院感工作自查整改措施(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上院感工作整改措施一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。2. 一次性無(wú)菌用物開(kāi)包必須注明時(shí)間、日期、開(kāi)包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅菌。3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4. 1:20

2、0氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。7. 每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1. 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒；3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1. 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼

3、鏡，防護(hù)面罩。2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2. 防止醫(yī)療廢物外泄；3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院辦公室 二一二年十二月一日醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1.制度與培訓(xùn)(5分) 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)2無(wú)制度扣1分，落實(shí)不好不得分 感染

4、管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次1 無(wú)專人負(fù)責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí) 2缺一次記錄扣1分，提問(wèn)不清楚扣2分/次2.布局與環(huán)境 (15分) 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手2無(wú)流動(dòng)洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。5各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項(xiàng) 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開(kāi)使用，標(biāo)識(shí)明顯5地面不潔扣1分/處，拖布不分開(kāi)使

5、用不得分，無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分/個(gè)3.個(gè)人防護(hù) (5分) 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長(zhǎng)指甲，進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。3穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時(shí)更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長(zhǎng)指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分/次。 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。2一項(xiàng)不符合要求扣2分/人4.消毒滅菌(40) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10詢問(wèn)與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣5分 無(wú)菌物品必須“一人一用一滅菌”5措施不到位扣2分/項(xiàng) 各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合理扣5分 抽出的藥液、靜脈輸液開(kāi)啟不超過(guò)2小時(shí)；溶媒不超

6、過(guò)24小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。3違反無(wú)菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無(wú)菌儲(chǔ)槽等容器打開(kāi)使用不超過(guò)24小時(shí)。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地

7、(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 手術(shù)病人HBV、HCV陽(yáng)性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。5不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間超過(guò)2小時(shí)扣2分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣2分6.病房管理 (10分) 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套一巾，用后消毒2現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。3發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣

8、2分/例 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。5一項(xiàng)或一人做不到扣2分7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用5現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。產(chǎn)品無(wú)標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，過(guò)期扣2分/件8.監(jiān)測(cè) (10分) ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報(bào)告表，做到不漏報(bào)4漏報(bào)一例扣1分對(duì)使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。3查看記錄，不符合要求扣2分，無(wú)記錄不得分 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測(cè)一次。3查閱資料，未落實(shí)不得，方法不正確扣3分8.醫(yī)療廢物管理(5分) 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國(guó)家規(guī)定管理要求。