“CHA患者安全目標(biāo)(800分)”考核評分標(biāo)準(zhǔn)

1、CHA患者安全目標(biāo)（800分）”考核評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值內(nèi)容實(shí)施細(xì)則考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)部各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識別制1.檢查患者識別制度及各項(xiàng)查度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、對制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分；2 .抽護(hù)理手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章操作前查七對制度，并在實(shí)際工作中執(zhí)行。制度進(jìn)行查對和識別患者，一項(xiàng)不合部提 3_.識別(40準(zhǔn)確識別患者。（20分）格扣5分。(Wj現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行對患分）抽血、給藥、輸血等操作前使用床抽血，給藥，輸血等操作前使用床號護(hù)理號和姓名進(jìn)彳r患者識別。（20分）和姓名查對和識別患者，缺一項(xiàng)扣5部者識分。各醫(yī)院應(yīng)建立健全

2、手術(shù)（介人別介入等手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù) （介缺一項(xiàng)制度扣2分。醫(yī)務(wù)科的高危診準(zhǔn)療活動人手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度。（20分）手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)（介確150前識別求，與患者（家屬）進(jìn)行主動溝通，醫(yī)務(wù)入）手術(shù)前，按照制度要求，查對，性(40分分）作為準(zhǔn)確識別患者的最后一步。（20作為識別患者的最后一步，一人不合科分）格扣5分。嚴(yán)1 .檢查醫(yī)院是否建立上述管理格各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2.檢護(hù)理執(zhí)房；急診與手術(shù)室；急診與 ICU之行查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交部間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣 2分；醫(yī)務(wù)二

3、定患者的識別和交接措施，并建立查關(guān)鍵流3.檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一科識別和交接記錄。（10分）七程識別項(xiàng)扣2分。對(30各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（麻醉）1.檢查醫(yī)院是否建立上述管理制分）流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2.檢與病房；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的度查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交醫(yī)務(wù)管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；3.檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一 項(xiàng)扣2分。科者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。（10分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì) 規(guī)定患者的識別和交接措施，并建 立識別和交接記錄。（10分）1 .檢查醫(yī)院是否建立上述管

4、理流 程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣 1分；2。 檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和 交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分； 3.檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一 項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科腕干標(biāo)識管理（40分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識制度與操作程序，不合格一項(xiàng)扣1分護(hù)理部腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項(xiàng)目 規(guī)范（病區(qū)、床號、住院號、性別、 年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕帶標(biāo)識內(nèi)容是否清晰，項(xiàng)目是否規(guī)范。一項(xiàng)不合格扣1分。護(hù)理部對于手術(shù)，昏迷，神志不清， 無自。主能力的重癥患者使用腕帶 標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患 者的一種方法。（10分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶 標(biāo)識

5、情況，一人不合格扣2分；2 .檢 查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識進(jìn)行患者 識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標(biāo)識，而執(zhí)行診療操作。查出 一例扣5分。護(hù)理 部醫(yī)務(wù) 科在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急 診搶救室、新生兒及兒童等患者使 用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前 辨識患者的一種方法。（10分）1.檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕 帶標(biāo)識情況，一人不合格扣 2分；2。 檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識進(jìn)行患 者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶 標(biāo)識，而執(zhí)行診療操作，查出一例扣 5分。護(hù)理部患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無 誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運(yùn)良好。（10分）1.檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識內(nèi)容是否準(zhǔn)確， 一人不合格扣

6、10分；2.檢查患者腕部皮膚的保護(hù) 情況，一處負(fù)損傷扣 2分。護(hù)理部在檢驗(yàn)、放射、CT、MRI、超聲、 放射治療、高壓氧、營養(yǎng)等直接與 患者當(dāng)面接觸的科室或部門都應(yīng)有 查對制度及患者識別的管理流程前述各科室或部門都應(yīng)有查對制度及患者識別的管理流程，相關(guān)員工均知曉，能執(zhí)行醫(yī)務(wù)科醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制府度、毒、麻藥品管理制度、安全用科藥管埋制度、用藥后觀察制度、藥檢查各項(xiàng)藥品管理制度及管理醫(yī)務(wù)劑科用藥咨詢與合埋用藥管埋制規(guī)范是否健全，缺一項(xiàng)扣 2分?？贫?、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制護(hù)理度。（10分）部對病房藥品的存放、使用、限1、檢查病房藥品在存放、使用、 限額、定期核查等方面，是否有嚴(yán)格府 科

7、醫(yī)務(wù) 提 高 病 房藥品管理（40額、定期核查后嚴(yán)格的管理規(guī)范， 并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)。（8分）的管理規(guī)范，缺一項(xiàng)扣 1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員對上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣 2分?？谱o(hù)理部分）依法進(jìn)行毒、居I、麻醉類藥品的管理和登記，核查尢誤。（8分）檢查毒、居1、麻醉類藥品的管埋、登記及核查情況，一處不合格扣1分。府科高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷 化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松1、檢查高危藥品是否單獨(dú)存放， 一處不合格扣2分；2、檢查各類高府科與 門 診 用 藥 的150分馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識。（8分）危約品是否有醍目標(biāo)識， 一處/、合格 扣1分。護(hù)理部

8、注射藥、內(nèi)服藥與外用約分開 放置，并有酉1目標(biāo)識（6分）1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用 藥是否分開放置，一處不合格扣2分。2、檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識， 一處不合格扣1分。藥劑 科 護(hù)理 部女全性準(zhǔn)確核各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)囑查對制度。（5分）制度不健全扣5分。護(hù)理部對用藥檢查門診藥房處方給約及住院醫(yī)囑（20分）在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應(yīng)認(rèn)真核對。（15分）護(hù)士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中 的核對情況，轉(zhuǎn)抄錯誤，一次扣5分； 執(zhí)行錯誤，一處扣10分。（用約查 對及執(zhí)行用約以確認(rèn)簽名為依據(jù)）護(hù)理部安全配各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用約配伍禁忌表。（5分）未放置用約配伍禁忌表，扣5分。護(hù)理

9、部伍（25分）開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為 三級醫(yī)院），在 HIS系統(tǒng)中應(yīng)嵌入 合理用約管理的系統(tǒng)。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用約 管理的系統(tǒng)，扣5分。臨床醫(yī)師、護(hù) 士在工作中未得到使用，扣 5分。藥劑 科計(jì)算 機(jī)室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具 處方，確保藥物的配伍安全。檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 5分。醫(yī)務(wù)科護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應(yīng) 根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥 物安全注射。檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣10分護(hù)理部重點(diǎn)藥品管理（25分）各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重 點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人 知曉。（10分）（重點(diǎn)是心血管系 統(tǒng)藥物，

10、細(xì)胞毒化藥物等）1、檢查各醫(yī)院是否對需要重點(diǎn) 觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無規(guī)定 扣5分；2、抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)觀 察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人/、掌握扣2分。醫(yī)務(wù) 科藥劑 科護(hù)理 部各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的 觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點(diǎn)藥物觀察制度扣 2 分；2、沒有重點(diǎn)藥物觀察程序扣 2 分。藥劑科醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行。（10 分）抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。醫(yī)務(wù) 科 藥劑 科 護(hù)理 部用約觀 察指導(dǎo) （20 分） 臨床藥 師有， 作制度 與崗位 職責(zé)，工作日志藥師為門診患者用藥提供合理 用藥方法

11、指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說明 藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀祭方 法。（10分）1、抽查門診藥房是否設(shè)有藥物 咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)，有 工作日志，一項(xiàng)不合格扣 2分；2、 抽查患者是否掌握合埋用藥方法及 藥物嚴(yán)重不良反鳳的觀察方法，一人不知曉扣1分。藥劑 科配液 科臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理 用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良 反應(yīng)。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查 房，會診和搶救，病例討論，并能及 時提出藥物治療的指導(dǎo)，住意見，不按要求執(zhí)行扣2分。啟藥師，作日志或藥歷不按 要求執(zhí)行扣5分。（重點(diǎn)是二級、二 甲醫(yī)院）藥劑科輸注藥物管理（20分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安 全管理制度，輸注藥物配

12、伍禁忌管 理制度（5分）一項(xiàng)制度不健全扣 2分。輸注藥物配制環(huán)境符合要求。 三級甲等醫(yī)院輸注藥物配制由藥劑 科集中配制。府 科 醫(yī)務(wù) 科 護(hù)理 部護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。（5分）檢查護(hù)理人員對上述制度的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣 2分。護(hù)理部在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 正確執(zhí)行醫(yī)囑100分護(hù)理人員在輸液過程中根據(jù)患 者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈 輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。（10 分）有預(yù)防輸液反應(yīng)及處理的制度與規(guī)范有靜脈輸液并發(fā)癥判定與處 理的規(guī)范現(xiàn)場抽查輸液患者的輸液 速度是否科學(xué)、合理。未按要求執(zhí)行， 一例扣2分。護(hù)理部執(zhí)行醫(yī) 囑時的 溝通管 理（60

13、分）醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、 技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。（10 分）一項(xiàng)制度不健全扣 2分。醫(yī)務(wù) 科護(hù)理 部健全緊急搶救急危重癥患者時 的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除 緊急搶救急危重癥患者外不得使用 口頭醫(yī)囑。（10分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員對急、危、重 患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況， 一人不知 曉扣2分。2 .深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在 常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。 發(fā)現(xiàn)口 頭醫(yī)囑一次扣2分。醫(yī)務(wù) 科 護(hù)理 部護(hù)士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方 可執(zhí)行（10分）檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對，后 執(zhí)行的原則，一次不合格扣 2分。醫(yī)務(wù) 科

14、 護(hù)理 部搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥 記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑 的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊 急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用 品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。 （20 分）檢查搶救用藥記錄是否齊全， 口 頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格 扣1分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤箕 是超常規(guī)用約）醫(yī)囑時，醫(yī)護(hù)雙方采 取主、被動復(fù)述方式，雙方核查無 誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復(fù)述方式進(jìn)行核查。一次不合格扣 2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部口頭接 收報(bào)告 時的溝 通管理（40 分）建立接獲口頭和電話通知的“危急值”報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。（25 分）

15、1 .未建報(bào)告記錄，扣 5分。2 . 一般指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣1 分。3 .對診斷和治療具有指導(dǎo)意義 的重要指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣 5分。醫(yī)務(wù)科接收者必須在“危急值”報(bào)告 本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和 報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確 認(rèn)無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。 （15 分）檢查醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報(bào)告的記錄和核對恒況， 一處不合格扣1分。*護(hù)士：記錄中有告知醫(yī)師的時間（時與分）與方式的記錄醫(yī)師：病程記錄中有描述、有 分析、有處理，有時間標(biāo)示（時與分）若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容上級醫(yī)師：在查房記錄中有分析及處理意見醫(yī)務(wù)科建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制100分報(bào)告制度（15分）醫(yī)院建立

16、有“臨床實(shí)驗(yàn)室危急 值報(bào)告制度”，應(yīng)適合本單位的臨 床工作的需求。（15分）沒有制度扣5分。對相關(guān)員工后培訓(xùn)與教育有具體實(shí)施措施醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門有監(jiān)管及改進(jìn)記錄醫(yī)務(wù)科流程管理（15分）“危急值”報(bào)告流程科學(xué)、合理，報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。（15分）檢查“危急值”報(bào)告流程是否方 便、合理、科學(xué)，報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確， 一處不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科報(bào)告咨詢（10分）檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù) 室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危 重癥患者的報(bào)告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì) 致的咨詢服務(wù)。（10分）檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報(bào)告數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)，一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)項(xiàng)目（30分）各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情 況，

17、開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、 血?dú)狻准?xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝 血酶原時間、活化部分凝血活酶時 間等檢查項(xiàng)目，并明確規(guī)定各項(xiàng)化 驗(yàn)的“危急值”，為臨床診斷提供 預(yù)警提示（30分）檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否 熟練掌握各類化驗(yàn)項(xiàng)目的 “危急值”， 是否及時向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)警 提示。一項(xiàng)不合格扣 2分。醫(yī)師：病程記錄中有描述、有 分析、有處理，有時間標(biāo)示（時與分）。醫(yī)務(wù)科“危急 值”項(xiàng) 目的質(zhì) 量控制（30 分）危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報(bào)告交接流程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本 和報(bào)告的交接情況，沒有交接流程扣 5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣2分。醫(yī)務(wù)科對報(bào)告分析前應(yīng)用嚴(yán)格

18、的標(biāo)本 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、 儲存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn) 真落實(shí)。（15分）檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情況，沒有標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣 5分， 不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本 管理，一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科“危急值”報(bào)告項(xiàng)目后室內(nèi)質(zhì) 量控制。床邊“危急值”檢驗(yàn)報(bào)告 項(xiàng)目有定期室內(nèi)質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科防止手術(shù)患者部位及術(shù)式錯誤150分制度保障（20分）建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度 與程序，使用腕帶作為患者識別標(biāo) 志（20分）無術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無術(shù)前確認(rèn)程序扣3分。未使用腕帶作為患者識別標(biāo)例，扣10分護(hù)理部交接記錄（30分）建立手術(shù)患者及物品交接核查 表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文 件資料及物

19、品（如：病歷、影像資料、 術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病 房護(hù)士做好交接。（30分）檢查手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無父接核查表扣 2分；手術(shù)所需的文件資料及物品無登記扣 2 分；不按照制度進(jìn)行交接，一次扣 5 分。護(hù)理部手術(shù)部 位木 標(biāo)識（40 分）制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范。（40分）無手術(shù)部位標(biāo)示制度扣 5分；無手術(shù)部位標(biāo)識規(guī)范扣10分。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)務(wù)科手術(shù)部位木前標(biāo)識（60分）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù) 部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者共同 確認(rèn)及核對。（20分）檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識情況，無標(biāo)識扣5分， 沒有與患者共同確認(rèn)及核對， 一

20、例扣 20分。手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù)科手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病房 護(hù)士及患若,二方核對，再次確認(rèn) 手術(shù)部位體表標(biāo)識。（20分）未按要求執(zhí)行，（以記錄為依據(jù)） 一例扣20分。患者表示已執(zhí)行100%手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行率100%病房護(hù)士執(zhí)行率100%護(hù)理部手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回 護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行 四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體 表標(biāo)識。（20分）未按要求執(zhí)行，（以記錄為依據(jù)） 一例扣10分。患者表示已執(zhí)行 100%巡回護(hù)士執(zhí)行率100%麻醉師執(zhí)行率 100%手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù) 科 護(hù)理 部手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理50分手部衛(wèi)生管理（30分）制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管 理制

21、度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并認(rèn) 真執(zhí)行。（10分）1 .手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項(xiàng)扣5分。2 .檢查醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生管理 的依從性，知曉率未達(dá) 100%,扣10 分。感染科手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、 功效、便捷、經(jīng)濟(jì)。（10分）檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項(xiàng)不合格扣 2分。（洗手、干手、手套）感染科醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng) 嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行手 衛(wèi)生控制。 （10分）檢查醫(yī)護(hù)人員是否止確運(yùn)用洗 手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。一人次不 合格扣5分。感染科手術(shù)后 廢棄物 的管理手術(shù)中使用的無菌醫(yī)疔器械應(yīng) 嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使 用和處理。（10分）檢查手術(shù)中無菌醫(yī)疔器械的使用情況，

22、一處不合格扣 5分。感染科（20分）手術(shù)后廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院 感染控制要求及廢棄物管理辦法進(jìn) 行管理。（10分）檢查手術(shù)后廢棄物的分類、運(yùn)送、暫放和處理，一處不合格扣5分。感染科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件50分制度保障（20分）醫(yī)院建立有效的跌倒與壓瘡防 范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào) 告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。（20分）1 .檢查上述管理制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。2 .檢查上述管理制度的落實(shí)情 況，發(fā)生例扣5分。護(hù)理部加強(qiáng)護(hù)理（20分）設(shè)立行之有效的防止患者跌倒 和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床 檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑 及氣墊床等設(shè)施。（10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡 發(fā)生的防范設(shè)

23、備是否齊備，沒有防范設(shè)施扣2分。有向患者及家屬宣傳教育的具 體措施（可用面授、宣傳圖、或影視 等方式）。護(hù)理 部 總務(wù) 科加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。（10 分）檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作 質(zhì)里，一處不合格扣1分。護(hù)理及相關(guān)人員知曉率未達(dá)100%,扣 10 分。醫(yī)務(wù) 科護(hù)理 部人員保障（10分）按照開放床位與病房在崗護(hù)士1: 0.4配比，配備病房護(hù)士。（10分）檢查病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)（查排班本與開放床位數(shù)）。缺編一人 扣2分。人事科護(hù)理部主動報(bào)告醫(yī)療不良事件50分優(yōu)化管 理 機(jī)制（30 分）醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告不 良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。（10分）運(yùn)行機(jī)制（鼓勵自愿報(bào)告者獎勵、不報(bào)告

24、者處罰）不健全，扣10分。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院建立非處罰性不良事件報(bào) 告記錄。（5分）無記錄扣1分。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院成立院長負(fù)責(zé)，各部門參 與的不良事件整改小組，將安全信 息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院 管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上 進(jìn)行有針對性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每 年至少用一次系統(tǒng)改進(jìn)措施和記 錄。（15分）1 .組織不健全，扣5分。2 .無整改措施，扣 5分。3 .無持續(xù)改進(jìn)記錄，扣 5分辦公 室醫(yī)務(wù) 科“醫(yī)療 安全文 化”新 理念的 教育與宣傳（20 分）建立“醫(yī)療安全文化”新理念 加強(qiáng)職業(yè)教育，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的不良事 件處理原則，鼓勵員工積極報(bào)告威 脅患者安全的因素并積極整改。（1

25、0 分）1 .沒有教育培訓(xùn)方案，扣 2分。2 .對于不良事件瞞、隱、漏報(bào)者， 扣5分。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)宣傳，倡導(dǎo)非處罰性，不針對個人的醫(yī)院管理環(huán)境。（5分）形成人人講安全，人人要安全的 醫(yī)療安全文化氛圍。 沒后安全宣傳措 施，扣1分。醫(yī)務(wù)科鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加中國醫(yī) 院協(xié)會自愿、非處罰性不良事件 報(bào)告系統(tǒng)。（5分）醫(yī)務(wù)人員無人參加報(bào)告系統(tǒng)，扣5分。醫(yī)務(wù)科“貫徹落實(shí)CHA患者安全目標(biāo)（200分）”考核評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目分 值內(nèi)容實(shí)施細(xì)則考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)部 門廣泛宣傳與監(jiān)督80分各醫(yī)院 要廣泛 向患者 和社會 宣傳中 國醫(yī)院 協(xié) 會“ CHA 患者安 全 目 標(biāo)”， 請社會 各界和 患者做 好貫徹 落實(shí)的 監(jiān)督工 作。在門診大廳懸掛“全國百姓放心小范醫(yī)院 率先貫徹落實(shí)CHA熹者安全目標(biāo)”的大幅噴繪 圖，（式樣由活動辦公室統(tǒng)一提供 ）1 .實(shí)地考核；2 . 5月