外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)前 言 本標(biāo)準(zhǔn)的第4、5章為強(qiáng)制性的，其余為推薦性的。 根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法特制定本標(biāo)準(zhǔn)。原標(biāo)準(zhǔn)GB8280-2000與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 本標(biāo)準(zhǔn)主要為適應(yīng)核能和輻射應(yīng)用事業(yè)發(fā)展的需要，針對外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度診斷和處理問題，結(jié)合我國的實(shí)際情況，借鑒國內(nèi)外有關(guān)經(jīng)驗(yàn)修訂編制而成。 我國于1980年、1987年、2000年曾先后制定過外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，但自2000年公布實(shí)施以來，在本病的診斷和治療方面國內(nèi)外早有了新的進(jìn)展和新的認(rèn)識，如重度以下骨髓型經(jīng)積極有效治療后，可不出現(xiàn)極期宏觀臨床表現(xiàn)，提出了進(jìn)入極期和恢復(fù)期

2、的新的判斷指標(biāo)。并積累了大量治療的經(jīng)驗(yàn)如造血生長因子的應(yīng)用。此外，對腸型和腦型診斷標(biāo)準(zhǔn)另行規(guī)定。因此迫切需要進(jìn)行修訂，以適應(yīng)當(dāng)前工作的需要。 本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是規(guī)范性附錄。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。 本標(biāo)準(zhǔn)的起草單位:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院、中國疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所。 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人:葉根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、譚紹智、羅慶良。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic criteria for acute radiation sickness from external exposu

3、reGBZ104-20021 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了外照射急性放射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于事故照射、應(yīng)急照射后受到大劑量外照射的放射工作人員。在醫(yī)療照射以及核戰(zhàn)爭等情況下受照后引起急性放射病者，也可參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和處理。2 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 GBZ102 放沖復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn) GB2103 放燒復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn) GBZ106 放射性皮膚

4、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)3 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1 外照射急性放射病 acute radiation sickness from external exposure 是指人體一次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)分次受到大劑量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根據(jù)其臨床特點(diǎn)和基本病理改變，分為骨髓型、腸型和腦型三種類型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期四個(gè)階段。3.2 骨髓型急性放射病 bone marrow form of acute radiation sickness 又稱造血型急性放射病(hematopoietic form of acute radiation sic

5、kness)是以骨髓造血組織損傷為基本病變，以白細(xì)胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)，具有典型階段性病程的急性放射病。按其病情的嚴(yán)重程度，又分為輕、中、重和極重四度。3.3 腸型急性放射病 intestinal form of acute radiation sickness 是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉以及水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)，具有初期、假緩期和極期三階段病程的嚴(yán)重的急性放射病。3.4 腦型急性放射病 cerebral form of acute radiation sickness 是以腦組織損傷為基本病變，以意識障礙、定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、

6、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)，具有初期和極期兩階段病程的極其嚴(yán)重的急性放射病。4 診斷原則 必須依據(jù)受照史、現(xiàn)場受照個(gè)人劑量調(diào)查及生物劑量的結(jié)果(有個(gè)人劑量檔案)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并結(jié)合健康檔案加以綜合分析，對受照個(gè)體是否造成放射損傷以及傷情的嚴(yán)重程度作出正確的判斷。5 診斷標(biāo)準(zhǔn)5.1 受照后引起的主要臨床癥狀、病程和實(shí)驗(yàn)室檢查所見是判斷病情的主要依據(jù)，其嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)與劑量大小、劑量率、受照部位和范圍以及個(gè)體情況有關(guān)。對多次和，或高度不均勻的全身照射病例，更應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)的某些特點(diǎn)。5.2 骨髓型急性放射病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 表1 骨髓型急性放射病的初期反應(yīng)和受照劑量下限分

7、度 初 期 表 現(xiàn) 照后12天淋巴細(xì)胞絕對數(shù)最低值(109/L) 受照劑量下限 （Gy） 輕度 乏力、不適、食欲減退 1.2 1.0 中度 頭昏、乏力、食欲減退、惡心，12h后嘔吐、白細(xì)胞短暫上升后下降 0.9 2.0 重度 1h后多次嘔吐，可有腹瀉、腮腺腫大、白細(xì)胞數(shù)明顯下降 0.6 4.0 極重度 1h內(nèi)多次嘔吐和腹瀉、休克、腮腺腫大，白細(xì)胞急劇下降 0.3 6.0 圖1 急性放射病早期診斷圖 注:按照后l2h或2448h內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對值和該時(shí)間內(nèi)病人出現(xiàn)過的最重癥狀(圖右柱內(nèi)側(cè)實(shí)線下角)作一聯(lián)線通過中央柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度就是病人可能的診斷;如在照后6h對病人進(jìn)行診斷時(shí)，則僅根據(jù)病人出現(xiàn)

8、過的最重癥狀(圖右柱內(nèi)側(cè)實(shí)線的上緣)作一水平橫線至中央柱，依柱內(nèi)所標(biāo)志的程度加以判斷，但其誤差較照后2448h判斷時(shí)大。第一次淋巴細(xì)胞檢查最好在使用腎上腺皮質(zhì)激素或抗輻射藥物前進(jìn)行。 在全面檢查和嚴(yán)密觀察病情發(fā)展的過程中，可參照表2進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步確定臨床分度及分期診斷。 表2 骨髓型急性放射病的臨床診斷依據(jù) 分期和分度 輕 度 中 度 重 度 極重度 初期 嘔吐 + + + + + + 腹瀉 + + + 極 限 照后，天 極期不明顯 2030 1525 10 口咽炎 + + + + + + + 最高體溫， 39 39 脫發(fā) + + + + + + + + 出血 + + + + + + +

9、 + 柏油便 + + + + + 腹瀉 + + + + + 拒食 + 衰竭 + + + + + 白細(xì)胞最低值(109/L) 2.0 1.02.0 0.21.0 39 或 脫發(fā) + + + + + + 出血 + + + + + 受照劑量，Gy 610 1050 50 病程，天 30 5 5 注：+ + +表示嚴(yán)重，+ +為中度，+為輕度，為不發(fā)生。 6 治療原則 根據(jù)病情程度和各期不同特點(diǎn)，盡早采取中西醫(yī)綜合治療措施。6.1 骨髓型急性放射病的治療原則9/L，皮膚粘膜出血)預(yù)防性使用抗菌藥物，主要針對革蘭氏陽性細(xì)菌，預(yù)防出血，保護(hù)造血功能。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)低于2.0109/L、血小板數(shù)低于50109

10、7 急性放射病臨床治愈后的處理原則 長期脫離射線工作，病情穩(wěn)定后進(jìn)行嚴(yán)密醫(yī)學(xué)隨訪觀察和定期健康鑒定，注意可能發(fā)生的遠(yuǎn)期效應(yīng)，并予以相應(yīng)的處理，根據(jù)恢復(fù)情況可療養(yǎng)，休息或安排適當(dāng)工作。附錄A(規(guī)范性附錄)正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明 A.1 急性放射病屬電離輻射的確定性效應(yīng)，是有劑量閾值的，達(dá)到一定劑量后發(fā)生急性放射病的嚴(yán)重程度與受照劑量的大小有一定關(guān)系。如國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，全身一次照射1Gy以上多可引起急性放射病，但由于個(gè)體的輻射敏感性不同而受照劑量僅為0.6-0.8Gy，也有少數(shù)發(fā)生輕度急性放射病者。因此對受照劑量低于1Gy，高于0.5Gy者仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，不能掉以輕心，以免漏診和貽誤治療時(shí)機(jī)。 根據(jù)前

11、蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故經(jīng)驗(yàn)，最初共診斷急性放射病為237名，其中輕度急性放射病的照射劑量范圍為0.8-2.1Gy，經(jīng)過隨訪，經(jīng)確診為急性放射病者共134名，另103名未確診，因而對初診為輕度急性放射病者，最好能經(jīng)過三個(gè)月左右的觀察時(shí)間。 關(guān)于急性放射病的分型問題，近年來國內(nèi)外有些學(xué)者提出，在腸型和腦型急性放射病之間可能存在一種特殊類型，即心血管型或毒血癥型急性放射病(cardiovascular or toxemic form of acute radiation sickness)。引起該型急性放射病的劑量范圍為20-50Gy，但有關(guān)問題尚待進(jìn)一步研究探討。A.2 受照劑量的確定除依據(jù)物理方法

12、(包括必要時(shí)進(jìn)行模擬試驗(yàn))測定和估算外，尚應(yīng)參考生物學(xué)方法估算的結(jié)果。其中，除初期癥狀和外周血象(白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對數(shù))外，淋巴細(xì)胞染色體畸變率的分析是目前常用的可信指標(biāo)，其有效劑量范圍為0.25-5.0Gy。此外，還可參考淋巴細(xì)胞微核率(胞漿分裂阻滯法TB法)的檢查結(jié)果，估算受照劑量。A.3 圖1(急性放射病早期診斷圖)是根據(jù)我國231例超劑量受照人員、8例不同程度急性放射病和國外44例核事故受照病例的實(shí)際資料分析繪制而成。通過實(shí)踐證明，利用該圖診斷的準(zhǔn)確性較高，方法較簡便，該圖可供實(shí)際使用。在使用中要注意腎上腺皮質(zhì)激素類藥物對淋巴細(xì)胞的影響。A.4 表1、2中受照劑量的下限系指X線和

13、Y線一次全身比較均勻的外照射而言。在參考物理劑量估計(jì)和判斷病情時(shí)，如為全身不均勻和在記分次照射時(shí)，則應(yīng)考慮到不同受照部位、范圍、不均勻程度以及分次照射相次數(shù)等影響因素，并以紅骨髓平均劑量或紅骨髓造血干細(xì)胞存活計(jì)權(quán)計(jì)算的等效劑量以及經(jīng)過時(shí)間因子校正而得出的一次照射的等效劑量為準(zhǔn)。A.5 多次高度不均勻的全身照射所致?lián)p傷與相同劑量一次全身均勻照射相比，有以下主要特點(diǎn):初期反應(yīng)一般較重，持續(xù)時(shí)間較長;多伴有明顯的局部損傷，中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)下降的程度輕于白細(xì)胞總數(shù);造成同等程度的輻射效應(yīng)所需的累積劑量高。 為估計(jì)損傷程度，往往需要由多次累積劑量換算出相當(dāng)于一次全身均勻照射的等效劑量。建議在沒有更好

14、的換算公式以前，可參考式(A1)、(A2)換算: 以頭頸部為主的全身照射:lgY=1.9060-0.5911 lgX (A.1) 以腹部為主的全身照射:lgY=1.9811-0.4409 1gX (A.2) 式中:Y 實(shí)效劑量與累積劑量之比(用百分?jǐn)?shù)表示); X 照射天數(shù)。 該公式系根據(jù)16例腫瘤病人在60Co放療過程中，受到以頭頸部或腹部為主的分次不均勻的事故照射后出現(xiàn)的實(shí)際生物效應(yīng)(臨床和血象變化)與累積劑量的關(guān)系總結(jié)出來的。盡管它有其特定的條件和作用的局限性，但畢竟是人的材料，故可作為在相似照射條件下估算實(shí)效劑量的輔助手段。其適用條件是: 線外照射 每次照射的全身平均劑量為0.6-2.6Gy;間隔時(shí)間為24h;不均勻度為25-100倍。A.6 急性放射病早期使用抗輻射藥物，能減輕放射損傷，簡化綜合治療措施，提高治療效果。因此在中度以上急性放射病，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地盡早使用。A.7 在綜合治療過程中，可根據(jù)急性放射病的臨床特點(diǎn)，和治療原則以及病人的具體情況