、沒有重點藥物觀察程序扣 2 分。藥劑科醫(yī)護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執(zhí)行。（10 分）抽查醫(yī)務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。醫(yī)務 科 藥劑 科 護理 部用約觀 察指導 （20 分） 臨床藥 師有， 作制度 與崗位 職責，工作日志藥師為門診患者用藥提供合理 用藥方法

11、指導，并向患者詳細說明 藥物存在的嚴重不良反應及觀祭方 法。（10分）1、抽查門診藥房是否設有藥物 咨詢窗口，并配備藥師提供服務，有 工作日志，一項不合格扣 2分；2、 抽查患者是否掌握合埋用藥方法及 藥物嚴重不良反鳳的觀察方法，一人不知曉扣1分。藥劑 科配液 科臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理 用藥指導，深入臨床觀察藥物不良 反應。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查 房，會診和搶救，病例討論，并能及 時提出藥物治療的指導，住意見，不按要求執(zhí)行扣2分。啟藥師，作日志或藥歷不按 要求執(zhí)行扣5分。（重點是二級、二 甲醫(yī)院）藥劑科輸注藥物管理（20分）各醫(yī)院應建立健全輸注藥物安 全管理制度，輸注藥物配

12、伍禁忌管 理制度（5分）一項制度不健全扣 2分。輸注藥物配制環(huán)境符合要求。 三級甲等醫(yī)院輸注藥物配制由藥劑 科集中配制。府 科 醫(yī)務 科 護理 部護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執(zhí)行上述管理制度。（5分）檢查護理人員對上述制度的執(zhí)行情況，一項不合格扣 2分。護理部在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通 正確執(zhí)行醫(yī)囑100分護理人員在輸液過程中根據患 者病情及藥物作用，科學調節(jié)靜脈 輸注速度，積極預防輸液反應。（10 分）有預防輸液反應及處理的制度與規(guī)范有靜脈輸液并發(fā)癥判定與處 理的規(guī)范現(xiàn)場抽查輸液患者的輸液 速度是否科學、合理。未按要求執(zhí)行， 一例扣2分。護理部執(zhí)行醫(yī) 囑時的 溝通管 理（60

13、分）醫(yī)院應建立健全醫(yī)師、護師、 技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。（10 分）一項制度不健全扣 2分。醫(yī)務 科護理 部健全緊急搶救急危重癥患者時 的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格規(guī)定除 緊急搶救急危重癥患者外不得使用 口頭醫(yī)囑。（10分）1 .檢查醫(yī)務人員對急、危、重 患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況， 一人不知 曉扣2分。2 .深入病房，檢查醫(yī)務人員在 常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。 發(fā)現(xiàn)口 頭醫(yī)囑一次扣2分。醫(yī)務 科 護理 部護士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 應向醫(yī)生復述，雙方確認無誤后方 可執(zhí)行（10分）檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時，是否遵循先與醫(yī)生復述核對，后 執(zhí)行的原則，一次不合格扣 2分。醫(yī)務 科

14、 護理 部搶救車（箱）內，建立搶救用藥 記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑 的藥物名稱、劑量、用法及各項緊 急處置的內容和時間，保留搶救用 品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。 （20 分）檢查搶救用藥記錄是否齊全， 口 頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格 扣1分。醫(yī)務科護理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤箕 是超常規(guī)用約）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采 取主、被動復述方式，雙方核查無 誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。一次不合格扣 2分。醫(yī)務科護理部口頭接 收報告 時的溝 通管理（40 分）建立接獲口頭和電話通知的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25 分）

15、1 .未建報告記錄，扣 5分。2 . 一般指標，缺一項記錄，扣1 分。3 .對診斷和治療具有指導意義 的重要指標，缺一項記錄，扣 5分。醫(yī)務科接收者必須在“危急值”報告 本上規(guī)范，完整地記錄檢查結果和 報告者的姓名與電話，雙方復述確 認無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。 （15 分）檢查醫(yī)務人員接收“危急值”報告的記錄和核對恒況， 一處不合格扣1分。*護士：記錄中有告知醫(yī)師的時間（時與分）與方式的記錄醫(yī)師：病程記錄中有描述、有 分析、有處理，有時間標示（時與分）若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內容上級醫(yī)師：在查房記錄中有分析及處理意見醫(yī)務科建立臨床實驗室危急值的報告制100分報告制度（15分）醫(yī)院建立

16、有“臨床實驗室危急 值報告制度”，應適合本單位的臨 床工作的需求。（15分）沒有制度扣5分。對相關員工后培訓與教育有具體實施措施醫(yī)療、護理管理職能部門有監(jiān)管及改進記錄醫(yī)務科流程管理（15分）“危急值”報告流程科學、合理，報告數(shù)據準確、詳實。（15分）檢查“危急值”報告流程是否方 便、合理、科學，報告數(shù)據是否準確， 一處不合格扣2分。醫(yī)務科報告咨詢（10分）檢驗人員能夠為急診科，手術 室，各類重癥監(jiān)護病房等部門急危 重癥患者的報告數(shù)據提供全面，細 致的咨詢服務。（10分）檢查檢驗人員是否為急危重癥患者提供報告數(shù)據的咨詢服務，一處不合格扣1分。醫(yī)務科檢驗項目（30分）各醫(yī)院應根據醫(yī)院的實際情 況，

17、開設包括血鈣、血鉀、血糖、 血氣、白細胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝 血酶原時間、活化部分凝血活酶時 間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化 驗的“危急值”，為臨床診斷提供 預警提示（30分）檢查臨床檢查室相關人員是否 熟練掌握各類化驗項目的 “危急值”， 是否及時向臨床醫(yī)生提供化驗預警 提示。一項不合格扣 2分。醫(yī)師：病程記錄中有描述、有 分析、有處理，有時間標示（時與分）。醫(yī)務科“危急 值”項 目的質 量控制（30 分）危急值”檢驗項目應制定科學、合理的標本和報告交接流程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標本 和報告的交接情況，沒有交接流程扣 5分，不按照流程進行交接一次扣2分。醫(yī)務科對報告分析前應用嚴格

18、的標本 質量控制標準，包括標本的采集、 儲存、運送、交接、處理等，并認 真落實。（15分）檢查“危急值”標本的質量控制情況，沒有標本質量控制標準扣 5分， 不按照標本質量控制標準進行標本 管理，一項扣2分。醫(yī)務科“危急值”報告項目后室內質 量控制。床邊“危急值”檢驗報告 項目有定期室內質量控制。醫(yī)務科防止手術患者部位及術式錯誤150分制度保障（20分）建立健全患者手術前確認制度 與程序，使用腕帶作為患者識別標 志（20分）無術前確認制度扣5分，無術前確認程序扣3分。未使用腕帶作為患者識別標例，扣10分護理部交接記錄（30分）建立手術患者及物品交接核查 表，登記并記錄手術所需必要的文 件資料及物

19、品（如：病歷、影像資料、 術中特殊用藥等），手術室護士與病 房護士做好交接。（30分）檢查手術室護士與病房護士的交接情況，無父接核查表扣 2分；手術所需的文件資料及物品無登記扣 2 分；不按照制度進行交接，一次扣 5 分。護理部手術部 位木 標識（40 分）制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范。（40分）無手術部位標示制度扣 5分；無手術部位標識規(guī)范扣10分。手術醫(yī)師知曉率100%醫(yī)務科手術部位木前標識（60分）手術醫(yī)生應在術前對患者手術 部位進行體表標識，并與患者共同 確認及核對。（20分）檢查手術醫(yī)生術前對患者手術部位的體表標識情況，無標識扣5分， 沒有與患者共同確認及核對， 一

20、例扣 20分。手術醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務科手術室護士在接病人時與病房 護士及患若,二方核對，再次確認 手術部位體表標識。（20分）未按要求執(zhí)行，（以記錄為依據） 一例扣20分?；颊弑硎疽褕?zhí)行100%手術室護士執(zhí)行率100%病房護士執(zhí)行率100%護理部手術醫(yī)生，麻醉師、手術巡回 護士、患者在麻醉開始前，應進行 四方核對，再次確認手術部位及體 表標識。（20分）未按要求執(zhí)行，（以記錄為依據） 一例扣10分?；颊弑硎疽褕?zhí)行 100%巡回護士執(zhí)行率100%麻醉師執(zhí)行率 100%手術醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務 科 護理 部手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理50分手部衛(wèi)生管理（30分）制定醫(yī)院醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管 理制

21、度及手部衛(wèi)生實施規(guī)范，并認 真執(zhí)行。（10分）1 .手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項扣5分。2 .檢查醫(yī)護人員對手衛(wèi)生管理 的依從性，知曉率未達 100%,扣10 分。感染科手衛(wèi)生設備和設施配備齊全、 功效、便捷、經濟。（10分）檢查手衛(wèi)生設備和設施是否齊備，一項不合格扣 2分。（洗手、干手、手套）感染科醫(yī)護人員在手術操作過程中應 嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行手 衛(wèi)生控制。 （10分）檢查醫(yī)護人員是否止確運用洗 手流程，進行手衛(wèi)生管理。一人次不 合格扣5分。感染科手術后 廢棄物 的管理手術中使用的無菌醫(yī)疔器械應 嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行使 用和處理。（10分）檢查手術中無菌醫(yī)疔器械的使用情況，

22、一處不合格扣 5分。感染科（20分）手術后廢棄物應嚴格按照醫(yī)院 感染控制要求及廢棄物管理辦法進 行管理。（10分）檢查手術后廢棄物的分類、運送、暫放和處理，一處不合格扣5分。感染科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件50分制度保障（20分）醫(yī)院建立有效的跌倒與壓瘡防 范管理制度、防范措施及認定和報 告制度，并認真執(zhí)行。（20分）1 .檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2 .檢查上述管理制度的落實情 況，發(fā)生例扣5分。護理部加強護理（20分）設立行之有效的防止患者跌倒 和壓瘡發(fā)生的安全保障設施，如床 檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑 及氣墊床等設施。（10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡 發(fā)生的防范設

23、備是否齊備，沒有防范設施扣2分。有向患者及家屬宣傳教育的具 體措施（可用面授、宣傳圖、或影視 等方式）。護理 部 總務 科加強巡視，做好基礎護理工作。（10 分）檢查護理人員的基礎護理工作 質里，一處不合格扣1分。護理及相關人員知曉率未達100%,扣 10 分。醫(yī)務 科護理 部人員保障（10分）按照開放床位與病房在崗護士1: 0.4配比，配備病房護士。（10分）檢查病房護士配備是否符合標準（查排班本與開放床位數(shù)）。缺編一人 扣2分。人事科護理部主動報告醫(yī)療不良事件50分優(yōu)化管 理 機制（30 分）醫(yī)院建立醫(yī)務人員主動報告不 良事件的運行制度與機制。（10分）運行機制（鼓勵自愿報告者獎勵、不報告

24、者處罰）不健全，扣10分。醫(yī)務科醫(yī)院建立非處罰性不良事件報 告記錄。（5分）無記錄扣1分。醫(yī)務科醫(yī)院成立院長負責，各部門參 與的不良事件整改小組，將安全信 息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院 管理體系、運行機制、規(guī)章制度上 進行有針對性地持續(xù)改進，醫(yī)院每 年至少用一次系統(tǒng)改進措施和記 錄。（15分）1 .組織不健全，扣5分。2 .無整改措施，扣 5分。3 .無持續(xù)改進記錄，扣 5分辦公 室醫(yī)務 科“醫(yī)療 安全文 化”新 理念的 教育與宣傳（20 分）建立“醫(yī)療安全文化”新理念 加強職業(yè)教育，倡導早預防、早報告、早處理、低損失的不良事 件處理原則，鼓勵員工積極報告威 脅患者安全的因素并積極整改。（1

25、0 分）1 .沒有教育培訓方案，扣 2分。2 .對于不良事件瞞、隱、漏報者， 扣5分。醫(yī)務科加強宣傳，倡導非處罰性，不針對個人的醫(yī)院管理環(huán)境。（5分）形成人人講安全，人人要安全的 醫(yī)療安全文化氛圍。 沒后安全宣傳措 施，扣1分。醫(yī)務科鼓勵醫(yī)務人員積極參加中國醫(yī) 院協(xié)會自愿、非處罰性不良事件 報告系統(tǒng)。（5分）醫(yī)務人員無人參加報告系統(tǒng)，扣5分。醫(yī)務科“貫徹落實CHA患者安全目標（200分）”考核評分標準項 目分 值內容實施細則考核方法及評分標準負責部 門廣泛宣傳與監(jiān)督80分各醫(yī)院 要廣泛 向患者 和社會 宣傳中 國醫(yī)院 協(xié) 會“ CHA 患者安 全 目 標”， 請社會 各界和 患者做 好貫徹 落實的 監(jiān)督工 作。在門診大廳懸掛“全國百姓放心小范醫(yī)院 率先貫徹落實CHA熹者安全目標”的大幅噴繪 圖，（式樣由活動辦公室統(tǒng)一提供 ）1 .實地考核；2 . 5月