醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、1 / 160X 城縣人民醫(yī)院 醫(yī)療（核心）制度及規(guī)范 目錄 第一章 醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度 值班與交接班制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 術(shù)前討論制度 手術(shù)分級(jí)治理制度與程序 病歷質(zhì)量治理制度 分級(jí)護(hù)理制度 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 危險(xiǎn)值報(bào)告制度及流程新技術(shù)準(zhǔn)入制度 口頭醫(yī)囑治理制度 醫(yī)囑治理制度 模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治理制度手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度及流程 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 住院時(shí)刻超過 30 天患者治理與評(píng)價(jià)制度 非打算再次手術(shù)治理制度

2、 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批治理制度 患者知情同意制度醫(yī)患溝通制度 患者病情評(píng)估治理制度 出院指導(dǎo)及隨訪工作治理制度 臨床用血申請(qǐng)分級(jí)治理制度 介入診療業(yè)務(wù)七項(xiàng)核心治理制度第二章 病歷書寫 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定（ 2013 年版） X 城縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限差不多要求 住2 / 160院病人病案排序 出院病案排序（歸檔病歷） 門急診病案排序 產(chǎn)科病案排序 新生兒病案排序第三章 體格檢查及心肺復(fù)蘇 腹部移動(dòng)性濁音檢查評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 叩診心濁音界評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)換藥術(shù)（腹部）評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 胸腔穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 腰椎穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)口氣管插管術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 穿脫隔離

3、衣法評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 腹腔穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3 / 1602015 年 10 月）首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診 醫(yī)師對(duì)患者的檢查、 診斷、治療、 搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔 助檢查和處理， 并認(rèn)真記錄病歷。 對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療 或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上4 / 160級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病 情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措

4、施負(fù)責(zé)實(shí)施 搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或 報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院 者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院條件 所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組 織相關(guān)人員會(huì)診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)， 任何 科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（ 或副主任醫(yī)師 ） 、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 或主治醫(yī)師查房， 應(yīng)有住院醫(yī)師 和相

5、關(guān)人員參加。 主任醫(yī)師 （副主任醫(yī)師 ）查房每周 2 次；主治醫(yī) 師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者， 住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處 理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 臨時(shí)檢查患 者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見， 主任醫(yī)師 （副 主任5 / 160醫(yī)師 ）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、 治療、處理 提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng) 有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 查房時(shí)， 住院醫(yī)

6、師要報(bào)告 病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上 級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要的檢查， 提出診治意見， 并做出明確的 指示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、 新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果， 提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行 情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查 患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì) 新入院、 急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查 與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢

7、查病 歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核 查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ）查房。要解決疑難病例及問題； 審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專 門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù) 士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)6 / 160會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院 會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室， 相關(guān)科室 在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診 意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻 （ 具體到分鐘 ） 。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周

8、進(jìn)行一次，全科人員參加。要緊 對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例 或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 會(huì)診由科主任或總 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、 診治情 況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提 高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？?協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì) 診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在 場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共