危重病人的病情觀察及護(hù)理

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理時(shí)間：2018-05-16地點(diǎn)：內(nèi)科會議室參加人員：護(hù)理部主任劉武艷及內(nèi)科全體護(hù)理人員主講人：鄧婭楠危重病人觀察要點(diǎn)哪些是危重病人？危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，如果搶救及 時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此 對危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。危重病人的特點(diǎn) 病情危重、復(fù)雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多 營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下病情突變 患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆不少病情突變一源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人

2、的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不 典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)， 治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評判性思維危重病人觀察要點(diǎn)一病情觀察的方法直接觀察法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問間接觀察法：診療監(jiān)護(hù)儀器、治療儀器、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查 觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。 觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早

3、得 到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提 高護(hù)理質(zhì)量。直接觀察法 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、觸、叩、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。 觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。 病情觀察的意義：（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程 中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處 理，防止病情惡化，挽救病人生命。二病情觀察內(nèi)容 表情與面容 皮膚與粘膜 飲食與營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)

4、與體位.嘔吐物與排泄物.常見的典型面容.急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促,口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病 人 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人.病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨峭聳，見于嚴(yán)重休克、大出 血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)絹，見于風(fēng)濕性心臟病 病人 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力,見于各種類型貧血病人飲食與營養(yǎng)肥胖消瘦營養(yǎng)不良惡病質(zhì)姿勢、步態(tài)

5、與體位危重患者：端坐臥位不能平臥被動(dòng)體位乏力不能坐、站、走只能臥床姿勢與體位.急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿蹬曲，借以減輕病痛； 患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛,有利呼吸姿勢與步態(tài).蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓跨患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者.跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹.剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者 間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者嘔吐物 時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀 (1)時(shí)間：清晨一妊娠嘔吐；夜晚或凌晨一幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐一不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦

6、炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐(消化道疾病所致)一與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐后多可緩解不 適感。 (3)性狀：幽門梗阻一宿食；高位小腸梗阻者一伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻等情況。 (5)顏色：鮮紅色一急性大出血時(shí)； 咖啡色一陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色一膽汁反流入胃； 暗灰色一胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物一酸味； 胃內(nèi)出血者一堿味； 含有大量膽汁一苦味；幽門梗阻一腐臭味； 腸梗阻一糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉一急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐

7、伴劇烈頭痛一顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫一前庭功能障礙。三、危重癥病人的觀察要點(diǎn)一生命“八征”(T、P、R、BP, C、A、U、S)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜體溫 正常范圍 體溫低于35或突然升高達(dá)40c以上 如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型） 把握合理尺度什么時(shí)候需要處理？ 熱程：急性（小于2w）,長期（大于2w且多次體溫在38度以 上；感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱； 發(fā)熱的程度 1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37. 338 中等熱38. 139 高熱 39. 141 超高熱41 以上 及時(shí)行降溫處理. 熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱 2）體溫過低

8、分期 輕度 3235 中度 3032 .重度30 以下致死溫度：2325 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。脈搏脈率成人為60100次/分脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小異常脈搏 頻率異常：速脈、緩脈 節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短細(xì) 脈搏強(qiáng)弱異常：水沖脈、交替脈 緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性。呼吸正常成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)則觀察胸廓起伏的情況注意頻率、深度和節(jié)律呼吸困難需要慎重處置異常呼吸的觀察頻率異常：呼吸增快:成人呼吸24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病、應(yīng)用鎮(zhèn)

9、痛鎮(zhèn)靜治療異常呼吸的觀察節(jié)律的異常： 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的 表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi) 病變或呼吸中樞衰竭的病人 嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等深度異常： 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的

10、病人聲音異常：蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 (pulse oxygen saturation)即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血 氧飽和度儀(pulse oximetry, POM )測得的血氧飽和度,從而間 接判斷病人的氧供情況，被稱為“第五生命體征”。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)檢測血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況.如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值. 影響脈搏血氧飽和度的因素急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧血壓 血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng) 血壓過低過高

11、都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆.警惕交感興奮所致的血壓“正?！毖獕号R床觀察影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換 測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高排除以上因素血壓仍高為病情因素中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH20-12cmH20。是 監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)之一，可反映體內(nèi)血容量、靜脈回 心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導(dǎo)擴(kuò)容，避免 輸

12、液過量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等都具有重要的參考意義CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP低低低正常高低高正常正常低原因血容量嚴(yán)重不足心收縮力良好，血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高心功能不全或血容量不足休克指數(shù)休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值 休克 >1. 5為嚴(yán)重休克，失血30% 50% >2為重度休克，失血>50%意識正常人意識障礙意識障礙的程度一般可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、對答如流采用格拉斯哥評分2 9分;休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明有可能會發(fā)生昏迷;各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏

13、迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。淺昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)對一般刺激均無反應(yīng)外界刺激對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情深淺反射各種反射均存在生命體征 一般無明顯改變大小便可有大小便失禁或潴留深昏迷完全喪失各種刺激均無反應(yīng)深淺反射均消失呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）I . II.睜限反應(yīng)針分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜月艮4回答正確5遂喝活動(dòng)6呼喚睜眼3回簽錯(cuò)誤4剌痛定伍5刎痛猙喉2語無價(jià)次3舞避.剌端4不能睜月艮1只能發(fā)聲2剌痛及屈3不能發(fā)聲1剌痛股伸2不能活動(dòng)1GC5量表名分范肉為

14、3-5分，正多為15分，卷分低于7分為次竊迷，低于3分為謀與途。評分為3-6分說明我后妻，7-10分為預(yù)后不良，1115分為我后艮好3瞳孔 正常瞳孔直徑35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目：大小、對稱性、對光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成<lmm一針尖樣瞳孔 2 nun 睡孔縮小 5 mm 一睡孔散大正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大尿量正常尿液呈淡黃色、澄清、透明 比重為 1. 015L 025 PH值為57,呈弱酸性 正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的揮發(fā)性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，

15、故有氨臭味 正常 >30ml/h<17ml/h稱為少尿V100ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和 發(fā)絹、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 紫絹：皮膚和口唇甲床紫絹提示缺氧、中毒等 黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所 致 紅：發(fā)熱性疾病，藥物過量 出血：皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)制障礙，提示可能發(fā)生了 DIC （彌漫性血管內(nèi)凝血）、滅鼠藥中毒等觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為： 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察五勤：

16、勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施， 促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)理人員：具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn) 練有素的觀察力。危重病人護(hù)理常規(guī)1 .立即將患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室并平移至“監(jiān)護(hù)床單元”上，給 予舒適的臥位或半臥位。2 .立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿3 .迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸 液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì) 平衡4 .密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一 次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立

17、即告知醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn) 備配合搶救5 .保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，意識障 礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸6 .保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、 堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄7 .確保病人安全：對澹妄、躁動(dòng)或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用 保護(hù)性用具8 .補(bǔ)充營養(yǎng)和水分9 .加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：1. 眼部護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部 護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜2. 口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生3. 皮膚護(hù)理：每1-2小時(shí)翻身一次，

18、使用氣墊床，保持皮膚清 潔及床鋪平整、干燥4. 保持肢體良好的功能位：適當(dāng)應(yīng)用體位墊，盡早開始功能鍛練, 預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂 的發(fā)生5. 會陰護(hù)理：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液 逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗10 .保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或 緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀13 .做好心理護(hù)理以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視14 .嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班危重患者心理護(hù)理病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān) 系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。危重病人

19、常見護(hù)理并發(fā)癥 壓瘡 墜床 跌倒 凍傷、燙傷 化學(xué)藥物滲漏.角膜干燥潰瘍.關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足.非計(jì)劃性拔管 醫(yī)院感染常見醫(yī)療過程中問題1、液體低空現(xiàn)象。2、中心靜脈導(dǎo)管夾閉狀態(tài)、留置針夾閉狀態(tài)，氧氣管脫落。3、衛(wèi)生處置不及時(shí)。4、手衛(wèi)生不到位，不利于院感防控。5、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)一定要連接確切，血氧探頭要夾好，監(jiān)護(hù)儀面板不能 有遮擋。衛(wèi)生紙、水杯、輸液泵等。6、機(jī)器報(bào)警要看，看病人、看機(jī)器，明確報(bào)警原因。比如患者心跳 驟停了，你在寫記錄，如果1、2、3、4分鐘過后，病人可能就無可 救藥了，重視監(jiān)護(hù)報(bào)警，嚴(yán)禁設(shè)置為靜音或調(diào)高報(bào)警范圍。7、我們的治療不只是藥物、手術(shù)，我們的一言一行都是在治療。尤 其是面對氣管插管的病人，沒法進(jìn)行語言交流，更需要我們的耐心。8、最好的監(jiān)護(hù)是我們，不是機(jī)器，需要我們加強(qiáng)巡視。9、護(hù)理工作很辛苦，一定要多一點(diǎn)耐心。10、口服藥醫(yī)囑停用后，比如晚上服用的，己經(jīng)發(fā)了，需要我們從服 藥盒內(nèi)取出，這個(gè)大家可能容易忽視。1K各種管道不能有牽張力，否則容易脫出，造成麻煩。追本溯源-可