呼吸機相關(guān)肺炎病原菌的調(diào)查研究

1、    呼吸機相關(guān)肺炎病原菌的調(diào)查研究             摘要： 目的了解呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的病原菌及其藥敏情況。方法調(diào)查上海市12所醫(yī)院19961997年兩年來收治的115例VAP患者的臨床資料，致病菌及其藥敏結(jié)果。結(jié)果本組VAP患者的細(xì)菌學(xué)80%以上為革蘭氏陰性(G-)桿菌和20%為革蘭氏陽性(G+)球菌。其中以銅綠假單胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，耐甲氧西林葡萄球菌7例(43%)。結(jié)論VAP的細(xì)菌耐藥率普遍較

2、高，在治療VAP時應(yīng)重視病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。關(guān)鍵詞： 呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)； 病原菌； 藥敏試驗中分類號：R563.1文獻標(biāo)識碼： A文章編號： 1005-4529(2000)02-0102-02呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因。其病原菌多為難治的，對抗生素耐藥率高，故VAP病原菌的診斷非常重要。本文對上海市12所醫(yī)院兩年來收治的VAP病例作了調(diào)查，了解其病原菌種類及其藥敏情況，為臨床醫(yī)生提供有效治療依據(jù)。1材料與方法1.1一般資料本組共115例，男85例，女30例，年齡1597歲，平均62.9±16.1歲。經(jīng)鼻氣管插

3、管59例(51%)，經(jīng)口氣管插管10例(9%)，氣管切開39例(34%)，有7例患者使用鼻面罩(6%)。使用呼吸機后在<4天內(nèi)發(fā)生肺炎36例(31.3%)，4天發(fā)生肺炎79例(68.7%)。1.2診斷VAP標(biāo)準(zhǔn)使用呼吸機48小時后胸部X線片檢查顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，體檢肺部可聞濕羅音，同時并具有下列條件之一者：血白細(xì)胞總數(shù)增高(>10.0×109L)；體溫37.5以上；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出病原菌。1.3采集呼吸道分泌物標(biāo)本方法本組中104例采用一次性吸痰管從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本， 4例使用保護性毛刷(PSB)采集標(biāo)本，7例使用鼻導(dǎo)管

4、吸取痰液標(biāo)本。1.4細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的全國臨床檢驗操作規(guī)程進行培養(yǎng)分離鑒定。各醫(yī)院均應(yīng)用WHO推薦的K-B紙片擴散法做藥敏試驗。臨床常用抗生素各醫(yī)院有所不同。2結(jié)果2.1本組標(biāo)本總計培養(yǎng)有229株細(xì)菌在診斷肺炎時有17例痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，占14.8%，其余98例痰細(xì)菌學(xué)均獲得陽性，占85.2%，其中同時存在兩種以上細(xì)菌的有16例，占13.9%。共培養(yǎng)有114株細(xì)菌，其中G-桿菌92株(80.7%)、G+球菌22株(19.3%)。在92株G-桿菌中屬腸桿菌科35株(38%)、銅綠假單胞菌21株(22.8%)、不動桿菌20株(21.7%)、其他假單胞菌12株(13%)、黃桿

5、菌4株(4.3%)。在22株G+球菌中金黃色葡萄球菌16株(72.7%)、表皮葡萄球菌5株(22.7%)、糞腸球菌1株(4.5%)。耐甲氧西林葡萄球菌有7株(43%)。治療1周后64例患者痰細(xì)菌學(xué)陽性，培養(yǎng)有細(xì)菌75株。治療兩周后39例患者痰細(xì)菌學(xué)陽性，培養(yǎng)有細(xì)菌40株。2.2229株病原菌對常用抗生素藥敏試驗結(jié)果見表1、表2。VAP的G-桿菌耐藥率很高。表1G+球菌對15種抗生素的耐藥率(%)抗生素金葡菌表葡菌溶血葡萄球菌糞腸球菌堅忍腸球菌萬古霉素0.00.00.00.00.0阿米卡星87.5100.0慶大霉素33.3100.0100.0環(huán)丙沙星100.040.066.70.00.0四環(huán)素2

6、5.00.00.0青霉素85.7100.00.0100.0潔霉素33.30.066.7100.0紅霉素50.066.775.00.00.0利福平28.00.00.00.0氨芐青霉素100.0100.0磺胺26.933.30.040.0100.0頭孢唑啉91.760.066.70.0氯霉素46.766.7100.0哌拉西林66.7頭孢三嗪100.02.3抗生素治療在病原菌藥敏結(jié)果出來前，大多數(shù)患者均是經(jīng)驗性用藥，多數(shù)選用環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶等。在藥敏結(jié)果出來后，據(jù)之調(diào)整抗生素。 表2G-桿菌對14種抗生素的耐藥率(%)抗生素非發(fā)酵G-桿菌腸桿菌科銅綠假單胞菌其他假單胞菌不動桿菌

7、屬黃桿菌枸椽酸桿菌克雷伯菌陰溝桿菌其他腸桿菌屬沙雷氏菌大腸埃希菌阿米卡星4.736.826.3100.00.046.70.00.050.00.0慶大霉素23.135.365.0100.00.050.078.625.014.350.0環(huán)丙沙星9.54.053.833.30.031.351.733.30.020.0亞胺培南26.750.014.3100.00.00.025.033.333.30.0哌拉西林45.875.048.433.362.561.975.040.050.0頭孢他啶27.530.020.050.030.066.775.014.30.0頭孢噻肟44.462.557.9100.00.

8、050.072.7100.050.0頭孢三嗪100.018.2100.0100.050.066.7100.014.333.3頭孢哌酮56.020.0100.050.00.085.768.80.025.0頭孢呋辛95.0100.092.6100.057.790.087.5100.0100.0氨芐青霉素100.084.275.8100.0100.0100.080.0100.0磺胺85.70.075.00.00.0100.066.7100.0妥布霉素0.031.20.0100.091.714.3氯霉素82.3100.050.00.060.046.20.03討論 VAP患者感染病原菌以G-桿菌為主1。

9、本組中G-桿菌占80%，G+球菌占20%，以銅綠假單胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，與文獻報道相近12。在診斷VAP時G-桿菌列前3位的分別為：腸桿菌科35株(38%)，銅綠假單胞菌21株(22.8%)，不動桿菌屬20株(21.7%)。G+球菌中金黃色葡萄球菌16株(72.7%)，其中7株為耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)。從表2可見G-桿菌對14種常用抗生素的耐藥情況表示，VAP的細(xì)菌耐藥率普遍較高。所以在治療VAP時應(yīng)重視病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。本組結(jié)果表明對腸桿菌科較為敏感的抗生素依次為：亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、氯霉素、頭孢哌酮(耐藥率平均為

10、15.2%35%)，但對西力欣、氨芐青霉素的耐藥率高達90%。對銅綠假單胞菌較為敏感的抗生素依次為：妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶(耐藥率0%27%)，但對頭孢呋辛、頭孢三嗪、氨芐青霉素的耐藥率高達95%100%。對不動桿菌較為敏感的抗生素依次為：妥布霉素、亞胺培南、頭孢他啶、阿米卡星(耐藥率為0%26.3%)，但對頭孢呋辛、頭孢三嗪、頭孢哌酮的耐藥率高達93%100%。黃桿菌對大多數(shù)抗生素耐藥，但對磺胺、哌拉西林、環(huán)丙沙星較為敏感(耐藥率0%33.3%)。近年來醫(yī)院內(nèi)分離的G+球菌呈上升趨勢，以葡萄球菌為主，而且出現(xiàn)耐藥情況，本文結(jié)果(表1)亦顯示G+球菌耐藥率上升，對金黃

11、色葡萄球菌較為敏感的抗生素依次為：萬古霉素、磺胺、利福平、氯霉素(耐藥率0%46.7%)，但對其余抗生素的耐藥率均>90%。7株MRSA則都對萬古霉素敏感。因此臨床上要重視病原學(xué)檢查，充分利用藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗生素。本文大多數(shù)是采用一次性吸痰管經(jīng)氣管插管或氣管切開處從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，張進川5認(rèn)為該方法的病原菌檢查是最簡單的非損傷性技術(shù)，敏感性和特異性高。本組僅4例使用保護性毛刷(PSB)采集標(biāo)本(3.5%)，PSB在取下呼吸道標(biāo)本時，可避免上呼吸道的污染，它被認(rèn)為是呼吸機相關(guān)肺炎的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌學(xué)診斷方法6。亦可開展支氣管肺泡灌洗(BAL)技術(shù)；或經(jīng)皮肺針吸術(shù)(PINA

12、)、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)等，但后者具有損傷性。陳欽（上海市第一人民醫(yī)院， 上海 200080）郭海英（上海市第一人民醫(yī)院， 上海 200080）周新（上海市第一人民醫(yī)院， 上海 200080）黃華瑞（上海市第一人民醫(yī)院， 上海 200080）參考文獻1，Crouch BS, wundesink RG, Joues CB, et al. Ventilator-associated pneumonia due to pseadomouas aeruginosaJ. Chest, 1996, 109(4): 1019.2，Graven DE, Streger KA. Nosocomial pneumonia in mechamically ventilated adult patients: epidemiology and prevention in. Semin Respir InfectJ. 1996, 11(1): 32.3，張進川. 醫(yī)院內(nèi)呼吸機相關(guān)肺炎的診斷方法J. 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊, 1993, 13(2