三維立體定位開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析

1、三維立體定位開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析 摘要：為評價開窗術(shù)治療腰推間盤突出癥的療效，總結(jié)1991年以來應(yīng)用三維立體定位開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥53例的療效情況。結(jié)果：經(jīng)2個月7年隨訪，以Greenough評價標(biāo)準(zhǔn)分析，治療后達(dá)到優(yōu)48例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率96%，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：依據(jù)電子計算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)對腰椎間盤突出做出精確的三維立體定位是手術(shù)成功關(guān)鍵；開窗法摘除腰椎間盤，組織損傷少，康復(fù)時間短，不影響后期脊椎穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期療效滿意。主題詞：腰椎/外科學(xué)；椎間盤移位/外科學(xué)；開窗術(shù)；立體定位技術(shù)中分類號：R681.5+3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：AFene

2、stration with Three-dimensional Localization for the Treatment ofLumbar Intervertebral Disc Herniation： A Report of 53 CasesLIANG De,YANG Junxing,ZHAO Jingtao,HE Zhenhui(Dept. of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Guangzhou University of TCM,Guangzhou 510405,China)Abstract:To evaluate the the

3、rapeutic effect of fenestration for lumbar intervertebral disc herniation,53 cases treated with fenestration with three-dimensional localization have been reviewed since 1991.After a follow-up period of 27 months,48 cases were markedly effective,3 effective,2 improved and 0 ineffective according to

4、the Greenoughs evaluation criteria,and no complications were found.It is concluded that the accurate three-dimensional localization through CT and MRI is the key for the success of operation.The fenestration for lumbar intervertebral disc herniation has the advantage of less tissue damage,satisfacto

5、ry long-term effect and quick recovery,and does not influence on the later-stage stability of spine.Key words:LUMBAR VERTEBRAE/surgery;INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery;FENESTRATION;STEREOTAXIC TECHNIQUES手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的術(shù)前定位中電子計算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)起重要作用。腰椎間盤突入椎管內(nèi)是三維立體的概念。CT、MRI為術(shù)前了解這一概念創(chuàng)造了條件1，并能

6、進(jìn)行精確定位。通過對53例病人的臨床資料分析，認(rèn)為術(shù)前精確定位，建立客觀標(biāo)準(zhǔn)，是減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高療效的關(guān)鍵。1病例來源與方法1.1病例來源收集自1991年至1999年經(jīng)開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥53例。男39例，女14例，年齡1370歲，平均44歲，均行CT或MRI檢查。按胡有谷2提出的腰椎間盤“區(qū)域定位法”(見1)評定：屬c域15人，b域35人，d域3人。病程最短3d，最長10a(年)，平均22個月。1腰椎間盤區(qū)域定位示意1.2手術(shù)方法以第4、5腰椎間(L4/5)左，2b型為例(見2)，此型為L4/5椎間盤左較大破裂游離型向頭端的突出，壓迫第5腰椎(L5)神經(jīng)根。手術(shù)在硬外麻下進(jìn)行，取俯臥位

7、，小切口切開皮膚(長約35cm)、皮下棘突旁1.5cm處切開腰背筋膜，以保持脊后正中溝的解剖形態(tài)。常規(guī)顯露左側(cè)L4/5間隙及部分椎板，用尖刀切去黃韌帶，上下椎板各咬去少許。進(jìn)入椎管后，用神經(jīng)剝離子將硬囊膜輕輕推向右側(cè)，探得向頭端突出之椎間盤組織，尖刀切除纖維環(huán)，盡可能完整摘除L4/5椎間盤。中央型突出者則同法于對側(cè)開窗摘除，用角度髓核鉗兩側(cè)交替取出椎間盤。2腰椎間盤突出癥2b型手術(shù)操作示意正視；俯視1.3術(shù)后處理術(shù)后2d即可拔除負(fù)壓引流管，臥床休息12d，即可隨意翻身，督促病人行抬腿，進(jìn)行功能鍛煉。常規(guī)使用廣譜抗菌素35d預(yù)防感染；20%甘露醇3d滴注以減輕神經(jīng)根反應(yīng)性水腫，視病人體質(zhì)情況一般

8、37d可下地。下地后佩戴腰圍保護(hù)6周，長期進(jìn)行“拱橋式”及“飛燕式”等腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)避免彎腰提重物。2結(jié)果根據(jù)Greenough3療效評定標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作和活動；良：癥狀明顯減輕，能做輕工作者；可：癥狀有所改善，但未能恢復(fù)原來工作；差：癥狀無任何改善)判定療效，53例術(shù)后腰腿痛癥狀消失，平均住院17d。經(jīng)2個月7年隨訪，平均36個月。結(jié)果療效優(yōu)48例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率96%，總有效率100%，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，大部分病人均能恢復(fù)原來工作。3典型病例楊某，男性，42歲，工人。因腰痛伴左下肢放射痛6個月，于1997年6月20日以“腰腿痛”入院。經(jīng)檢查患者腰部

9、活動輕度受限，L4/5棘突間壓痛，偏左，左足背感覺減弱、伸?肌力級，左直腿抬高試驗陽性，經(jīng)MRI證實為L4/5椎間盤偏左突出(見34)。三維定位分析：屬L4/5左，2b型。于6月23日行L4/5椎間盤開窗摘除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后2d拔除負(fù)壓引流管，患者能自行下地如廁。下肢放射痛、足背麻木感消失，伸?肌力達(dá)級。經(jīng)佩戴腰圍保護(hù)6周后復(fù)診，患者癥狀消失。隨訪16個月，患者癥狀無復(fù)發(fā)，已恢復(fù)原來的工作和活動。3MRI矢狀位像顯示L4、5左外方椎間盤突出(箭頭所示)4MRI橫切像顯示L4、5椎間盤突出；顯示L5/S1椎間盤正常4討論本組所有病例在三維立體定位概念的精確定位下，定位準(zhǔn)確，術(shù)中只需將黃韌帶切除

10、，上下椎板稍作咬除，即可充分暴露。假如突出節(jié)段位于第5腰椎和第1底椎間(L5/S1)，由于其椎板間隙較寬，往往不需咬除椎板。本組病人在剝離椎板時作了改進(jìn)，就是均在棘突旁開1.5cm左右切開腰背筋膜，不按常規(guī)地切開棘上韌帶。這樣，術(shù)畢縫合時，保持后脊溝的解剖形態(tài)，更加保持了后部結(jié)構(gòu)的完整，維持脊柱的穩(wěn)定性，故病人可以于術(shù)后2d坐起，視體質(zhì)情況37d可以帶腰圍下地，減少臥床并發(fā)癥。鄭氏4、姚氏5和趙氏6報告開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥優(yōu)良率分別為97%、95.5%和98%，與本組療效相仿，均令人滿意。因此，我們認(rèn)為小切口開窗法治療腰椎間盤突出癥可作為臨床首選。當(dāng)然，患者年齡較大，存在多節(jié)段椎管狹窄則另

11、當(dāng)別論。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是行之有效的方法7。但在摘除突出物或減壓時將使腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到破壞，造成遠(yuǎn)期手術(shù)效果欠佳。故手術(shù)應(yīng)盡量減少對腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞。從生物力學(xué)觀點分析，腰椎的承載量在整個脊柱位居首位，活動范圍大。后部結(jié)構(gòu)對于維持腰椎的穩(wěn)定起很大作用。手術(shù)剝離強(qiáng)大的腰部肌肉群、部分脊后韌帶及椎板，造成相應(yīng)節(jié)段腰肌無力，可導(dǎo)致腰椎無力和生物力學(xué)勞損增加，這是影響遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的重要原因。有人在新鮮人腰脊柱上作腰椎穩(wěn)定性的測量實驗，認(rèn)為腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞越大，則腰椎穩(wěn)定性越差8，9。本組病人的隨訪結(jié)果表明，穩(wěn)定的腰椎是保持手術(shù)后遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵，所有病人均無遺留下腰失穩(wěn)性腰痛癥狀。我們認(rèn)為“減壓

12、”并不是將有關(guān)結(jié)構(gòu)切除得越多則越徹底，“減壓”應(yīng)該是一個相對的概念。減壓的范圍應(yīng)是與相對應(yīng)的神經(jīng)而言的，只要壓迫神經(jīng)的突出物得以切除，神經(jīng)根得以松解，則應(yīng)認(rèn)為是減壓成功。這與近年來有的學(xué)者提出的所謂“有限減壓”原則的觀點相同10。作者簡介：第一作者，男，副教授作者單位：(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，廣州510405)參考文獻(xiàn)：1Kramer J.A new classification of lumbar motion segments for mierodiscectomyJ.Eur Spine J,1995,4:3272胡有谷，呂成昱，陳伯華，等.腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位J.中華骨科雜志，1998，18：143Greenough C G,Fraser R D.Assessment of outcome in patients with low-back painJ.Spine,1992,17:364鄭文忠，政季南.腰椎板間開窗法摘除髓核320例J.人民軍醫(yī)，1992(3)：415姚又新，覃純初，陳卓夫.開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥200例分析J.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1991，11(4)：126趙乃華，萬年宇.小切口治療中央型腰椎間盤突出癥J.中國脊柱脊髓雜志，1994，4(1)：327Kapandji I K.The physiology of the joi