分叉病變支架植入術(shù)處理策略

1、分叉病變支架植入術(shù)處理策略對(duì)分叉處病變行 PCI時(shí)，處理策略的正確制定比手術(shù)技 巧更為重要。因此，每例均應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定出正 確的介入治療策略。在制定策略之前要充分了解患者的病 史，詳細(xì)閱讀冠脈造影片，了解病變的類型、分叉角度的大 小、斑塊容積大小、是否有嚴(yán)重鈣化等，了解患者的心功能 狀態(tài)、患者是否伴隨其他疾病（如糖尿病、腎功能不全）等，選擇合適的工作體位。在充分掌握上述資料的基礎(chǔ)上，制定 出合理的介入治療策略。（一）一個(gè)支架與兩個(gè)支架的療效差異對(duì)分叉病變進(jìn)行介入治療時(shí)，是簡單的單純主干支架， 分支球囊擴(kuò)張，還是復(fù)雜的主干和分支支架？目前尚存爭 議，但更傾向于簡單的單支架效果更好。觀察

2、性資料和小樣 本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果幾乎獲得一致性的結(jié)果：簡單的單純主干支架，分支球囊擴(kuò)張的效果更好，其住院期間重大臨床 事件的發(fā)生率更低，靶血管血運(yùn)重建率更低。在DES時(shí)代， 簡單處理效果更好的結(jié)果并沒有受到影響。晚近報(bào)道的NORDIC研究為DES時(shí)代的第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究觀察分叉病變的處理方式（一個(gè)與兩個(gè)支架）的優(yōu)劣，結(jié)果顯示兩組之 間MACE沒有差異。這些結(jié)果提示簡單的單純主干支架，分支球囊擴(kuò)張效果更好。BBC One的結(jié)果顯示，簡單處理方式 組的9個(gè)月的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低。但所有事物均 應(yīng)一分為二，兩個(gè)支架策略的積極意義在于丟失分支（分支血管閉塞）的機(jī)會(huì)很低，對(duì)分支血管很重要的真分

3、叉病變，應(yīng)計(jì)劃采取兩個(gè)支架策略。（二）計(jì)劃一個(gè)支架與計(jì)劃兩個(gè)支架的選擇計(jì)劃一個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)包括：為效果可能更好（分支再狹窄 率更低，SAT、TLR可能更低），適合于多數(shù)的患者；操作簡 單；更經(jīng)濟(jì)。其缺點(diǎn)包括：分支血管閉塞；導(dǎo)引鋼絲再通過 困難；球囊、支架再通過困難。適合計(jì)劃一個(gè)支架的情況包 括：分支開口無病變；分支血管細(xì)小、不重要；梗死相關(guān)血 管；預(yù)擴(kuò)張后殘余狹窄輕；分支夾角小。當(dāng)計(jì)劃一個(gè)支架策略失敗時(shí)，尚可采取的補(bǔ)救措施有：T型支架；改良T型支架；丫型支架；反向擠壓等 計(jì)劃兩個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)包括：更完全的分支開口覆蓋； 分支 血管閉塞率極低；再通過大多不難。但其缺點(diǎn)包括SAT、TLR可能更高；操作

4、復(fù)雜（Crush、裙褲式）；費(fèi)用更高。具體的方 案有：T型支架、丫型支架、V型支架、支架擠壓技術(shù)及這 些技術(shù)的改良類型。進(jìn)行一個(gè)支架或兩個(gè)支架策略制定時(shí)的一般原則為： 如為非真分叉病變，一般考慮采取一個(gè)支架策略； 對(duì)分支血管重要（如左主干前三叉病變）的真分叉病 變，原則上采取兩個(gè)支架策略； 對(duì)暫時(shí)末能確定者，先進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)預(yù)擴(kuò)張的效果決定支架策略，如預(yù)擴(kuò)張后分支受累沒有明顯加重者采取一個(gè)支架的策略，如預(yù)擴(kuò)張后分支血管急性閉塞或?yàn)l臨閉塞 者采取兩個(gè)支架的策略。計(jì)劃采用主干支架、分支必要時(shí)支架（provisional stenting）的策略時(shí)，必須考慮到分支血管支架進(jìn)入是否會(huì)有 困難，如屬于下列情況，應(yīng)先預(yù)先計(jì)劃主支和分支血管均植 入支架: 分支血管夾角大 （T型分叉病變）; 分支血管較重要且開口有病變； 估計(jì)再通過進(jìn)入分支血管困難 預(yù)擴(kuò)張后殘余狹窄率高； 在預(yù)擴(kuò)張過程中分支血管撕裂出現(xiàn)瀕臨閉塞時(shí)。如果 最終兩個(gè)支架難以避免，則一開始計(jì)劃好的兩個(gè)支架策略會(huì) 帶來減少并發(fā)癥和減少